陳春花 陳美玲 張娟 陳敏 王冬梅

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和人們健康理念的增強(qiáng)，越來越多的人選擇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或體檢中心做常規(guī)身體檢查〔1〕。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，結(jié)直腸癌已成為全球第三高發(fā)的腫瘤，死亡率居第四位〔2-3〕。我國(guó)指南建議50以上的人群需常規(guī)接受結(jié)腸鏡檢查，而對(duì)于伴有便血或有一級(jí)家族腫瘤遺傳史的人群，結(jié)腸鏡的體檢年齡甚至提前到40歲〔4-5〕。目前，由于我國(guó)體檢人群基數(shù)龐大、大型三甲醫(yī)院醫(yī)療就診過于集中等原因，在結(jié)腸鏡檢查前，很多人需花去較長(zhǎng)時(shí)間等待。而等待過程過長(zhǎng)勢(shì)必影響人群的身心健康，出現(xiàn)心慌、頭暈甚至心情煩躁等問題。也有研究報(bào)道，腸道糞水隨著等待時(shí)間延長(zhǎng)而增多，甚至出現(xiàn)部分人群的腸道清潔程度達(dá)到3/4級(jí)〔6-7〕。本文擬探討在結(jié)腸鏡檢查過程中，等待時(shí)間對(duì)結(jié)腸鏡檢查人群的身心及檢查結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2019年1～10月在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡體檢的人群臨床資料，并予以記錄。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～70歲，②接受結(jié)腸鏡檢查的人群，③所有人均在前天20∶00至當(dāng)天 2∶00 期間完成腸道清潔工作，④于當(dāng)天早上8∶00前在內(nèi)鏡登記臺(tái)登記按順序取號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有消化道手術(shù)史；②體重指數(shù)(BMI)<18 kg/m2或者>25 kg/m2；③體質(zhì)差、不能正常行走或正常進(jìn)食；④合并嚴(yán)重心臟、肺等器質(zhì)性病變；⑤合并免疫抑制性疾??；⑥合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎；⑦合并心理精神疾病者、中途退出者?？傆?jì)納入研究對(duì)象500例，其中男265例，女235例。以當(dāng)天早上8∶00登記開始計(jì)算，以進(jìn)入檢查室為時(shí)間終點(diǎn)，設(shè)定為結(jié)腸鏡檢查的等待時(shí)間，分為≤1 h、1～2 h以及2～4 h三組。三組人群的平均年齡分別為(60.50±9.64)歲、(59.33±10.12)歲和(58.74±11.12)歲。所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 方法

在等待時(shí)間過程中，收集以下幾項(xiàng)資料：饑餓感發(fā)生與否、低血糖癥狀發(fā)生與否、登記臺(tái)催促次數(shù)和人群等待過程中的心情煩躁程度。饑餓感發(fā)生與否主要以問卷調(diào)查形式收集。低血糖的癥狀評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)精神不集中、躁動(dòng)、易怒甚至昏迷等，主要由實(shí)驗(yàn)監(jiān)督員現(xiàn)場(chǎng)搜集。登記臺(tái)催促次數(shù)主要由實(shí)驗(yàn)監(jiān)督員記錄。心情煩躁程度0～10分，其中0分代表不煩躁、并安心等待，10分代表非常煩躁、并有結(jié)束本次結(jié)腸鏡檢查的想法。實(shí)驗(yàn)監(jiān)督員讓受試者自行評(píng)分。腸道清潔程度由操作醫(yī)生根據(jù)腸道清潔度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定〔8〕。標(biāo)準(zhǔn)如下：1級(jí)：完全清潔，無糞水；2級(jí)：少量糞水，一般不影響操作檢查；3級(jí)：大量糞水，需反復(fù)抽吸才可完成操作檢查；4級(jí)：大量糞水、糞塊，無法操作檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組體檢人群的基本資料比較

三組不同人群的性別、年齡和合并糖尿病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?！? h組、1～2 h組以及2～4 h組間比較，性別、年齡和合并糖尿病與否差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明入組數(shù)據(jù)具有較好的可比性。見表1。

表1 三組基線資料的比較

2.2 三組體檢人群的臨床參數(shù)比較

研究發(fā)現(xiàn)，≤1 h組、1～2 h組以及2～4 h組分別有4.35%(5/115)、20.83%(25/120)和52.83%(140/265)人群主訴出現(xiàn)饑餓感，其中2～4 h組人群饑餓感的發(fā)生率分別是≤1 h組和1～2 h組的12倍和2.5倍。2～4 h組人群低血糖的發(fā)生率最高，為18.87%(50/265)，分別是≤1 h組(0.87%)和1～2 h組(6.67%)的21.7倍和2.9倍。等待時(shí)間越長(zhǎng)，體檢人群登記臺(tái)催促次數(shù)明顯越多(P<0.01)，表現(xiàn)出更嚴(yán)重的心情煩躁(P<0.01)。但≤1 h組和1～2 h組中醫(yī)生對(duì)腸道檢查結(jié)果滿意度(1/2級(jí)腸道清潔度)相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(82.6% vs 79.2%，P>0.05)，而2～4 h組人群表現(xiàn)出更多的3/4級(jí)腸道清潔度，檢查滿意度較差(69.8%)，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。見表2。

表2 三組變量資料的比較(n)

2.3 影響腸道清潔程度的因素分析

年齡和等待時(shí)間是影響腸道清潔程度的因素(年齡，P=0.023；等待時(shí)間，P=0.012)。Cox多因素分析結(jié)果提示，等待時(shí)間是腸道清潔程度的獨(dú)立影響因素(HR：0.86；95%CI：0.76～0.91，P=0.021)。見表3。

表3 腸道清潔程度的單因素和多因素分析

3 討論

結(jié)直腸癌是我國(guó)僅次于肺癌、胃癌的第三大高發(fā)癌癥，據(jù)2018年《中國(guó)結(jié)直腸腫瘤早診篩查策略專家共識(shí)》數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)結(jié)直腸癌病例約42.92萬人，死亡病例約28.14萬人，防控形勢(shì)嚴(yán)峻〔9〕。但結(jié)直腸“正常組織-腺瘤-癌”的變化過程一般需要5～10年時(shí)間，結(jié)直腸良性腫瘤是可以通過篩查做到早期發(fā)現(xiàn)并早期治療的〔10-12〕。近年來，暴飲暴食、不規(guī)律作息及精神壓力過大是造成結(jié)直腸癌發(fā)病率逐漸增高的主要原因〔13-14〕。50歲以下人群以腸道病變息肉或腺瘤多見，早期腸道檢測(cè)獲益明顯〔15〕。50歲以上人群以癌前病變、結(jié)直腸癌更為常見，中國(guó)CSCO指南建議此類人群應(yīng)定期做結(jié)直腸鏡篩查〔9〕。體檢人群在結(jié)腸鏡檢查前需要行腸道清潔工作，還要面臨漫長(zhǎng)的檢查等待過程，這不可避免地對(duì)體檢人群造成身體或心理的影響，并影響最終的腸道觀察。目前，尚無此類研究來關(guān)注結(jié)腸鏡檢查時(shí)間結(jié)腸鏡體檢人群的身心和腸道清潔度的影響。

本內(nèi)鏡體檢中心一般安排上午行結(jié)腸鏡檢查，本研究以登記時(shí)間至進(jìn)入檢查室時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)隨著等待時(shí)間越長(zhǎng)，受檢者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的心情煩躁。已有文獻(xiàn)報(bào)道，個(gè)體長(zhǎng)期饑餓會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀〔16〕?？紤]到年齡等變量的影響，調(diào)整了年齡、性別和合并糖尿病參數(shù)的影響，大大降低了統(tǒng)計(jì)偏倚的發(fā)生。在現(xiàn)實(shí)情況中，很多人群因?yàn)榕逻M(jìn)食會(huì)引起腸道不清潔，或由于醫(yī)生護(hù)士告知不詳細(xì)，盡管等到出現(xiàn)饑餓、心慌的表現(xiàn)，依然久等而不敢進(jìn)食。從數(shù)據(jù)分析，結(jié)果統(tǒng)計(jì)趨勢(shì)也和實(shí)際情況較為一致。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來看，進(jìn)食糖水和少渣巧克力并不影響腸鏡的檢查，還能補(bǔ)充受檢人群的能量，避免不良事件的發(fā)生。

另一個(gè)不容忽視的事實(shí)是等待時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)影響腸道的清潔程度。多因素分析結(jié)果也提示，等待時(shí)間是腸道清潔程度的獨(dú)立影響因素。這與國(guó)家人口基數(shù)大以及三甲醫(yī)院就診過于集中有很大的關(guān)系，有限的醫(yī)療資源不能高效地完成高負(fù)荷的腸鏡體檢任務(wù)〔17〕。這可能需要一方面醫(yī)院增加檢查診室，另一方面控制檢查人群的數(shù)量，盡量減少長(zhǎng)時(shí)間等待的人群，尤其是3～4 h的。此外，選擇合適的清腸時(shí)間或許也不失為一個(gè)好的方案，例如選擇凌晨3∶00～5∶00服藥清腸，但注意避免低血糖癥狀的發(fā)生。

本研究也有存在一些限制和不足之處，例如對(duì)于清腸后至登記時(shí)這段時(shí)間并未考慮納入研究，這可能對(duì)腸道清潔程度產(chǎn)生一定的影響。此外，對(duì)于瀉藥的種類、服水的容積以及頓服還是一次性服用沒有詳細(xì)分析，已有文獻(xiàn)報(bào)道這會(huì)影響腸道清潔的程度〔18〕。最后，對(duì)于低血糖癥狀的判斷無確切的臨床血檢指標(biāo)，而對(duì)體檢人群的煩躁程度評(píng)價(jià)也偏主觀，尚缺乏確切的量表評(píng)分，這些都可能產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)偏倚。

盡管如此，本研究首次闡述等待時(shí)間對(duì)結(jié)腸鏡體檢人群的身心和腸道清潔度的影響。在行結(jié)腸鏡檢查的過程中，受檢者等待時(shí)間越長(zhǎng)，越容易出現(xiàn)饑餓感和低血糖癥狀，建議可適量補(bǔ)充糖水或無渣巧克力。前臺(tái)工作人員可適當(dāng)安撫受檢者的情緒，提供一些書籍或影視幫助受檢者渡過過長(zhǎng)的等待時(shí)間，這有助于提高診療服務(wù)和檢查質(zhì)量，促進(jìn)更和諧的醫(yī)患關(guān)系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突