楊麗萍 林志瓊 熊紅艷 曹慧娟 程森

中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科，廈門 361003

小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)逐年增多〔1〕。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(Transversus Abdominis Plane Block，TAPB)是一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，其在患者腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層內(nèi)注射局麻藥，使腹壁前側(cè)的痛覺纖維傳導(dǎo)被有效阻斷，抑制患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛情況〔2〕。隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，其被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)中，在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用最多〔3〕?？焖倏祻?fù)外科是指在手術(shù)前、中、后通過采取一系列有效措施達(dá)到降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，起到減輕患者痛苦、促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)的作用〔4〕。目前，多項(xiàng)研究表明，快速康復(fù)外科護(hù)理在腹部手術(shù)中均能取得顯著效果，但臨床上關(guān)于快速康復(fù)外科護(hù)理用于小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)TAPB麻醉管理的應(yīng)用效果卻鮮有報(bào)道。本文擬探討快速康復(fù)外科護(hù)理在TAPB小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)麻醉管理中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月至2022年7月在中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院行腹腔鏡疝氣手術(shù)的患兒85例作為研究對(duì)象，按入院時(shí)間分為對(duì)照組(2021年8月至2022年1月)42例，觀察組(2022年2月至2022年7月)43例。對(duì)照組男20例，女22例；平均年齡(2.33±0.41)歲；斜疝比例：?jiǎn)蝹?cè)28例，雙側(cè)14例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)13例。觀察組男26例，女17例；平均年齡(2.16±0.54)歲；斜疝比例：?jiǎn)蝹?cè)31例，雙側(cè)12例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)13例。兩組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腹股溝斜疝，具有手術(shù)指征；②年齡1～3歲；③體質(zhì)量8～20 kg；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤術(shù)前心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查均無異常；⑥患者家屬已知曉本研究并同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性疾病者；②伴有精神障礙者；③合并重大器官功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(倫理審查號(hào)101842)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組予以常規(guī)麻醉管理。術(shù)前告知患兒家長(zhǎng)手術(shù)流程、可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患兒術(shù)前6 h禁食，術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒生命體征，為患兒實(shí)施常規(guī)誘導(dǎo)麻醉，同時(shí)給予靜脈補(bǔ)液。根據(jù)患兒術(shù)后疼痛情況給予鎮(zhèn)痛支持。

1.2.2觀察組 觀察組予以快速康復(fù)外科護(hù)理。(1)術(shù)前：①對(duì)患兒進(jìn)行全面評(píng)估及心理輔導(dǎo)，安撫其情緒配合術(shù)前準(zhǔn)備；②術(shù)前禁食固體食物6 h，母乳4 h，禁飲2 h，與家長(zhǎng)充分溝通，告知其手術(shù)流程、可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)中：①進(jìn)行常規(guī)SpO2、MAP等生命體征監(jiān)測(cè)；②做不影響手術(shù)視野的小切口，腹腔鏡氣腹壓力保持在7～9 mmHg；③采取可吸收線對(duì)切口進(jìn)行縫合；④提供保溫措施，手術(shù)室溫度保持在22 ～26 ℃，注意患兒保溫，使用加熱床墊。(3)術(shù)后：①提倡患兒進(jìn)行早期下床活動(dòng)，避免哭鬧或劇烈運(yùn)動(dòng)，麻醉蘇醒后可采取屈膝仰臥位，減緩腹部切口張力，減少其切口疼痛感。②指導(dǎo)患兒早期進(jìn)食，在家長(zhǎng)看護(hù)下給予患兒棒棒糖，不僅能減輕患兒的饑餓感，還能安撫其情緒避免哭鬧。在患兒排氣后予以進(jìn)食奶粉，少量多餐，待患兒胃腸道功能恢復(fù)后逐漸食用半流質(zhì)食物至普食。③減少圍術(shù)期液體灌注量，對(duì)術(shù)中、術(shù)后液體輸注量進(jìn)行控制，并使用恒溫調(diào)節(jié)器對(duì)液體溫度進(jìn)行調(diào)控，提高患兒舒適度。術(shù)后72 h停止靜脈輸液補(bǔ)充。④在患兒輕微疼痛時(shí)分散其注意力，必要時(shí)予以非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①生命體征指標(biāo)。對(duì)比兩組患兒放置喉罩前(T0)、氣腹后5 min(T1)、除去喉罩5 min(T2)監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)〕。②應(yīng)激指標(biāo)。比較兩組患兒術(shù)前、術(shù)后2 d應(yīng)激指標(biāo)〔白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-10〕，分別采集患兒靜脈空腹血3 ml，于肝素抗凝管內(nèi)搖勻后靜置30 min，離心10 min(2 500 r/min)，將分離的血漿置于EP管，在-80 ℃條件下儲(chǔ)存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)IL-6、IL-10進(jìn)行檢測(cè)(晶美生物工程公司北京分公司)。③手術(shù)指標(biāo)。記錄并比較兩組患兒術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、出院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)情況(進(jìn)食、排氣)。④ FLACC評(píng)分。采用FLACC疼痛行為量表評(píng)估患兒術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h疼痛情況。該量表每項(xiàng)0～2分，分值0～10分，分值越高提示患兒疼痛程度越重〔5〕。⑤并發(fā)癥。 記錄兩組患兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸痙攣、惡心、嘔吐、脹氣等。

1.4 質(zhì)量控制

本研究設(shè)置質(zhì)量控制小組，研究數(shù)據(jù)由兩名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的麻醉科護(hù)士進(jìn)行收集和整理，并由一名麻醉科主管護(hù)師將指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整。研究數(shù)據(jù)由2名專業(yè)技術(shù)人員錄入，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較

術(shù)前兩組SpO2、MAP、HR及PetCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組T0和T1時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，T2時(shí)間點(diǎn)SpO2、MAP、HR明顯降低，PetCO2水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組IL-6、IL-10水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后2 d，兩組IL-6、IL-10水平均降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后活動(dòng)、術(shù)后蘇醒、出院及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.4 兩組FLACC評(píng)分比較

兩組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h FLACC評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組FLACC評(píng)分比較分)

2.5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快、無瘢痕等特點(diǎn)，能同時(shí)治療隱性疝或雙側(cè)斜疝，從而降低疝復(fù)發(fā)率及腹腔粘連，在臨床得到廣泛應(yīng)用〔6〕。目前，臨床上普遍采用氣管插管全麻，但全麻用藥劑量大，患兒蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，插管可能引起喉頭水腫，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期的麻醉護(hù)理對(duì)患兒手術(shù)效果而言至關(guān)重要。

近年來的研究顯示，將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于小兒腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，可有效改善患兒圍術(shù)期生理指標(biāo)，改善患兒應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率〔8〕。本研究的結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、出院時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，且對(duì)患兒呼吸和血流動(dòng)力學(xué)有積極影響，說明快速康復(fù)外科理念用于小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)麻醉管理是安全、有效、可行的?？赡苁浅Ｒ?guī)麻醉管理術(shù)前禁食水時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后蘇醒時(shí)患兒常因饑餓或口渴出現(xiàn)哭鬧，哭鬧易造成腹壓增加進(jìn)而增加術(shù)后腹股溝疝的復(fù)發(fā)率，給患兒家屬帶來焦慮等不良情緒。而本研究在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均遵循快速康復(fù)外科的護(hù)理理念，術(shù)前階段從生理、心理等層面對(duì)患兒進(jìn)行健康教育，對(duì)禁食水時(shí)間進(jìn)行縮短，術(shù)前禁食固體食物6 h、母乳4 h、禁飲2 h，患兒術(shù)后無明顯哭鬧行為。術(shù)中予以保暖，控制液體輸注量，盡量避免患兒在手術(shù)中過程中受涼。術(shù)后在家長(zhǎng)看護(hù)下給予患兒棒棒糖，該假飼行為有助于其胃腸道恢復(fù)且降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，從而加快患兒胃腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患兒機(jī)體生理、免疫系統(tǒng)的改變，早期炎癥反應(yīng)程度受手術(shù)創(chuàng)傷的大小的影響〔9〕。急性反應(yīng)介質(zhì)是研究機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)時(shí)經(jīng)常觀察的指標(biāo)，此類物質(zhì)的變化與機(jī)體的反應(yīng)關(guān)系最為密切，提示體內(nèi)一系列激素、免疫、代謝變化。IL-6通過興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，加快腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，是反映手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度的主要指標(biāo)。而IL-10是具備多種生物活性的抑制性細(xì)胞因子，其水平可直接反映手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d，兩組IL-6、IL-10水平均降低，且觀察組更低，同時(shí)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)快速康復(fù)外科護(hù)理可降低患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度并降低并發(fā)癥發(fā)生率，有助于其術(shù)后恢復(fù)，與陳均等〔10〕的研究一致。

綜上所述，在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)TAPB麻醉管理中采取快速康復(fù)外科護(hù)理，是一種安全、有效、可行的護(hù)理方法，可有效減輕患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，維持平穩(wěn)的生命體征，有助于其術(shù)后恢復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突