秦娜梅 葉娟 錢紅娟 浦偉青 王莉

上海長征醫(yī)院心血管外科 200003

肺癌屬患病率與死亡率最高的惡性腫瘤之一，誘發(fā)機制包含遺傳、環(huán)境污染、長期吸煙或吸入有害氣體等，患病后腫瘤組織受到刺激、阻塞、壓迫或浸潤影響，易引發(fā)胸痛、胸悶、咳嗽或咳血等臨床表現(xiàn)〔1〕。大部分患者在確診時心理情緒呈動態(tài)波動狀態(tài)，對疾病給自身帶來生活影響存在極為嚴重的不確定感，患者自我概念基本喪失，心理負擔加重〔2〕。肺癌根治術(shù)是治療肺癌的主要方式，可為患者最大程度切除肺部病變組織，改善臨床癥狀，為患者獲取更多的生存時間〔3〕。而手術(shù)應激與創(chuàng)傷產(chǎn)生的術(shù)后疼痛是機體對疾病和手術(shù)造成組織損傷的復雜生理心理反應，可引發(fā)多種不良反應和術(shù)后并發(fā)癥，影響術(shù)后康復體驗與功能恢復，也是導致患者術(shù)后生活質(zhì)量與康復依從性低下的主要原因〔4〕。因此，疼痛護理是術(shù)后患者護理工作的重要組成部分，為患者緩解/消除疼痛，提高疼痛護理質(zhì)量成為醫(yī)護人員首要目標〔5〕。六步標準溝通模式〔6〕是以流程為導向提出的全新溝通方式，該方式將溝通心理學理論與心理護理學相融合，使護患溝通過程更為標準、系統(tǒng)和連貫，有利于護士及時識別、接受與滿足患者需求，實現(xiàn)實時有效溝通、互問互答、相互改變的目標。為此，本研究對肺癌術(shù)后患者實施六步標準溝通流程聯(lián)合疼痛管理模式，效果顯著。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2021年5月期間上海長征醫(yī)院收治的68例肺癌術(shù)后患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)影像學或細胞學檢查符合肺癌診斷標準；②均為首次手術(shù)；③意識清晰且能夠正常交流者；④病情穩(wěn)定且無惡性感染癥狀；⑤自愿參與該研究者；⑥配合治療并簽署知情同意書。排除標準：①伴有其他嚴重感染性疾病或慢性疾病；②精神發(fā)育遲滯、癡呆或腦部質(zhì)性病變者；③合并其他嚴重肺部疾病；④存在肝腎功能不全者；⑤臨床資料不齊者。根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組和干預組各34例。常規(guī)組男20例，女14例；年齡48～76歲，平均(65.58±8.34)歲；文化程度：初中以下10例，高中16例，大專及以上8例；病理類型：腺癌13例，鱗癌8例，小細胞未分化癌13例；Ⅱ期11例，Ⅲ期17例，Ⅳ期6例。干預組男19例，女15例；年齡34～78歲，平均(66.87±7.56)歲；病理類型：腺癌16例，鱗癌7例，小細胞未分化癌11例；Ⅱ期13例，Ⅲ期14例，Ⅳ期7例；文化程度：初中以下12例，高中18例，大專及以上4例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者實施常規(guī)護理，主要包含常規(guī)入院宣教、手術(shù)宣教、圍術(shù)期準備工作、環(huán)境護理、術(shù)后病情護理、常規(guī)疼痛控制、用藥管理、飲食指導、常規(guī)康復訓練、起居指導、復診提醒等。干預組在此基礎上實施六步標準溝通流程聯(lián)合疼痛管理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1成立聯(lián)合護理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗的主治醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員的護理工作，強化組員間配合度。主治醫(yī)生負責病情評估與判斷，六步標準溝通流程與疼痛管理模式方案的制定、護理方案的督導與質(zhì)量控制；護士長負責肺癌術(shù)后患者護理管理并協(xié)助實施干預，督導并改善方案的實施與考核、患者資料的評估與收集；護士負責六步標準溝通流程與疼痛管理模式方案的制定與具體實施。

1.2.2成員規(guī)范化培訓 通過科室內(nèi)學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員專業(yè)知識培訓，加強組內(nèi)成員專業(yè)素養(yǎng)水平與相關服務意識，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋肺癌發(fā)病機制，患者護理重點、疼痛評估方式、手術(shù)類型與特點、六步標準溝通流程的應用、發(fā)展和意義；疼痛管理模式的實施流程與注意事項等，同時包含家長溝通技巧、家屬心理護理、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.3六步標準溝通流程〔7〕采用訪談法、問卷調(diào)查法、組內(nèi)討論法明確肺癌術(shù)后患者心理現(xiàn)狀與需求、生存質(zhì)量影響因素、患者活動能力等內(nèi)容，在“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論的基礎上，通過文獻研究法為本研究提供理論基礎與方法指導。經(jīng)組內(nèi)成員討論、咨詢專家、問卷調(diào)查、翻看病歷、查閱文獻等方式評價六步標準溝通相關文獻資料的科學性及有效性。并對國內(nèi)外六步標準溝通模式與肺癌術(shù)后患者溝通技巧綜合性分析，最后將本次六步標準溝通流程分為(1.禮貌接觸-2.熱情介紹-3.充分溝通-4.詢問關心-5.耐心解答-6.禮貌離開)等六個步驟，共6次，25 min/次。見表1。

表1 六步標準溝通流程

1.2.4授權(quán)理論下的疼痛管理

1.2.4.1疼痛宣教 術(shù)前采用多媒體、一對一交談、健康手冊對患者進行術(shù)后疼痛管理健康宣教，向其介紹術(shù)后疼痛原因、疼痛評估量表的使用、疼痛評估和干預對術(shù)后康復的重要性。通過開放式溝通交談掌握患者及家屬術(shù)后疼痛看法與感受，糾正患者與家屬疼痛管理錯誤認知，根據(jù)實際情況進行針對性疼痛、鎮(zhèn)痛藥物與疼痛措施宣教，強化患者共同參與疼痛護理的信念，同時普及鎮(zhèn)痛藥物的使用方法及藥物的具體說明。

1.2.4.2疼痛評分標準與護理 采用疼痛數(shù)字分級法(NRS)與疼痛視覺模擬評分表(VAS)評估患者術(shù)后疼痛情況，評估內(nèi)容主要包括患者的疼痛經(jīng)歷、心理狀況、家庭與社會支持與性格特征等方面。小組成員根據(jù)患者評估結(jié)果制定多形式疼痛護理，疼痛標準與護理內(nèi)容見表2。

表2 疼痛評分標準與護理

1.3 觀察指標

①疼痛程度：選用NRS〔8〕和VAS〔9〕為患者干預前后的疼痛程度進行評分，NRS量表分數(shù)范圍在0～10分，0分為無痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。VAS量表分數(shù)范圍在0～10分,其中0分為無痛感,0～2分為輕微痛感,3～5分為中度痛感,6～8分為重度痛感,>8分為劇烈痛感，分值越高則表明患者疼痛程度越嚴重。②采用生活能力量表(ADL)〔10〕對兩組患者干預后的生活能力進行評定，該量表共有10個項目，每個條目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為<20分完全殘疾、21～40分重度依賴、41～60分需要幫助、>60分基本自理、90～100分完全自理，滿分為100分，分值越高，則表明患者日常生活能力越好。③采用癌癥患者生存質(zhì)量表(EORTC-QLQ-C30)〔11〕對患者干預后生活質(zhì)量進行評定，該量表共有36個條目，包含生理(7個條目)、功能(7個條目)、社會/家庭(7個條目)、情感(6個條目)、肺癌特異性(9個條目)等5個維度，采用Likert 5級評分法，總分為0～144分，分數(shù)越高，則表明患者生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS、VAS評分比較

干預后，干預組NRS、VAS顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NRS、VAS評分比較(分，

2.2 兩組ADL評分比較

干預后，干預組ADL評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組ADL評分比較(分，

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

干預后，干預組生存質(zhì)量顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組生存質(zhì)量比較(分，

3 討論

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年來隨空氣質(zhì)量降低與工業(yè)污染現(xiàn)象加重，導致發(fā)病率與死亡率逐年遞增，危害人類身心健康〔12〕。外科手術(shù)是肺癌最佳的治療手段，包括肺葉切除術(shù)或全肺切除及淋巴結(jié)清掃等術(shù)式，具有手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛減輕等優(yōu)勢，在臨床取得廣泛運用價值〔13〕。術(shù)后疼痛是指組織產(chǎn)生損傷后所產(chǎn)生的主觀感受與情感體驗，屬于繼體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征后的第五生命體征〔14〕。肺癌術(shù)后患者疼痛主要由手術(shù)切口刺激、肋間神經(jīng)壓迫或損傷、機體創(chuàng)傷以及不良情緒等引起，不僅會擾亂患者內(nèi)分泌與機體代謝功能，影響患者軀體循環(huán)系統(tǒng)在內(nèi)的多個機體系統(tǒng)。且諸多患者在術(shù)后常因劇烈疼痛，對早期功能鍛煉、有效咳嗽、功能活動等產(chǎn)生抗拒，導致術(shù)后離床活動時間相對延長，間接增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險〔15〕。因此，對患者進行良好的疼痛管理，提高患者對疼痛護理的滿意程度，是促使肺癌術(shù)后患者康復與改善生存質(zhì)量的關鍵所在。本研究結(jié)合患者個體性差異特點，為患者實施針對性疼痛管理模式，通過多種宣教方式耐心向患者解釋術(shù)后疼痛的產(chǎn)生原因及應對方式，告知患者疼痛管理知識，重視對患者主訴疼痛、止痛及相關藥物的認知宣教，從客觀角度使患者理解疼痛的概念，增強其心理適應能力，減少患者期望與實際的差距。此外加強患者疼痛評估，密切觀察患者術(shù)后疼痛動態(tài)變化，明確患者疼痛程度與護理需求，制定針對性全面準確的疼痛控制計劃，為患者提供多方面科學鎮(zhèn)痛措施，以積極的態(tài)度處理和緩解患者疼痛問題，最大程度為患者減輕疼痛，促進其功能康復進程。

相對于慢性疾病而言，癌癥對患者生命產(chǎn)生的威脅更大，肺癌患者作為健康領域的弱勢群體之一，患者在治療中生理及心理均將面對不同挑戰(zhàn)。相關研究發(fā)現(xiàn)〔16〕，癌癥患者生存質(zhì)量普遍低于常人，且與心理健康、自我感覺負擔、自我管理能力、疾病認知等方面呈明顯正相關，進而更易產(chǎn)生不良健康行為意愿，影響整體效果和預后。六步標準溝通模式〔17〕旨在將臨床護理服務中不同時刻的溝通模式和內(nèi)容予以流程化，要求醫(yī)護人員將溝通理論簡化，并融入自身人文關懷，為患者提供溫暖、規(guī)范、清晰、標準的護理服務，改善護患關系，提高護理效果。劉華艷〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，六步標準溝通模式能有效增強肺癌患者疾病應對能力，提升其治療依從性并改善其預后情況。本研究六步標準溝通模式的實施是一種帶有治療性目標的人際交往過程，以患者心理需求為中心，提升其心理正性因素和恢復術(shù)后綜合能力為目標，通過交流、溝通建立良好護患關系，明確患者健康問題，動態(tài)地觀察和處理患者心理問題，評估患者疾病認知水平，以利于制定的護理內(nèi)容以及對肺癌術(shù)后患者的護理宣教與指導更加具有針對性，使護理措施操作性及接受度更強。隨護患關系的進展溝通與護理內(nèi)容也逐漸深入，通過為患者提供不同知識面的健康教育，提高患者自我康復意識和信念，加上詢問關心和耐心解答，增強患者心理調(diào)節(jié)能力和身體康復信心，間接促進患者心理健康、軀體角色功能及精力水平的提升。指導患者進行肺功能康復與生活能力與運動訓練，促進機體器官功能的恢復，還可進一步增強肺功能保護能力，促進生活能力、生理功能、社會功能、情感與認知功能的共同提升，此結(jié)論與廖萌露等〔19〕研究相符。干預后，結(jié)果顯示：干預組NRS、VAS顯著低于常規(guī)組，干預組ADL評分顯著高于常規(guī)組，干預組的生存質(zhì)量顯著優(yōu)于常規(guī)組。此結(jié)果表明，該護理可有效緩解患者的心理癥狀，增強患者日常生活能力，幫助患者降低疼痛程度，促進患者生存質(zhì)量的提高。

綜上所述，六步標準溝通模式與疼痛管理模式可使護理溝通過程更具邏輯性與系統(tǒng)性，通過循序漸進的溝通為患者提供有效幫助，提高肺癌術(shù)后患者健康知識的掌握率和康復依從性，幫助患者排除并解決多種健康隱患和問題，有利于培養(yǎng)良好健康狀況與能力的個體，提高患者整體生存質(zhì)量，具有較強的可行性與有效性，值得臨床結(jié)合實際來應用、完善和改進。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突