李洪英 劉敏 劉洪英

1山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院保健心內(nèi)科 250014；2山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究室 250014

心血管疾病是一種高發(fā)于老年人群的疾病，主要包括心臟病、高血壓、高脂血癥等，是由多種原因引起的，其中以動(dòng)脈硬化為主要誘因，發(fā)病率逐年增高且該病已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織成為人類健康重要威脅因素〔1〕。臨床研究表明，心血管疾病已經(jīng)成為人類致殘和致死的主要原因，對(duì)人類的生命和健康造成了嚴(yán)重的威脅〔2〕。大部分的心血管疾病是終生的，需要長(zhǎng)期服用藥物，同時(shí)還要積極地配合治療。但由于老年人的生活習(xí)慣和對(duì)心血管疾病的認(rèn)知程度較低，對(duì)其治療的依從性較低，缺乏對(duì)危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)等問(wèn)題，會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生很大的影響。傳統(tǒng)健康教育雖然能提高療效，但其對(duì)生活質(zhì)量的改善作用并不顯著，因此，需要根據(jù)患者的具體情況，采用一種全新的、系統(tǒng)化的、全面的護(hù)理方式〔3〕。路徑式全程溝通式訓(xùn)練基于溝通式訓(xùn)練對(duì)患者進(jìn)行全程式的深度交流，旨在提高患者的明白用藥的重要性，改善自我管理能力與用藥依從性〔4〕。本文擬探討路徑式全程溝通式訓(xùn)練對(duì)老年心血管疾病患者治療依從性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2020年4月至2022年4月山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院血管內(nèi)科收治心血管疾病患者112例為研究對(duì)象，依據(jù)Kendall原則，以n=〔2×(Z1-α/2+Z1-β)2×σ2〕/δ2公式中，n代表每組樣本含量，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差，δ表示兩樣本差，查表總分得σ2=0.654，δ2=0.214?？紤]10%失訪率，σ=3.78，總樣本量取值為112例，以隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷依據(jù)符合《中國(guó)心血管疾病指南及共識(shí)》〔5〕；②年齡≥60周歲；③高脂血癥或心臟病等患者；④接受隨訪，隨訪時(shí)間≥14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病者；②合并心率過(guò)速或室顫者；③肝腎功能不全或器質(zhì)性功能障礙者；④合并認(rèn)知功能障礙者；⑤心功能>Ⅲ級(jí)者。剔除資料不全或缺失者。受訪對(duì)象的年齡、性別及病程等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象的基本資料比較

1.2 研究方法

成立路徑式全程溝通式訓(xùn)練小組：主治醫(yī)師1人、護(hù)士長(zhǎng)1人、護(hù)士6人、康復(fù)治療師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織多種健康教育模式，由主治醫(yī)師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制訂治療計(jì)劃，護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練方案和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并在護(hù)理人員中落實(shí)多樣化的健康教育模式，在住院次日4 w，以“提高路徑式全程溝通式訓(xùn)練”為主題定期召開(kāi)專題討論會(huì)，每次40～60 min，1次/d，4次/w，護(hù)理干預(yù)最后1 w經(jīng)組間培訓(xùn)考核>60分后方可上崗。

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組予以常規(guī)溝通訓(xùn)練。術(shù)前：解釋病因鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題，提高手術(shù)治療和藥物的配合。術(shù)后：針對(duì)患者的學(xué)習(xí)狀況，采用合適的教學(xué)方式，除了面對(duì)面、簡(jiǎn)單的語(yǔ)言講解，輔以書面、錄像、講會(huì)等輔助性的教學(xué)。實(shí)施健康教育后，應(yīng)對(duì)患者的認(rèn)知進(jìn)行評(píng)估，獲得患者真實(shí)的學(xué)習(xí)反饋，積極解答患者的問(wèn)題，才能更好地發(fā)揮學(xué)生的健康教育作用。出院后，與家屬進(jìn)行全面交流，說(shuō)明良好的健康習(xí)慣在患者和家屬中的作用，使其了解和重視健康習(xí)慣。過(guò)程飲食管理，注重低鹽、低脂肪、多攝入膳食纖維和維生素、適量的蛋白質(zhì)，不要吃太多的東西，不要做劇烈的運(yùn)動(dòng)，要有規(guī)律地生活，要有良好的個(gè)人健康習(xí)慣。患者知道干預(yù)手術(shù)圍術(shù)期情緒調(diào)控的重要作用，定期進(jìn)行心理輔導(dǎo)，了解患者的內(nèi)心想法、對(duì)護(hù)理方案的看法和建議。若患者因醫(yī)護(hù)人員、治療方案、護(hù)理方案等而產(chǎn)生，家屬若有不滿，則要詳細(xì)了解其原因，以便做出相應(yīng)的改進(jìn)和調(diào)整。在飲食上，建議患者以清淡、有規(guī)律的膳食為主，不要吃偏食，要多吃些維生素和微量元素，具體的飲食要看患者的具體情況。在治療上，要耐心地告訴患者藥物的藥理作用和效果，增強(qiáng)患者對(duì)藥物的關(guān)注，使患者更好地配合治療，術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行跟蹤，并提供有針對(duì)性的指導(dǎo)和意見(jiàn)。

1.2.2干預(yù)組 干預(yù)組予以路徑式全程溝通式訓(xùn)練。見(jiàn)表2。

表2 路徑式全程溝通式訓(xùn)表

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1自我護(hù)理能力 于住院次日、出院14 d后使用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)是國(guó)外研究人員開(kāi)發(fā)的一種量表，由即自我概念(8項(xiàng)條目)、自護(hù)責(zé)任感(6項(xiàng)條目)、自我護(hù)理技能(12項(xiàng)條目)、健康知識(shí)水平(17項(xiàng)條目)，Likert 5級(jí)評(píng)分(1～5分)，共174分，評(píng)分高說(shuō)明護(hù)理干預(yù)期間自我管理能力強(qiáng)，Cronbach α系數(shù)為0.757。

1.3.2生活質(zhì)量 于住院次日、出院14 d后使用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(General Quality of Life inventory，GQOLI)由李凌江、楊德森于1998年完成編制，該量表共計(jì)74個(gè)條目，包括認(rèn)知功能、心理功能、軀體功能、社會(huì)功能4個(gè)維度。得分越高表明患者的生活質(zhì)量越高Cronbach α系數(shù)為0.769。

1.3.3依從性 于住院次日、出院14 d后使用中文版 Morisky用藥依從性量表(The 8-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)共8個(gè)內(nèi)容，Likert 5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值為0～8分，分值越高說(shuō)明其服藥依從性越高，Cronbach α系數(shù)為0.764。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組自我護(hù)理能力比較

住院次日，兩組ESCA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院14 d后，兩組ESCA評(píng)分高于住院次日，干預(yù)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組住院次日、出院14 d后老年心血管疾病患者ESCA評(píng)分變化比較分)

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

住院次日，兩組GQOLI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院14 d后，GQOLI評(píng)分高于住院次日，干預(yù)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組老年心血管疾病患者住院次日、出院14 d后GQOLI評(píng)分比較分)

2.3 兩組用藥依從性比較

住院次日，兩組MMAS-8評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院14 d后，兩組MMAS-8評(píng)分高于住院次日，干預(yù)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組年心血管疾病患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 路徑式全程溝通式訓(xùn)練對(duì)老年心血管疾病患者自我管理能力有所提升

隨著人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，心血管病發(fā)病率高、治療難度大、病程長(zhǎng)、致殘率高、病死率高，對(duì)患者的生命和安全構(gòu)成了極大的威脅〔6〕。老年人的生活習(xí)慣、免疫力低下、負(fù)面情緒造成自我管理能力低下等是導(dǎo)致此病的主要原因〔7〕。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組ESCA評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明路徑式全程溝通式訓(xùn)練可提升老年心血管疾病患者自我管理能力，與符岸秋等〔8〕結(jié)果具有一致性。路徑式全程溝通相較于家屬參與的問(wèn)題導(dǎo)向式健康教育而言，兩者監(jiān)督主體有所不同，在住院階段由護(hù)士負(fù)責(zé)督導(dǎo)在護(hù)理內(nèi)容執(zhí)行上更為精準(zhǔn)、專業(yè)，但在延續(xù)性護(hù)理上監(jiān)督有所不足，同時(shí)彌補(bǔ)了問(wèn)題導(dǎo)向式護(hù)理流程性不足，健康教育差等問(wèn)題。

3.2 路徑式全程溝通式訓(xùn)練可改善老年心血管疾病患者生活質(zhì)量

老年人身體衰弱，隨著心血管病情的加重，其日常生活能力、飲食能力受到影響，不利于其生活質(zhì)量〔9-10〕。傳統(tǒng)常規(guī)健康教育雖然可以一定程度上督導(dǎo)患者進(jìn)行一定的康復(fù)訓(xùn)練，但由于老年人普遍認(rèn)知能力及自我管理能力較弱，難以堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練〔11〕。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組GQOLI評(píng)分高于對(duì)照組，可見(jiàn)路徑式全程溝通式訓(xùn)練可改善老年心血管疾病患者生活質(zhì)量，與李冬梅等〔12〕報(bào)道品管圈活動(dòng)對(duì)心血管疾病生活質(zhì)量的影響具有一致性。而本次研究則繼承了品管圈活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)小組協(xié)作的方式規(guī)劃路徑式健康教育，在其基礎(chǔ)上加強(qiáng)了自我護(hù)理能力，患者自我照護(hù)能力強(qiáng)，減輕了醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)。

3.3 路徑式全程溝通式訓(xùn)練可提高老年心血管疾病患者用藥依從性

據(jù)有關(guān)資料顯示，老年人心血管疾病是由身體機(jī)能退化、血管壁彈性降低、血管健康狀況降低等原因引起，同時(shí)由于老年人心血管疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理知識(shí)較少，對(duì)其治療的依從性較低〔13-14〕。但傳統(tǒng)的健康教育只能在短期內(nèi)有效，長(zhǎng)期療效不理想，同時(shí)患者依從性較差〔15-16〕。結(jié)果顯示，路徑式全程溝通式訓(xùn)練通過(guò)醫(yī)務(wù)工作者在指導(dǎo)患者進(jìn)行疾病知識(shí)、治療、用藥指導(dǎo)等方面的工作，預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，以增強(qiáng)患者的治療依從和自我護(hù)理，以改善療效。與李萍通過(guò)多元化健康教育模式對(duì)老年心血管疾病的治療依從性改善具有一致性〔17〕。而本次研究通過(guò)專業(yè)量表對(duì)用藥依從性進(jìn)行預(yù)測(cè)，在延續(xù)性護(hù)理中引入部分多元化健康教育，對(duì)心血管疾病更具有效果〔18〕。

綜上所述，路徑式全程溝通式訓(xùn)練對(duì)老年心血管疾病患者的用藥依從性有較好的提升效果，有助于自我管理能力的提高，提高生活質(zhì)量。但本研究樣本受限于樣本量大小、人群地區(qū)分布等因素需大樣本或多中心對(duì)照研究證實(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)可行性，期望在日后的研究中通過(guò)回顧性案例加以深入分析。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突