宗莉莉 黃愛華

滕州市中心人民醫(yī)院手術(shù)室 277599

胃癌目前是全球第五大常見的惡性腫瘤〔1〕，手術(shù)是治療該病的常規(guī)方式之一，但術(shù)后胃癌患者自我管理能力與其生活質(zhì)量具有密切關(guān)系〔2〕。主觀幸福感是個體對自身目前生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，能夠反映個體在最近一段時間的總體生活滿意度以及心理狀況〔3〕，自我管理水平較高的患者能夠減輕疾病所帶來的負(fù)面影響，提高整體幸福感〔4〕。有研究表明，主觀幸福感能夠提高胃癌患者的生活質(zhì)量〔5〕。自我隱瞞是指個體將自身負(fù)性情緒或個人行為信息隱瞞于他人的一種心理傾向〔6〕。林良章等〔7〕指出自我隱瞞與負(fù)性情感呈正相關(guān)。王淑燕等〔8〕研究顯示自我表露對主觀幸福感有預(yù)測作用。本研究以該院2018年6月至2021年5月收治的胃癌患者作為受訪對象，通過結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證其術(shù)后自我隱瞞、自我表露、主觀幸福感與自我管理之間的關(guān)系，從而為胃癌患者術(shù)后更好地進(jìn)行自我管理提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取滕州市中心人民醫(yī)院手術(shù)室于2018年6月至2021年5月收治的行手術(shù)治療胃癌患者285例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌確診符合2010年4月29日國家衛(wèi)生健康委員會正式發(fā)布《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS316-2010)〔9〕；②年齡≥18歲，病情穩(wěn)定，意識清楚，首次接受腫瘤切除術(shù)治療；③有良好的理解能力和聽力，愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、伴有心、肝、腎等重要臟器疾病者。由于本研究需調(diào)查基本情況和量表維度共計(jì)21項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)中介效應(yīng)驗(yàn)證確定樣本量為調(diào)查指標(biāo)數(shù)10～15倍，確定樣本量為315。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1基本情況問卷 本研究小組通過查閱資料自行設(shè)計(jì)基本情況問卷，項(xiàng)目包括患者性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、家庭人均收入、TNM分期、是否放療、是否化療。

1.2.2自我隱瞞量表(SCS) SCS由Larson、Chastain〔9〕編制，由王才康〔10〕翻譯和信度檢驗(yàn)，量表Cronbach α系數(shù)為0.802，包括10個條目，每個條目選擇Likert 5級計(jì)分，1～5分依次代表“很少”到“總是”，總分10～50分，得分越高，自我隱瞞程度越高。

1.2.3痛苦表露指數(shù)量表(DDI) 中文版DDI由李新民〔11〕修訂，用于評估個體自我表露水平，量表Cronbach α系數(shù)為0.965，包括12個條目，每個條目選擇Likert 5級計(jì)分，1～5分依次代表“無”到“很高”，總分12～75分，得分越高，自我表露水平越高。

1.2.4紐芬蘭大學(xué)幸福感量表(MUNSH) MUNSH由Kozma、Stones〔12〕編制用于反映個體生活滿意度指數(shù)和情感平衡狀態(tài)，包括正性情感(PA)、負(fù)性情感(NA)、正性體驗(yàn)(PE)和負(fù)性體驗(yàn)(NE)4個維度，量表內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.725，內(nèi)容效度為0.905，其中PA和NA均為5個條目，PE和NE均為7個條目，共24個條目，每個條目“是”為2分，“不知道”為1分，“否”為0分，幸福感總分=PA得分-NA得分+ PE得分-NE得分+常數(shù)，常數(shù)為24，總分得分范圍為0～48分，總分得分越高，主觀幸福感越高。

1.2.5癌癥患者自我管理測評量表(CP-SMAS) CP-SMAS由程玲靈、孫玉倩〔13〕基于Bandura社會認(rèn)知理論和癌癥患者心理及生理特征編制，用于評估癌癥患者自我管理能力，包括日常生活管理(11個條目)、癥狀管理(7個條目)、心理管理(9個條目)、與醫(yī)護(hù)人員溝通(4個條目)、信息管理(3個條目)、自我效能感(10個條目)6個維度，共44個條目，量表Cronbach α系數(shù)為0.959，每個條目選擇用Likert 5級評分，1～5分依次代表從“不重要”到“很重要”，總分44～220分，總分得分越高，自我管理越高。

1.3 量表收集方法

調(diào)查開始前，進(jìn)行調(diào)查的護(hù)士接受1 w培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握量表的使用方法。調(diào)查開始于胃癌患者術(shù)后1個月，將全部量表輸入問卷星，之后將電子問卷鏈接發(fā)給患者，采取統(tǒng)一規(guī)范指導(dǎo)用語向受訪者講解本次調(diào)查目的、意義和方法，由患者自行填寫后提交，由問卷星后臺導(dǎo)出調(diào)查數(shù)據(jù)，共使用問卷315份，失訪30例，收回有效285份，有效問卷率為90.48%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胃癌患者基線資料

性別：男161例，女124例；年齡：≤40歲：54例；41～50歲：74例；51～60歲：88例；60～70歲：49例；>70歲：20例。病程：≤1個月：82例；2～3個月:96例;4～5個月:65例;>5個月:42例。文化程度：小學(xué)：83例；初中：94例；高中：64例；大專及以上：44例。婚姻狀況：單身：128例；已婚：135例；離異或喪偶：22例。家庭人均收入≤3 000元/月：17例；3 001～4 000元/月：77例；4 001～5 000元/月：114例；>5 000元/月：77例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期：160例；Ⅲ期：71例；Ⅳ期：54例；是否化療：是：225例；否：60例；是否放療：是：172例；否：113例。

2.2 各變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果及相關(guān)分析

胃癌患者術(shù)后自我隱瞞得分為(37.29±5.45)分、自我表露得分為(56.75±6.29)分、主觀幸福感得分為(22.42±2.75)分、自我管理得分為(124.48±14.27)分。胃癌患者術(shù)后自我隱瞞與自我表露、主觀幸福感、自我管理呈負(fù)相關(guān)(r=-0.552、-0.474、-0.489，P<0.01)，胃癌患者自我表露、主觀幸福感和自我管理呈正相關(guān)(r=0.425、0.476、0.468，P<0.01)。

2.3 鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)驗(yàn)證

設(shè)置胃癌患者性別、病程和文化程度為控制變量，分三步對鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)進(jìn)行驗(yàn)證，第一步：可得胃癌患者主觀幸福感能正向預(yù)測自我管理；第二步：可得胃癌患者主觀幸福感能反向預(yù)測自我隱瞞和正向預(yù)測自我表露；第三步：可得胃癌患者自我隱瞞和自我表露作為中介變量引入回歸方程，能影響主觀幸福感對自我管理的正向預(yù)測作用，見表1。

表1 模型中變量的回歸分析(n=285)

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證和預(yù)測路徑分析

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證方法，以主觀幸福感為預(yù)測變量，自我隱瞞、自我表露為中介變量，自我管理為效應(yīng)變量建立結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖

模型修正后χ2/df=2.32，RMSEA=0.075，TLI=0.972、CFI=0.965、GFI=0.984，全部路徑系數(shù)95%CI區(qū)間均不包含0，中介效應(yīng)成立。通過路徑分析，主觀幸福感對自我管理的直接效應(yīng)為0.54，總效應(yīng)為0.97，自我隱瞞中介效應(yīng)為0.17，占總效應(yīng)的17.53%；自我表露中介效應(yīng)為0.18，占總效應(yīng)的18.56%，自我隱瞞和自我表露的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)為0.08，占總效應(yīng)的8.24%，路徑系數(shù)均P<0.05，見表2。

表2 標(biāo)準(zhǔn)化路徑分析

3 討論

本研究中，胃癌患者術(shù)后主觀幸福感得分低于孟凌春〔14〕在宮頸癌患者中的結(jié)果，這說明胃癌患者術(shù)后主觀幸福感水平有待提高，這是因?yàn)轭净及┌Y和接受手術(shù)均屬于強(qiáng)烈應(yīng)激刺激源，給患者帶來嚴(yán)重打擊，而胃癌屬于死亡率較高惡性腫瘤，易造成患者因恐懼出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，導(dǎo)致其主觀幸福感降低，加之胃腫瘤切除術(shù)給患者機(jī)體產(chǎn)生較大損害，也造成身體消瘦及營養(yǎng)不良，同時在本研究中患者術(shù)后選擇化療比例高達(dá)78.95%，放療患者比例占60.35%，放化療會導(dǎo)致胃癌患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、癌性疲乏或癌痛等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，從而影響其主觀幸福感水平。

本研究中，胃癌患者術(shù)后自我管理得分低于辛楚璇等〔15〕研究中結(jié)腸癌患者的得分，這說明胃癌患者術(shù)后自我管理能力水平相對較低，這是因?yàn)楸狙芯窟x擇調(diào)查對象文化程度較低，其中初中及小學(xué)學(xué)歷占比較高，較低的文化程度限制其術(shù)后對自我管理重視及相關(guān)知識掌握程度，而文化程度越高的胃癌患者經(jīng)濟(jì)能力及社會資源一般較豐富，在面對疾病尋求幫助的范圍、方式則更多，也能更好掌握醫(yī)護(hù)人員所講解的健康宣教內(nèi)容，自我管理能力較強(qiáng)，此外，本研究男性胃癌患者人數(shù)多于女性患者，而女性一般來說性格溫和、謹(jǐn)慎小心，對于醫(yī)護(hù)人員的囑托依從性較高，致使其自我管理水平較高，而相比之下，男性胃癌患者治療依從性較差，加之部分術(shù)后仍存在飲酒、吸煙和飲食不規(guī)律等習(xí)慣，也降低其術(shù)后自我管理水平。

本研究結(jié)果顯示，胃癌患者術(shù)后主觀幸福感能正向預(yù)測自我管理，與金燕〔16〕研究結(jié)果一致，這是因?yàn)槲赴┗颊咝g(shù)后需要進(jìn)行長期的自我照護(hù)，要求其具備較高的自身飲食護(hù)理、疼痛管理、化療藥物不良反應(yīng)監(jiān)測或運(yùn)動管理等，提高胃癌治療、護(hù)理依從性，有效控制癌癥的轉(zhuǎn)移、惡化，延長生存期，減少術(shù)后、放化療及癌癥并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咦晕夜芾硇袨槟軌蚴蛊涓惺艿阶陨泶嬖诘膬r(jià)值，激勵其通過自身的努力控制疾病，激發(fā)患者的主觀能動性，減少負(fù)性情緒，進(jìn)而提高其主觀幸福感。

結(jié)構(gòu)方程模型分析顯示，在胃癌患者術(shù)后主觀幸福感與自我隱瞞之間的路徑中，自我隱瞞和自我表露均起到中介效應(yīng)作用，其路徑分別占總路徑的17.53%和18.56%，而自我隱瞞與自我表露聯(lián)合起來也起著鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)，路徑占總效應(yīng)的8.24%?？梢钥闯鑫赴┗颊咝g(shù)后自我隱瞞和自我表露能夠增強(qiáng)主觀幸福感對自我管理的正向影響，這是因?yàn)樽晕译[瞞和自我表露可使胃癌患者在自我管理干預(yù)中尋求益處，通過降低自我隱瞞水平和提高自我表露能力幫助胃癌患者排解內(nèi)心負(fù)性情緒，從醫(yī)護(hù)人員以及家屬尋求幫助，通過外界力量幫助患者進(jìn)行飲食護(hù)理以及不良反應(yīng)護(hù)理等，提升其自我管理水平，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量以及治療、護(hù)理滿意度。

本研究結(jié)果顯示，在胃癌患者臨床護(hù)理中應(yīng)采取積極、有效干預(yù)方法提高其自我管理水平，包括對患者進(jìn)行胃癌相關(guān)疾病知識、護(hù)理知識以及預(yù)后信息的講解，幫助患者提高對胃癌患者的認(rèn)識，提高治療、護(hù)理依從性；同時針對文化程度較低、病程短的患者進(jìn)行個體化護(hù)理措施，提升其自我管理水平；也可邀請其他疾病控制效果良好患者開展座談會，通過同伴鼓勵分享自我管理經(jīng)驗(yàn)，從根本上緩解胃癌患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，以積極的心理面對疾病，促進(jìn)其自我管理水平提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突