陳靜 陸維莎 張成 譚放 李雙雙

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 200031

近年來，隨著電子產(chǎn)品的不斷普及，人們長期用眼過度造成視力疲勞，從而導(dǎo)致一系列眼部疾病的發(fā)病率逐年遞增，如青光眼、斜視眼、白內(nèi)障、眼部黃斑等〔1〕。手術(shù)是幫助患者恢復(fù)或改善視力，提高其生活質(zhì)量的最佳手段，在眼科患者中90.1%以上需行眼科手術(shù)治療〔2〕。但手術(shù)屬于一種強烈的應(yīng)激源，加上手術(shù)部位特殊、眼部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜和精細，一旦出現(xiàn)失誤，不僅容易發(fā)生安全隱患，導(dǎo)致視力下降，嚴重者甚至?xí)?，對患者視力產(chǎn)生極大威脅〔3〕?；颊咴趪g(shù)期間極易存在不良的情緒變化和應(yīng)激反應(yīng)，引起心率、血壓等異常波動，導(dǎo)致術(shù)中配合度低下，增加手術(shù)難度，對手術(shù)效果和患者術(shù)后康復(fù)極為不利〔4〕。因此術(shù)中常采取全身麻醉方式，以保障手術(shù)順利完成，但仍有研究指出〔5〕，在全麻患者術(shù)后由于麻醉藥物的殘留，可干擾患者神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷、肢體躁動、嗜睡等不良現(xiàn)象，嚴重者可導(dǎo)致創(chuàng)面開裂、傷口出血，影響其術(shù)后康復(fù)〔6〕。因此，眼科手術(shù)不僅對醫(yī)護人員的反應(yīng)靈敏力和配合度要求較高，且對眼科全麻患者圍術(shù)期間的護理模式要求也更加追求細致和全面化〔7〕。為此本研究將探討對眼科全麻手術(shù)患者實施醫(yī)護協(xié)同護理模式干預(yù)，觀察對其應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后康復(fù)情況及護理滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院2019年3月至2020年6月110例眼科手術(shù)患者作為研究對象，納入標準：經(jīng)診斷為行眼科手術(shù)者；所有患者均接受全身麻醉方式；無其他既往病史；配合治療并簽署手術(shù)同意書；具備正常的溝通能力；無手術(shù)禁忌證；排除標準：存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；全身免疫性疾病者；無自主活動能力者；合并冠心病、心功能不全者；有藥物過敏史；臨床資料不全者。根據(jù)手術(shù)先后順序?qū)⑵涞确譃槌Ｒ?guī)組和干預(yù)組各55例。常規(guī)組年齡20～75歲，平均(46.58±15.34)歲；男24例，女31例；手術(shù)類型：白內(nèi)障摘除術(shù)21例，眼科外傷手術(shù)19例，斜視矯正手術(shù)15例；身高范圍145～175 cm。干預(yù)組年齡22～74歲，平均(43.87±19.56)歲；男26例，女29例；手術(shù)類型：白內(nèi)障摘除術(shù)19例，眼科外傷手術(shù)16例，斜視矯正手術(shù)20例；身高范圍154～168 cm；兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)眼科圍術(shù)期護理，主要包含術(shù)前常規(guī)訪視、常規(guī)健康教育、完善術(shù)前準備工作；術(shù)中麻醉體位護理、協(xié)助麻醉師工作、配合手術(shù)醫(yī)生操作、監(jiān)測患者生命體征；術(shù)后患者情緒疏導(dǎo)、創(chuàng)口護理、疼痛管理、感染防控、常規(guī)消毒工作等。干預(yù)組則在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施醫(yī)護協(xié)同護理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1建立醫(yī)護協(xié)同護理小組 成立由?？漆t(yī)生1名、麻醉師1名、護士長1名、護士2名的醫(yī)護協(xié)同護理小組，組內(nèi)成員具有5年以上的治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗，對小組人員進行統(tǒng)一的專業(yè)知識培訓(xùn)，要求小組人員掌握疾病的基礎(chǔ)理論及?？浦R，眼科手術(shù)患者的臨床特點及護理技巧，麻醉的具體流程、注意事項與步驟，以及醫(yī)護協(xié)同護理模式的核心內(nèi)容等。最后通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定個性化的圍術(shù)期護理計劃，同時要求組內(nèi)成員每日進行一次總結(jié)討論，將出現(xiàn)的問題及時反饋，提高醫(yī)護之間的配合度和默契度，以利于護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

1.2.2醫(yī)護協(xié)同管理體系

1.2.2.1質(zhì)量保障 依照現(xiàn)階段眼科手術(shù)室的管理要求，明確護理人員的分工，優(yōu)化人員的梯隊建設(shè)工作，對其眼力、體力、反應(yīng)等能力進行綜合性的培養(yǎng)，使護理安全得到保障。加強人員的培訓(xùn)，隨著醫(yī)療進步，全新的手術(shù)方式、醫(yī)學(xué)理論及器械被不斷應(yīng)用于臨床，護理人員需加強新的專業(yè)技能及醫(yī)療理論知識的培訓(xùn)，掌握最新的醫(yī)療信息，完善其專業(yè)知識面，積極參加最新醫(yī)療器械的操作學(xué)習(xí)，每周開展1次相應(yīng)的護理知識講座，每次2 h，提高人員的積極主動性和術(shù)中配合度。

1.2.2.2完善護理制度 根據(jù)當前科室的實際情況與醫(yī)療準則，在現(xiàn)有的管理制度基礎(chǔ)上進行部分修訂，同時新制定合理有效的規(guī)章制度，將患者接送與交接的具體流程、儀器的消毒滅菌的標準、標本的管理與術(shù)中和醫(yī)生的配合等相關(guān)制度進行添加。并在臨床實踐中不斷地優(yōu)化，發(fā)現(xiàn)不足或進行調(diào)整和補充，使每一項護理活動都有章可循，讓護理安全隱患得到最大程度的降低。因眼科患者中含有老年患者，其視力、聽力、感覺等功能降低，導(dǎo)致在手術(shù)量過大連臺手術(shù)時發(fā)生錯應(yīng)錯答、排號混淆等狀況，因此，應(yīng)對工作流程進行重新調(diào)整和梳理，做好患者的接送工作，建立術(shù)前對患者進行十二對、七查、三到位的安全核查制度，并確保有效的落實和執(zhí)行。

1.2.3醫(yī)護協(xié)同護理實施

1.2.3.1術(shù)前護理 ①心理護理：關(guān)注患者的心理健康問題，醫(yī)護人員應(yīng)主動向其家屬講解手術(shù)相關(guān)知識，包括手術(shù)前后注意事項、手術(shù)效果及必要性，緩解其對陌生環(huán)境和手術(shù)方式所產(chǎn)生的緊張恐懼心理。對于存在手術(shù)抗拒心理的患者應(yīng)針對性的告知其疾病的危害性和影響程度，有計劃性的引導(dǎo)患者積極配合手術(shù)，告知患者在術(shù)中的配合事項，如在術(shù)中盡量保持頭部的穩(wěn)定擺放和抑制咳嗽的方式，同時講解在術(shù)后視力受限的不良情況，改善患者的擔憂和急躁情緒，為術(shù)中配合度打下基礎(chǔ)。②術(shù)前準備：對所有患者進行全面的檢查處理，排除手術(shù)禁忌證，做好患者腸道準備和飲食管理，在術(shù)前6 h禁食、4 h禁水；按照手術(shù)要求和指征為患者進行皮膚清潔處理，術(shù)前應(yīng)注意保暖以防感冒；訓(xùn)練患者床上換衣和排便能力，術(shù)前1 d清剪患者睫毛并采用5%的生理鹽水沖洗淚道和結(jié)膜囊；術(shù)前3 d使用抗生素眼藥水或眼膏直至手術(shù)當天，4次/d，預(yù)防相關(guān)感染；將手術(shù)所需物品和器械準備齊全，按照無菌原則進行維護并依次擺放；重視手術(shù)醫(yī)生、麻醉師及護理人員的手部消毒，嚴格管理手術(shù)室環(huán)境和衛(wèi)生，降低患者發(fā)生細菌感染的概率。

1.2.3.2術(shù)中配合 提高醫(yī)生、護士、麻醉師、患者之間的配合程度，護理人員作為其中最重要的中介角色，在手術(shù)過程中應(yīng)全程關(guān)注于醫(yī)生和患者之間的需求和操作進度，給醫(yī)生準確及時的遞送物品和器械，同時配合麻醉師的一切操作，減少相關(guān)的麻醉護理隱患和風險。密切監(jiān)測患者的生命體征，存在異常波動應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處理，保障患者的手術(shù)安全。手術(shù)結(jié)束后，使用生理鹽水紗布拭擦雙眼周圍污跡。待患者完全清醒后，再協(xié)同醫(yī)生將患者安全送回病房。

1.2.3.3術(shù)后護理 ①病情護理：術(shù)后在患者蘇醒前給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免疼痛致使蘇醒躁動，并密切觀察術(shù)后眼部的變化情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，強化術(shù)眼的消毒管理工作，按時采用抗生素眼藥水和眼膏對術(shù)眼進行用藥，內(nèi)眼手術(shù)患者應(yīng)使用護眼罩，防止出現(xiàn)觸碰影響恢復(fù)。保持眼部繃帶的松緊合適，觀察手術(shù)傷口是否出現(xiàn)滲血、滲液，及時更換滲血和滲液敷料并定時觀察輔料有無移位和脫落，密切觀察患者手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，及時配合醫(yī)生處理，預(yù)防麻醉以外的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。對于老年患者術(shù)后由于疼痛刺激等所引起的心肌梗死、左心衰竭、高血壓等并發(fā)癥，要加強監(jiān)督和護理，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。②體位管理術(shù)后將患者頭部偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通，每5 min記錄一次生命體征指標如呼吸頻率、血壓、心率等，囑咐患者避免做低頭、彎腰、頭部用力等動作，禁止用力擠壓眼睛，以免使眼壓升高，引起出血；觀察患者全麻蘇醒時是否出現(xiàn)躁動不安行為，若有躁動行為應(yīng)約束患者四肢，為其加高病床護欄或給予小劑量鎮(zhèn)靜劑使其穩(wěn)定，避免患者亂動、偏執(zhí)等造成的身體損傷。③健康指導(dǎo)：密切關(guān)注患眼情況，囑咐患者按時用藥，若發(fā)現(xiàn)患眼出現(xiàn)頭痛、眼脹、視力急劇下降等不適情況后立即報告，術(shù)后時刻注意用眼衛(wèi)生，盡量避免手揉搓眼睛或物品觸碰眼睛，防止晶狀體脫落、切口裂開、前房出血等。告知患者保持良好的心態(tài)，囑咐家屬盡量滿足患者的需求，避免患者情緒短期內(nèi)快速波動，導(dǎo)致眼壓升高。指導(dǎo)患者在近期內(nèi)食物應(yīng)以軟、爛、易消化等為主，禁止辛辣、煙、酒等食物攝入。養(yǎng)成良好作息，保證睡眠充足，堅持按摩眼球，生活中、學(xué)習(xí)中或工作中，適當看電視和閱讀，禁止用眼疲勞。④隨訪跟蹤：在患者出院后每周由護理人員采用電話、QQ或微信等網(wǎng)絡(luò)形式進行隨訪，詢問患者的眼部情況，包含用藥、視力、創(chuàng)面的恢復(fù)，掌握患者的生活方式和用眼習(xí)慣，囑咐患者注意勞逸結(jié)合，若眼睛出現(xiàn)不良反應(yīng)及時入院檢查，按時入院復(fù)診。

1.3 觀察指標

①應(yīng)激指標：觀察兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標水平并進行比較，采用自動心電監(jiān)測儀對患者的心血管反應(yīng)進行連續(xù)監(jiān)測，包括對患者的心率、收縮壓、舒張壓等；使用放射免疫法測定患者干預(yù)前后的應(yīng)激激素的含量，包含血漿腎上腺素、去甲腎上腺素以及皮質(zhì)醇的含量。心血管反應(yīng)數(shù)值越低、應(yīng)激激素含量越低，則表明患者的應(yīng)激反應(yīng)越小。②術(shù)后康復(fù)：觀察比較兩組患者術(shù)后PACU留置時間、術(shù)后蘇醒時間、下床活動時間、住院時間、蘇醒期躁動評分等，來評定患者術(shù)后康復(fù)情況。其中蘇醒期躁動評分總分為10分，分數(shù)越高，則表明患者的蘇醒期躁動程度越嚴重。③滿意度：采用本院自制的滿意度調(diào)查問卷對患者的護理滿意度進行調(diào)查，該問卷主要涵蓋醫(yī)護人員的健康教育、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技能等方面能力對患者舒適度及健康感知度的影響程度，由患者自行填寫。根據(jù)得分進行滿意度評定，總分為100分，≤60分為不滿意，61～79分為一般滿意，80～89分為較滿意，≥90分為非常滿意，總滿意度=(一般滿意+較滿意+非常滿意)/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

干預(yù)后，干預(yù)組的應(yīng)激反應(yīng)顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

干預(yù)后，干預(yù)組術(shù)后康復(fù)情況明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

2.3 兩組滿意度比較

干預(yù)后，干預(yù)組的滿意度顯著優(yōu)于常規(guī)組(χ2=7.040，P<0.05)，見表3。

表3 兩組滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

對于眼科患者而言，手術(shù)屬于一種強烈的應(yīng)激源，因其手術(shù)自身特點在以往手術(shù)中常采用浸潤或局部麻醉方式來協(xié)助完成手術(shù)〔8〕，然而多數(shù)患者由于在術(shù)中意識清醒，加上視覺能力的喪失，進而產(chǎn)生大量的恐懼、緊張感，心理情緒狀態(tài)異常波動，并引發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中配合度低下，影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)〔9〕。隨著麻醉技術(shù)的進步，全身麻醉在臨床中得到廣泛應(yīng)用〔10〕，但全身麻醉的使用會使近50%的患者無法完全閉眼，造成雙眼球外漏、角膜干燥，增加術(shù)后暴露性角膜炎等眼部并發(fā)癥風險。同時對患者的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等均造成影響，患者在手術(shù)過程乃至術(shù)后不僅容易出現(xiàn)窒息、意識紊亂、體征異常改變等不良現(xiàn)象，且拔管或吸痰等操作還會引發(fā)機體出現(xiàn)強烈的心血管反應(yīng)，影響患者康復(fù)進程，嚴重時可導(dǎo)致患者死亡〔11〕。此外眼科手術(shù)患者中老年人居多，交流溝通不便、患者行動受限、合并基礎(chǔ)病癥等多種因素使手術(shù)難度和護理風險也相對較高，一旦失誤會導(dǎo)致出現(xiàn)嚴重的安全事故，從而引發(fā)醫(yī)療矛盾和糾紛〔12〕。因此加強眼科全麻手術(shù)患者圍術(shù)期護理，以降低患者機體應(yīng)激反應(yīng)，保障手術(shù)順利完成，促進其康復(fù)具有積極意義。而臨床常規(guī)的圍術(shù)期護理〔13〕多過于片面和單一，護理人員的護理服務(wù)意識薄弱、被動性強，導(dǎo)致康復(fù)時間延長，患者滿意度低下。醫(yī)護協(xié)同護理〔14〕作為一種新型的跨學(xué)科協(xié)作護理模式，堅持患者為中心的原則，將護理人員作為紐帶和溝通橋梁，加強醫(yī)生和護理人員之間的協(xié)同合作、相互監(jiān)督、共同討論、相互協(xié)助等工作，使麻醉、醫(yī)生和患者之間的聯(lián)系更為密切，從而提高臨床護理工作質(zhì)量〔15〕。其認為，在護理過程中護士應(yīng)充分發(fā)揮教育者、協(xié)同者與支持者等多種角色，并結(jié)合多學(xué)科的優(yōu)勢，加強各學(xué)科人員之間的溝通，強化健康護理機體的協(xié)同作用，為患者提供有效的幫助，排除并解決圍術(shù)期間多種健康隱患和問題，對患者的預(yù)后起到十分積極的效果〔16〕。大量研究證實〔17〕，基于醫(yī)護協(xié)同理論基礎(chǔ)上所制定的干預(yù)方案的實施，針對患者的生理及心理需求更加有效，減少相關(guān)并發(fā)癥的同時，還可促進患者康復(fù)，改善患者不良心理問題，提高生活質(zhì)量，在肺疾病、腫瘤患者及心血管疾病等慢性疾病領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。在本次研究中，通過加強對護理人員的管理以及專業(yè)技能的培訓(xùn)，使醫(yī)護之間互相督促，改善護理工作的積極和醫(yī)護配合度，以提高護理人員的護理水平與護理質(zhì)量。在醫(yī)護協(xié)同護理模式下，對患者進行相關(guān)的術(shù)前健康知識宣傳和心理護理，包括提前告知患者疾病知識、術(shù)前準備、術(shù)中配合事項、手術(shù)室環(huán)境介紹、術(shù)中使用的儀器和藥物及手術(shù)的效果和必要性等，減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和不良心理，提高其手術(shù)配合。其次麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和護士之間相互配合，可以更有效地避免術(shù)中的不良事件發(fā)生風險，使治療和護理更加規(guī)范，手術(shù)更加順利地進行。在患者術(shù)后積極進行病情護理、體位管理、以及相應(yīng)的健康指導(dǎo)和隨訪跟蹤等，更加體現(xiàn)了以人為本和“以患者為中心”的服務(wù)理念，不僅有利于患者相關(guān)癥狀的改善，對其康復(fù)具有促進作用，且還使醫(yī)患關(guān)系更和諧，患者對護理工作的滿意度也明顯提高，有利于整體護理質(zhì)量的提高。對眼科全麻手術(shù)患者實施醫(yī)護協(xié)同護理后，本次研究結(jié)果表明，醫(yī)護協(xié)同護理可有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者的康復(fù)時間，提高護理滿意度。綜上所述，醫(yī)護協(xié)同護理的實施不僅可以提高護理人員的專業(yè)護理技能，減少護理措施的遺漏和護理風險，提高患者圍術(shù)期的安全系數(shù)，還可有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者的康復(fù)時間，進而使患者的護理滿意度得到顯著的提高，值得臨床運用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突