錢(qián)愛(ài)萍 葉建英

1蘇州市吳中人民醫(yī)院大內(nèi)科 215006；2蘇州市吳中人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 215006

院內(nèi)跌倒指患者由多種因素導(dǎo)致住院期內(nèi)發(fā)生跌倒，一方面可能延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，予以患者生理及精神上的沉重打擊，另一方面，可能影響科室運(yùn)轉(zhuǎn)效率，加大臨床醫(yī)護(hù)人員工作量〔1-2〕。因此，評(píng)估患者院內(nèi)跌倒?fàn)顩r已成為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。神經(jīng)內(nèi)科患者受疾病影響，可能導(dǎo)致患者短期內(nèi)反應(yīng)遲鈍，甚至直接影響運(yùn)動(dòng)功能，因此神經(jīng)內(nèi)科患者已成為發(fā)生院內(nèi)跌倒重要群體。但是受醫(yī)療資源有限、患者病情輕重不同等因素限制，傳統(tǒng)干預(yù)方式難以予以每位患者全面幫助，尋找新的干預(yù)方式降低院內(nèi)跌倒率已成為當(dāng)務(wù)之急。近年來(lái)預(yù)警預(yù)控體系在諸多領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用則為臨床醫(yī)院提供干預(yù)思路，而我院通過(guò)對(duì)可能引起跌倒的危害因素進(jìn)行分析及總結(jié)后，嘗試以基于危害分析的預(yù)警預(yù)控體系幫助患者自原因出發(fā)，認(rèn)識(shí)院內(nèi)跌倒因素，并幫助患者規(guī)避相關(guān)因素。但是由于該種干預(yù)模式臨床相關(guān)報(bào)道較為有限，因此能否奏效尚有爭(zhēng)議?；诖?，本次研究評(píng)價(jià)基于危害分析的預(yù)警預(yù)控體系在預(yù)防神經(jīng)內(nèi)科患者院內(nèi)跌倒中應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床降低院內(nèi)跌倒提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月期間蘇州市吳中人民醫(yī)院予以跌倒管理等干預(yù)的神經(jīng)內(nèi)科患者中隨機(jī)選取44例納入對(duì)照組；自2020年6月至2021年12月于該院予以基于危害分析的預(yù)警預(yù)控體系預(yù)防院內(nèi)跌倒的患者中隨機(jī)選取45例納入觀察組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢查后，確診為神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)者；②預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥10 d；③理解、溝通等能力正常者；④住院期間全程有家屬陪護(hù)者；⑤年齡≤70歲者；⑥患者及家屬知情且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前伴有運(yùn)動(dòng)功能張或步態(tài)不穩(wěn)者；②住院期間運(yùn)動(dòng)功能障礙或短期無(wú)法行動(dòng)者；③深度昏迷或伴有視力、聽(tīng)力等障礙者；④伴有心理、精神疾病或病史者；④有院內(nèi)跌倒史者。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕，

1.2 方法

對(duì)照組患者入組后行Morse風(fēng)險(xiǎn)〔3〕評(píng)估后，并予以跌到管理，如指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)方式、下床時(shí)間等。觀察組則予以基于危害分析的預(yù)警預(yù)控體系的干預(yù)模式：方案如下：(1)干預(yù)前：①由2名3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及6名1年以上臨床經(jīng)驗(yàn)護(hù)士及康復(fù)師組成干預(yù)小組，干預(yù)小組成員通過(guò)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等途徑搜集、查閱院內(nèi)跌倒危險(xiǎn)因素文章，并記錄相關(guān)危險(xiǎn)因素。②組織干預(yù)成員整理院內(nèi)跌倒危險(xiǎn)因素、可能引起后果等內(nèi)容。采用頭腦風(fēng)暴的形式組織干預(yù)成員討論針對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素應(yīng)采取措施，商討若不幸發(fā)生院內(nèi)跌倒后應(yīng)采取干預(yù)、補(bǔ)救措施。(2)預(yù)防院內(nèi)客觀因素導(dǎo)致跌倒：①干預(yù)成員應(yīng)定期巡查科室內(nèi)環(huán)境，確?？剖蚁嚓P(guān)設(shè)備擺放是否可能阻礙患者行動(dòng)。重點(diǎn)檢查水管、床欄等設(shè)備是否正常有無(wú)損壞，同時(shí)要求保潔人員在拖地后豎立“地滑”等立牌，提示患者地面光滑，可能影響行動(dòng)。②要求所有醫(yī)護(hù)人員了解神經(jīng)內(nèi)科常用藥物的特點(diǎn)，是否可能引起患者意識(shí)減弱、引起乏力等反應(yīng)，若條件允許亦可編撰《神經(jīng)內(nèi)科可能導(dǎo)致跌倒藥物合集》，并要求干預(yù)成員依據(jù)書(shū)籍對(duì)此類患者予以重點(diǎn)關(guān)注，增加巡查頻率、強(qiáng)調(diào)家屬陪伴等。③定期向科室內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員講解院內(nèi)跌倒可能引起后果，如加重病情、威脅生命、延長(zhǎng)住院時(shí)間等，提高神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員重視程度。建立交接班機(jī)制，如交接班時(shí)應(yīng)重點(diǎn)指出，哪一位患者通過(guò)用藥或受疾病影響跌倒風(fēng)險(xiǎn)較大，要求陪伴人員予以密切關(guān)注，并依據(jù)患者實(shí)際情況予以干預(yù)方式，如禁止患者立刻行走，豎起床欄等行為。④依據(jù)患者入組時(shí)Morse評(píng)分將神經(jīng)內(nèi)科患者分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)組別，若患者得分≥45分則記作高風(fēng)險(xiǎn)，若患者得分≥25且<45則記作中風(fēng)險(xiǎn)，若患者的分<25分則記作低風(fēng)險(xiǎn)。其中，高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)24 h家屬陪同，干預(yù)成員應(yīng)1 h進(jìn)行一次巡視，評(píng)估Morse分?jǐn)?shù)。1次/d，懸掛高風(fēng)險(xiǎn)跌倒牌，要求無(wú)論醫(yī)護(hù)人員、清潔人員進(jìn)入病房后都應(yīng)觀察并詢問(wèn)患者狀況，如是否需要攙扶行動(dòng)，是否有摔倒，若有任何不適應(yīng)及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)師。中風(fēng)險(xiǎn)患者則要求干預(yù)成員3～6 h/次進(jìn)行巡視，并懸掛中風(fēng)險(xiǎn)跌倒牌，要求干預(yù)成員依據(jù)用藥內(nèi)容等予以適當(dāng)干預(yù)。(3)預(yù)防患者自身因素導(dǎo)致跌倒：①對(duì)患者展開(kāi)健康宣講，結(jié)合患者實(shí)際病情，向患者強(qiáng)調(diào)跌倒后可能引起后果，如加重病情、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至威脅生命安全，要求患者提高重視程度，若有不適、四肢無(wú)力等情況可避免運(yùn)動(dòng)，同時(shí)告知患者使用輔助器械進(jìn)行行走屬于正常時(shí)間，需要時(shí)可使用，不必覺(jué)得羞恥等。②干預(yù)成員指導(dǎo)患者進(jìn)行體位變換，如平躺后不宜立刻起身，可坐于床沿30～60 s后緩慢起身，并緩慢行走；在干預(yù)成員服用部分藥物后告知患者應(yīng)保持兩側(cè)床欄豎立并絕對(duì)臥床休息，若有大小便等需求可床上解決，或至少1名家屬攙扶前往廁所。③由干預(yù)成員或康復(fù)師幫助患者進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練增強(qiáng)患者行走能力，如要求患者取仰臥位病，依據(jù)康復(fù)師要求進(jìn)行屈膝和伸展運(yùn)動(dòng)；如要求患者站立時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)負(fù)重并進(jìn)行屈膝等動(dòng)作，每次5～10 s；如要求患者雙腳與肩同寬并進(jìn)行半蹲，最大角度為40°等。④禁止患者單獨(dú)行動(dòng)，若有任何行動(dòng)需求可要求干預(yù)成員或家屬陪同進(jìn)行，同時(shí)行動(dòng)前應(yīng)由干預(yù)成員或主治醫(yī)師評(píng)估患者病情等狀況評(píng)估是否能行走或進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。⑤在患者病房?jī)?nèi)部、科室大廳等地方定期播放視頻，視頻內(nèi)容應(yīng)以跌倒后可能引起后果、跌倒的危害、如何避免跌倒等內(nèi)容，亦可定期組織健康宣講，邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科患者分享生活經(jīng)驗(yàn)，及避免跌倒方法等。(4)依據(jù)可能導(dǎo)致院內(nèi)跌倒危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)警：①對(duì)于部分年齡較大患者應(yīng)予以更多關(guān)注，如至少應(yīng)由2人攙扶或陪伴行動(dòng)，部分視力或聽(tīng)力機(jī)能下降患者則應(yīng)及時(shí)佩戴助聽(tīng)器、眼鏡等設(shè)備，并有家屬或干預(yù)人員提供幫助，如提前告知患者前方狀況，是否地滑等。②對(duì)于部分因疾病引起意識(shí)障礙且伴有興奮躁動(dòng)患者應(yīng)及時(shí)予以藥物等干預(yù)，低血糖患者則應(yīng)及時(shí)予以糖分補(bǔ)充等，同時(shí)對(duì)于服用降壓藥、鎮(zhèn)靜劑等藥物患者亦需要求患者在服藥后1 h內(nèi)，避免行動(dòng)。③予以患者適當(dāng)心理干預(yù)，針對(duì)患者認(rèn)為需要家屬幫助，是拖累家屬的行為則應(yīng)開(kāi)導(dǎo)患者盡快恢復(fù)方為對(duì)家屬的回報(bào)，需要時(shí)應(yīng)立刻尋求幫助，避免跌倒引起其他時(shí)間增加住院時(shí)間、治療成本等；若患者認(rèn)為需要干預(yù)成員或家屬幫助具有羞恥感、“不服老”等心態(tài)，則應(yīng)再次向患者講解跌倒可能引起不良事件，告知對(duì)健康及生命安全的威脅，亦可通過(guò)要求主治醫(yī)師開(kāi)具相關(guān)醫(yī)囑，并要求患者遵循。兩組患者干預(yù)均持續(xù)10 d。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1兩組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)10 d后，依據(jù)自制患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(FRAQ量表)〔4〕對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，本次研究?jī)H選取生理、生物力學(xué)、環(huán)境3個(gè)維度對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，其中生理維度有4個(gè)項(xiàng)目，生物力學(xué)維度有3個(gè)項(xiàng)目，環(huán)境維度有1個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)維度根據(jù)患者實(shí)際情況分別記作1～5分，患者分?jǐn)?shù)越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.3.2兩組患者跌倒知識(shí)評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)10 d后，依據(jù)跌倒預(yù)防知識(shí)及行為評(píng)價(jià)〔5〕，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，其中知識(shí)維度共有11個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分別記作0～2分，總分共計(jì)0～22分，行為維度共有15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目記作0～3分，總分共計(jì)0～45分，患者分?jǐn)?shù)越高表示相應(yīng)知識(shí)及行動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.3.3兩組患者自我效能評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)10 d后，依據(jù)修正版跌倒效能量表(MFES量表)〔6〕對(duì)患者自我效能進(jìn)行評(píng)估，該量表共有室內(nèi)活動(dòng)及室外活動(dòng)2個(gè)維度組成，其中室內(nèi)活動(dòng)有9個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患者情況記作0～10分。室外5個(gè)活動(dòng)分別記作0～10分，患者分?jǐn)?shù)越高表示效能越高，跌倒恐懼程度越低。

1.4 觀察指標(biāo)

比較干預(yù)7 d后、干預(yù)10 d內(nèi)兩組患者跌倒率。對(duì)比干預(yù)前及干預(yù)10 d后，兩組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)(FRAQ量表)、跌倒知識(shí)(跌倒預(yù)防知識(shí)及行為評(píng)價(jià))、自我效能(MFES量表)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者跌倒率比較

干預(yù)7 d內(nèi)、干預(yù)10 d內(nèi)，觀察組患者跌倒率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者跌倒率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較

干預(yù)10 d后較干預(yù)前，兩組患者生理、生物力學(xué)、環(huán)境3個(gè)維度評(píng)分均有下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者FRAQ量表比較(分，

2.3 兩組患者跌倒知識(shí)比較

干預(yù)10 d后較干預(yù)前，兩組患者認(rèn)識(shí)、行為維度評(píng)分均有上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者跌倒知識(shí)比較

2.4 兩組患者自我效能比較

干預(yù)10 d后較干預(yù)前，兩組患者室內(nèi)活動(dòng)、室外活動(dòng)評(píng)分均有上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者M(jìn)FES量表比較

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科患者一方面受神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響，可能影響平衡、運(yùn)動(dòng)能力〔7〕，另一方面部分患者年齡較大，視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等衰退〔8〕，因此較易發(fā)生跌倒。而患者跌倒后可能增加住院時(shí)間，加重經(jīng)負(fù)擔(dān)〔9〕，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命安全。但是如何幫助降低院內(nèi)跌倒發(fā)生率已成為臨床重點(diǎn)研究方向，考慮院內(nèi)跌倒對(duì)患者造成的重大傷害，我院嘗試以預(yù)警預(yù)控體系提前預(yù)防此類事件發(fā)生，避免對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者造成更大傷害，而為進(jìn)一步完善該干預(yù)方式，嘗試通過(guò)分析危害及可能因素，并以此為依據(jù)進(jìn)行預(yù)警預(yù)控，降低院內(nèi)跌倒發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量。

預(yù)警預(yù)控體系是通過(guò)預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)，并予以相應(yīng)措施降低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)模式，本次研究通過(guò)觀察干預(yù)前后跌倒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，推測(cè)與預(yù)警預(yù)控體系對(duì)可能形成危害的因素進(jìn)行排查有關(guān)。首先，觀察組患者通過(guò)檢查水管、要求張貼“地面路滑”等告示的方式，告知患者路況較差可能引起跌倒，提高患者警惕心〔10〕，并結(jié)合對(duì)床欄等可避免患者跌倒器械設(shè)備的檢查，及對(duì)院內(nèi)環(huán)境的改造，降低院內(nèi)環(huán)境造成患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)〔11〕；其次，指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，幫助患者增強(qiáng)肌力，加強(qiáng)平衡能力，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，以此改善生物力學(xué)水平，達(dá)到降低跌倒發(fā)生率〔12〕；最后，通過(guò)關(guān)注患者服用可能引起不良反應(yīng)藥物時(shí)間的形式，并告知患者服藥后可能引起不良反應(yīng)影響正常步行，避免藥物影響生理機(jī)能造成跌倒〔13〕。袁鈴〔14〕在報(bào)道中指出，通過(guò)對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)可降低跌倒、墜床等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本次研究結(jié)論一致。因此，干預(yù)成員通過(guò)排查院內(nèi)可能提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素，并提前予以結(jié)局實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的預(yù)控，通過(guò)張貼表示、宣傳等形式向患者預(yù)警可能造成患者跌倒，達(dá)到控制患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)目的，因此觀察組患者干預(yù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組。提高患者對(duì)院內(nèi)跌倒的認(rèn)識(shí)程度亦是降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)，本次研究就兩組患者干預(yù)前后知識(shí)水平展開(kāi)比較，發(fā)現(xiàn)觀察組換這優(yōu)于對(duì)照組，推測(cè)與干預(yù)成員幫助患者建立跌倒相關(guān)知識(shí)體系有關(guān)。干預(yù)成員以健康宣講等形式，告知患者院內(nèi)跌倒對(duì)其自身的危害，如加重病情等，引起患者重視程度，不僅有利于提高患者學(xué)習(xí)院內(nèi)跌倒知識(shí)的積極性，還可增加患者在院內(nèi)行走等行為時(shí)預(yù)防跌倒的警惕心，使患者逐漸形成預(yù)防跌倒的意識(shí)。同時(shí)，干預(yù)成員組織交流會(huì)等形式，鼓勵(lì)患者自行交流跌倒經(jīng)驗(yàn)，提高預(yù)防方式與生活契合度，還可通過(guò)分享他人經(jīng)歷進(jìn)一步提高對(duì)跌倒危害的認(rèn)識(shí)，自科學(xué)及生活多維度幫助患者建立完備的跌倒及預(yù)防知識(shí)體系。因此觀察組患者跌倒知識(shí)水平高于對(duì)照組。

由于神經(jīng)內(nèi)科患者恢復(fù)期較長(zhǎng)，需長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防跌倒，較易產(chǎn)生疏忽、遺忘等狀況，提高跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此幫助患者提高自我效能，幫助患者長(zhǎng)時(shí)間維持較高的警惕心亦是降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。而本次研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患者自我效能高于對(duì)照組，推測(cè)與干預(yù)模式對(duì)患者身心狀況的改善有關(guān)。一方面，通過(guò)干預(yù)成員對(duì)患者防跌倒觀念的樹(shù)立及預(yù)防跌倒知識(shí)體系的完善及補(bǔ)充，患者充分意識(shí)跌倒自身的危害，并擁有較完備的知識(shí)體系為支持，具有較高的防跌倒信心，有利于患者長(zhǎng)期保持警惕心理，增加患者自我效能。另一方面，通過(guò)干預(yù)成員指導(dǎo)患者起床、運(yùn)動(dòng)等方式，幫助患者避免因平衡力較差等因素引起的跌倒，同時(shí)幫助患者增強(qiáng)肌力，有利于患者以較好的生理狀態(tài)，進(jìn)行室內(nèi)外運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)一步增加干預(yù)信心配合干預(yù)小組進(jìn)行其他干預(yù)，形成良性循環(huán)，增加患者自我效能。院內(nèi)跌倒率是堅(jiān)持干預(yù)方式是否可行的最高標(biāo)準(zhǔn)，本次研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)干預(yù)后觀察組患者跌倒率低于對(duì)照組，推測(cè)干預(yù)模式幫助患者提前排除多種威脅因素有關(guān)。基于危害分析的預(yù)警預(yù)控體系可幫助患者多方面降低跌倒發(fā)生率，其一，幫助患者提高知識(shí)水平，以完善的跌倒及預(yù)防跌倒知識(shí)體系，形成警惕如驟然起身等可能造成跌倒的習(xí)慣，使患者有充足的理論知識(shí)處理不同情況；其二，以較高的自我效能，有利于患者長(zhǎng)期保持較高的警惕心，避免因心理疲乏等因素導(dǎo)致患者懈怠并引起跌倒等不良事件；其三，干預(yù)成員依據(jù)可能引起跌倒危險(xiǎn)因素，既可通過(guò)幫助患者逐項(xiàng)進(jìn)行排查，增加與患者生活習(xí)慣的貼合度，以患者生活為依據(jù)，對(duì)生活中可能引起跌倒的因素進(jìn)行預(yù)警或預(yù)控，實(shí)現(xiàn)全面降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)〔15〕，因此觀察組跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，基于危害分析的預(yù)警預(yù)控體系可幫助神經(jīng)內(nèi)科患者降低院內(nèi)跌倒率，提高院內(nèi)跌倒知識(shí)水平，增加自我效能并降低風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床使用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突