袁偉 王良剛 張振英 葛春林 張欣欣

摘 要 目的：通過分析氣管插管全身麻醉下治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography， tERCP）的安全性，探究此種手術(shù)患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險因素。方法：選取2020年1—12月因梗阻性黃疸而接受氣管插管全身麻醉下tERCP的患者，收集患者的基本資料和術(shù)后住院期間發(fā)生的不良事件情況，通過單、多因素邏輯回歸分析尋找氣管插管全身麻醉下tERCP患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險因素。結(jié)果：共納入70例因梗阻性黃疸而接受氣管插管全身麻醉下tERCP的患者，其中58例（82.9%）患者的梗阻性黃疸由腫瘤原因引起，12例（17.1%）患者的梗阻性黃疸由膽總管結(jié)石引起。共有62例（88.6%）患者的tERCP成功完成，平均手術(shù)時間為19.9 min，術(shù)后平均住院時間為9 d。有8例患者術(shù)后出現(xiàn)不良事件，包括2例消化道出血，3例感染性休克，1例急性胰腺炎，1例消化道穿孔和1例肝腎綜合征。多因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前白蛋白值低是氣管插管全身麻醉下tERCP患者術(shù)后不良事件發(fā)生的獨立危險因素（OR=0.768， P=0.042）。結(jié)論：氣管插管全身麻醉下tERCP的安全性高，患者術(shù)前白蛋白值低是其術(shù)后不良事件發(fā)生的獨立危險因素。

關(guān)鍵詞 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) 全身麻醉 安全性 不良事件

中圖分類號：R575.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2023）09-0011-04

引用本文 袁偉， 王良剛， 張振英， 等. 氣管插管全身麻醉下治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的安全性及患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險因素分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（9）： 11-14； 19.

The safety of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancretography under general anesthesia with endotracheal intubation and the risk factor of postoperative adverse event in patients

YUAN Wei， WANG Lianggang， ZHANG zhenying， GE Chunlin， ZHANG Xinxin

（Department of Anesthesiology， the Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the safety of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography （tERCP） under general anesthesia with endotracheal intubation and explore the risk factor of postoperative adverse event. Methods： Patients with obstructive jaundice and undergoing general anesthesia with endotracheal intubation during tERCP from January 2020 to December 2020 were included. Baseline characteristics and postoperative adverse events were followed-up. Univariate and multivariate logistic regression analyses were used to identify risk factors of postoperative adverse events. Results： A total of 70 patients were included. The jaundice in 58 （82.9%） patients were caused by malignant tumor， and 12 （17.1%） patients by choledocholithiasis. Sixty-two （88.6%） patients successfully underwent tERCP with the median operative time of 19.9 min. The average postoperative hospitalized time was 9 days. Eight patients had adverse events after tERCP， including two with gastrointestinal bleeding， three with septic shock， one with acute pancreatitis， one with gastrointestinal perforation and one with hepatorenal syndrome. A multivariate logistic regression analysis showed that the low albumin level before tERCP was the independent risk factor for postoperative adverse event （OR=0.768， P=0.042）. Conclusion： The tERCP under general anesthesia with endotracheal intubation is safety. The low albumin level before tERCP is the independent risk factor for postoperative adverse event.

KEY WORDS endoscopic retrograde cholangiopancreatography； general anesthesia； safety； adverse event

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）是膽胰疾病診斷和治療的重要方法，其通過將內(nèi)鏡插入患者十二指腸降部，向胰膽管開口的乳頭注入碘對比劑進(jìn)行逆行性造影，可同時進(jìn)行包括切開、擴(kuò)張、取石、支架引流等在內(nèi)的治療性操作[1]。由于ERCP患者一般年齡較大，合并疾病多，加之治療性ERCP（therapeutic ERCP， tERCP）的技術(shù)難度和操作時間并不確定，手術(shù)期間容易引發(fā)患者的應(yīng)激反應(yīng)，而患者良好的配合是提高tERCP成功率的關(guān)鍵[2]?；颊咴趖ERCP術(shù)后還可能出現(xiàn)胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔、感染甚至死亡等并發(fā)癥[3]。因此，臨床上已越來越重視如何提高tERCP的患者舒適度和安全性等問題。本研究擬通過分析氣管插管全身麻醉下tERCP的安全性，探究此種手術(shù)患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取并最終納入2020年1—12月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院因梗阻性黃疸而接受氣管插管全身麻醉下tERCP的患者70例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)影像學(xué)、血生化和肝臟病理學(xué)等檢查結(jié)果，確診為梗阻性黃疸患者；②接受氣管插管全身麻醉下tERCP患者；③基本病歷資料（基本信息，以及實驗室、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查資料）完整的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對麻醉藥物或碘對比劑過敏的患者。

1.2 研究方法

收集患者的基本資料（性別、年齡、合并疾病情況，血常規(guī)、血生化、凝血功能、影像學(xué)檢查資料，麻醉方式及用藥、tERCP結(jié)果）和術(shù)后住院期間發(fā)生的不良事件情況，通過單、多因素邏輯回歸分析尋找氣管插管全身麻醉下tERCP患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險因素。

1.3 麻醉方式

患者術(shù)前禁食、禁水至少8 h。部分患者由于在接受tERCP前可能已經(jīng)禁食3～5 d，故存在一定程度的容量不足。若術(shù)前評估確認(rèn)患者容量不足，應(yīng)采用醋酸鈉林格注射液適當(dāng)擴(kuò)容。

患者取平臥位，面罩吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)下，使用丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨序貫誘導(dǎo)麻醉，可視喉鏡下完成氣管插管。然后，患者轉(zhuǎn)取俯臥位，開始并完成tERCP。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)的不良事件，包括胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔、感染性休克、死亡等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25， P75）]表示；計數(shù)資料以例（百分率）[n（%）]表示。應(yīng)用邏輯回歸分析進(jìn)行單因素分析，然后對P<0.2的因素進(jìn)行多因素分析。所有差異顯著性檢驗均用雙側(cè)檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本資料和氣管插管全身麻醉情況

本研究共納入70例因梗阻性黃疸而接受氣管插管全身麻醉下tERCP的患者，其中男性51例、女性19例，平均年齡64.3歲，均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級的患者。70例患者中，58例患者的梗阻性黃疸由腫瘤原因引起，12例患者的梗阻性黃疸由膽總管結(jié)石引起。全部納入患者的合并疾病情況和術(shù)前實驗室檢查結(jié)果等見表1。

所有患者的氣管插管順利，術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、低血壓和心律失常，術(shù)后均快速復(fù)蘇。患者復(fù)蘇后拔管，待其生命體征平穩(wěn)后送回病房。

2.2 氣管插管全身麻醉下tERCP的安全性

70例患者中，共有62例（88.6%）患者的tERCP成功完成，平均手術(shù)時間為19.9（14.9～26.9）min，術(shù)后平均住院時間為9（7～16）d。另外8例患者，由于十二指腸乳頭開口、腫瘤壓迫等原因，tERCP插管失敗，手術(shù)中止。從術(shù)后隨訪的總膽紅素值判斷，有19例（30.6%）患者的梗阻未獲解除。

共有8例患者在tERCP術(shù)后出現(xiàn)不良事件，包括2例出血（1例賁門撕裂導(dǎo)致的出血和1例食管靜脈曲張破裂出血）、3例感染性休克、1例胰腺炎、1例消化道穿孔和1例肝腎綜合征。其中，4例（3例感染性休克和1例肝腎綜合征）患者死亡。

2.3 氣管插管全身麻醉下tERCP患者術(shù)后不良事件發(fā)生的獨立危險因素

應(yīng)用邏輯回歸分析，先對患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、梗阻性黃疸發(fā)生原因、合并高血壓、合并糖尿病、術(shù)前總膽紅素值、術(shù)前白蛋白值、合并腹水，以及是否急診手術(shù)、手術(shù)時間等進(jìn)行單因素分析，然后再對P<0.2的因素患者年齡、合并高血壓、術(shù)前白蛋白值和是否急診手術(shù)進(jìn)行多因素分析（表2），結(jié)果提示術(shù)前白蛋白值低是氣管插管全身麻醉下tERCP患者術(shù)后不良事件發(fā)生的獨立危險因素（OR=0.768， P=0.042）。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，ERCP由于創(chuàng)傷小、操作時間短，且可同時進(jìn)行鼻膽引流管放置、切開取石、球囊擴(kuò)張和支架置入等治療性操作，適用范圍不斷擴(kuò)大，現(xiàn)已成為膽胰疾病的主要診斷和治療方法[4]。不過，ERCP操作需要經(jīng)過患者口咽部、賁門、幽門，以及在十二指腸乳頭插管等多個步驟，而十二指腸鏡管徑較粗，操作過程中刺激大，患者在俯臥位下配合有一定困難[5]。此外，接受tERCP治療的多為高齡患者，他們耐受性差，治療過程中容易發(fā)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致配合不佳，并出現(xiàn)心率加快、血壓升高，從而不得不中止治療。目前，各類內(nèi)鏡手術(shù)均要求有麻醉醫(yī)師的參與。既往tERCP的麻醉方式多選擇非氣管插管的鎮(zhèn)靜麻醉[6]，但氣道管理復(fù)雜，并發(fā)癥（喉痙攣、呼吸暫停、低氧血癥、反流誤吸等）發(fā)生率高，加之患者取俯臥位，手術(shù)操作復(fù)雜，麻醉風(fēng)險和并發(fā)癥風(fēng)險均增高。良好的麻醉管理可以大大降低tERCP的操作難度，盡早識別tERCP患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險因素是提高tERCP安全性的關(guān)鍵[7]。

曾有一項前瞻性隊列研究指出，ASA分級高和體質(zhì)量指數(shù)高是鎮(zhèn)靜麻醉下tERCP患者術(shù)后心肺不良事件發(fā)生的危險因素[8]。另一項隨機對照臨床試驗比較了基于丙泊酚的監(jiān)護(hù)麻醉下和氣管插管全身麻醉下tERCP的安全性，發(fā)現(xiàn)對于鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險高的患者，氣管插管全身麻醉可降低這類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且不影響手術(shù)成功率、手術(shù)時間和患者的復(fù)蘇時間等[9]。氣管插管全身麻醉可以更好地保護(hù)tERCP患者的氣道，減少術(shù)中誤吸、嗆咳、氣道痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究納入患者的術(shù)前ASA分級均為Ⅱ～Ⅲ級，他們接受氣管插管全身麻醉下tERCP相對安全。感染是tERCP患者術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一項對美國823 575例tERCP患者數(shù)據(jù)的分析顯示，患者術(shù)后7 d的感染發(fā)生率為3.5%[10]。本研究患者的術(shù)后感染發(fā)生率與之相當(dāng)，為3例（4.3%）。在本研究中，tERCP的平均手術(shù)時間為19.9 min，所有患者術(shù)后均未發(fā)生除膽道感染外的其他部位感染，提示氣管插管全身麻醉不會增加tERCP患者術(shù)后感染的風(fēng)險。

本研究探究了氣管插管全身麻醉下tERCP患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險因素，發(fā)現(xiàn)患者的年齡、合并高血壓、術(shù)前白蛋白值和是否急診手術(shù)可能是影響tERCP患者術(shù)后不良事件發(fā)生的主要因素。進(jìn)一步的多因素邏輯回歸分析提示，患者術(shù)前白蛋白值低是氣管插管全身麻醉下tERCP患者術(shù)后不良事件發(fā)生的獨立危險因素。白蛋白值是反映患者身體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，患者術(shù)前白蛋白值越低，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險越高[11]。本研究納入的大部分患者為由腫瘤原因引起的梗阻性黃疸患者，他們年齡大且罹患晚期腫瘤，身體狀況差，合并疾病多。氣管插管全身麻醉下tERCP術(shù)前充分評估患者的身體狀況，特別是關(guān)注其白蛋白值等實驗室檢查指標(biāo)，適當(dāng)補充白蛋白等，這可能是減少患者術(shù)后不良事件發(fā)生，提高tERCP安全性的有效措施。

本研究是一項單中心回顧性研究，存在一定的局限性，如未設(shè)置鎮(zhèn)靜麻醉下tERCP患者對照組（現(xiàn)我院> 90%的tERCP在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行）等。

綜上所述，氣管插管全身麻醉下tERCP安全性高，內(nèi)鏡醫(yī)師操作更加方便，患者術(shù)前白蛋白值低是其術(shù)后不良事件發(fā)生的獨立危險因素。

參考文獻(xiàn)

[1] Ugurlu ET. Our experiences in 1 000 case single-centre endoscopic retrograde cholangiopancreatography [J]. J Minim Access Surg， 2023， 19（1）： 85-94.

[2] Macfarlane K， Wilson R， Fischer NJ， et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the comorbid elderly： a retrospective comparative study in New Zealand [J]. N Z Med J， 2022， 135（1567）： 21-30.

[3] Ak ？， Aykut H， Pala E， et al. Post-ERCP complication analysis of an experienced center [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2022， 32（6）： 707-713.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會ERCP學(xué)組， 中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會膽胰學(xué)組， 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心. 中國經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)指南（2018版）[J]. 臨床肝膽病雜志， 2018， 34（12）： 2537-2554.

[5] ASGE Standards of Practice Committee， Chandrasekhara V， Khashab MA， et al. Adverse events associated with ERCP [J]. Gastrointest Endosc， 2017， 85（1）： 32-47.

[6] ASGE Standards of Practice Committee， Early DS， Lightdale JR， et al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy [J]. Gastrointest Endosc， 2018， 87（2）： 327-337.

[7] Dumonceau JM， Kapral C， Aabakken L， et al. ERCPrelated adverse events： European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE） guideline [J]. Endoscopy， 2020， 52（2）： 127-149.

[8] Berzin TM， Sanaka S， Barnett SR， et al. A prospective assessment of sedation-related adverse events and patient and endoscopist satisfaction in ERCP with anesthesiologistadministered sedation [J]. Gastrointest Endosc， 2011， 73（4）： 710-717.

[9] Smith ZL， Mullady DK， Lang GD， et al. A randomized controlled trial evaluating general endotracheal anesthesia versus monitored anesthesia care and the incidence of sedation-related adverse events during ERCP in high-risk patients [J]. Gastrointest Endosc， 2019， 89（4）： 855-862.

[10] Hutfless S， Shiratori Y， Chu D， et al. Risk factors for infections after endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）： a retrospective cohort analysis of US Medicare FeeFor-Service claims， 2015-2021 [J]. BMJ Open， 2022， 12（9）： e065077.

[11] Naga Rohith V， Arya SV， Rani A， et al. Preoperative serum albumin level as a predictor of abdominal wound-related complications after emergency exploratory laparotomy [J]. Cureus， 2022， 14（11）： e31980.