張曉熙 吳穎

近年來，隨著營養(yǎng)支持和治療在提高床位周轉(zhuǎn)率、治愈率，降低藥占比及醫(yī)療支出中的價值日益得到重視，我國臨床營養(yǎng)科的發(fā)展也迎來了“春天”，不論是學(xué)科體系建設(shè)、人才隊伍培養(yǎng)，還是診療模式創(chuàng)新及規(guī)范化等，均取得了長足的進(jìn)步。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科成立于1998年，經(jīng)過多年的摸索與實踐，已經(jīng)能夠為全院各臨床科室提供規(guī)范、合理及個體化的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療服務(wù)，形成了包括營養(yǎng)會診、營養(yǎng)評估、個體化腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療方案制定，以及三級查房、腸外營養(yǎng)液配置和輸注監(jiān)控等一套科學(xué)、規(guī)范、完整的工作體系。

營養(yǎng)干預(yù)和治療是綜合治療中的重要組成部分

眾所周知，很多疾病的發(fā)生發(fā)展與營養(yǎng)狀況不良或錯誤的飲食行為密切相關(guān)。同時，一些疾病的惡化或死亡因素也不僅是疾病本身，也與患者營養(yǎng)狀況差導(dǎo)致的抵抗力低下有關(guān)，因此人們越來越重視臨床營養(yǎng)的支持和治療作用。

徐仁應(yīng)教授指出，臨床營養(yǎng)與各個學(xué)科聯(lián)系緊密，但在大部分疾病治療過程中還是扮演著輔助治療的角色，主要以原發(fā)疾病的治療為主，只有在治療營養(yǎng)缺乏性疾病時起主導(dǎo)作用。

目前，臨床營養(yǎng)主要應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病、腫瘤疾病，以及高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等慢性病。其中，消化系統(tǒng)疾病是臨床營養(yǎng)價值體現(xiàn)的首要疾病領(lǐng)域。結(jié)合臨床營養(yǎng)科的發(fā)展史可以發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)干預(yù)治療最早應(yīng)用于胃腸道手術(shù)患者，這是由于胃腸道本身是一個消化器官，當(dāng)患者因為手術(shù)無法通過胃腸道攝入營養(yǎng)時就需要營養(yǎng)支持。

值得一提的是，營養(yǎng)支持在腫瘤防治的全過程均發(fā)揮著極其重要的作用。徐仁應(yīng)教授表示，腫瘤預(yù)防需注重均衡飲食，食物中含有的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，比如魚油、抗氧化的營養(yǎng)素等均有預(yù)防腫瘤的作用。而在腫瘤治療環(huán)節(jié)，患者因手術(shù)影響進(jìn)食時需要通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，術(shù)后放化療時也需要營養(yǎng)支持，以促進(jìn)身體更快康復(fù)。

“對于腫瘤患者的每一次隨訪，我們都建議首先進(jìn)行營養(yǎng)評估，如果確實存在營養(yǎng)問題或營養(yǎng)風(fēng)險，要及時進(jìn)行干預(yù)?！毙烊蕬?yīng)教授補(bǔ)充道。

醫(yī)教研一體化發(fā)展，多年積淀特色優(yōu)勢顯著

肥胖及相關(guān)代謝綜合征治療是仁濟(jì)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科的特色之一。早在1993年，萬燕萍主任就在國內(nèi)率先開展兒童肥胖伴慢病的診治，并于1997年2月開設(shè)營養(yǎng)?？崎T診，其創(chuàng)立的合理飲食結(jié)構(gòu)配比及“記日記法”治療兒童代謝綜合征在肥胖兒童門診取得良好療效。在此基礎(chǔ)上，仁濟(jì)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科又將肥胖及代謝綜合征的防治拓展至成人。

據(jù)徐仁應(yīng)教授介紹，經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累，仁濟(jì)醫(yī)院運用營養(yǎng)干預(yù)治療飲食不均衡導(dǎo)致的肥胖總體有效率達(dá)90%以上，治療因肥胖引起的血壓、血糖異常和脂肪肝等疾病的有效率達(dá)85%以上。

仁濟(jì)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科另一大特色是以疾病為基礎(chǔ)的臨床營養(yǎng)支持，即根據(jù)患者的病情及代謝、營養(yǎng)狀況制定個體化的營養(yǎng)支持方案，目前每年的會診量達(dá)到2 500人次，在國內(nèi)同類型醫(yī)院中處于領(lǐng)先水平。

需要指出的是，相較于一些偏重于患者特殊治療膳食或純粹腸外營養(yǎng)支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仁濟(jì)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科業(yè)務(wù)范圍較廣，不僅有患者營養(yǎng)食堂，可以根據(jù)患者情況定制特殊治療膳食，還提供特殊醫(yī)學(xué)用途食品以滿足部分患者的額外營養(yǎng)補(bǔ)充需求，并開展腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，配備了靜脈營養(yǎng)配置室，可以為每一個患者提供最優(yōu)的個體化營養(yǎng)方案。

在不斷完善提升醫(yī)療服務(wù)能力的同時，仁濟(jì)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科也非常注重醫(yī)教研一體化發(fā)展，不僅是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院4年制營養(yǎng)系本科、上海健康醫(yī)學(xué)院營養(yǎng)系的教學(xué)和實習(xí)基地，還承擔(dān)了上海-加拿大渥太華聯(lián)合辦學(xué)全英文教學(xué)任務(wù)，同時在科研方面持續(xù)發(fā)力，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，承擔(dān)多個課題，在核心中英文期刊上發(fā)表了100多篇高質(zhì)量的學(xué)術(shù)論文。

深入臨床一線，多學(xué)科協(xié)作開展?fàn)I養(yǎng)診療工作

由于我國臨床營養(yǎng)科的發(fā)展時間較短，絕大部分是在醫(yī)院等級評審時匆忙建立的，只有少部分醫(yī)院一直保持著正規(guī)的臨床營養(yǎng)科室，這就造成了營養(yǎng)人員隊伍水平參差不齊。幸而隨著近年來中國營養(yǎng)學(xué)會注冊營養(yǎng)師考核制度的推行，營養(yǎng)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)水平都已得到極大提升。

“目前，科室共有醫(yī)生和營養(yǎng)師共20余人，醫(yī)生大多是碩士研究生及以上學(xué)歷，營養(yǎng)師均是本科及以上學(xué)歷，擁有注冊營養(yǎng)師證書，且是交大醫(yī)學(xué)院營養(yǎng)系畢業(yè)的正規(guī)營養(yǎng)師，而不是學(xué)科發(fā)展初期時很多營養(yǎng)師是由醫(yī)療技師或護(hù)士轉(zhuǎn)行而來?！毙烊蕬?yīng)教授說道。

在仁濟(jì)醫(yī)院，營養(yǎng)醫(yī)師除了開設(shè)日常門診外，每天早晨還會通過醫(yī)院的住院系統(tǒng)接收電子會診單，可以看到哪些科室的患者需要臨床營養(yǎng)支持，然后與患者和主治醫(yī)師交流了解患者的疾病和治療情況以及營養(yǎng)、代謝狀況，仔細(xì)評估后再根據(jù)患者需求制定個體化的營養(yǎng)支持方案，之后還需要根據(jù)患者狀態(tài)的變化進(jìn)行方案調(diào)整，直到患者能夠恢復(fù)飲食滿足營養(yǎng)需求為止。

營養(yǎng)師要在患者入院24小時內(nèi)評估患者的情況，給予患者一對一的營養(yǎng)問題咨詢。在與患者面對面交談之前，營養(yǎng)師會提前了解患者的病史，比如針對糖尿病腎病患者，需要考慮患者有沒有透析以及住院的原因、目前的食欲狀況等，再針對性地給予特殊膳食治療。若仍不能滿足患者營養(yǎng)需求，再提供一些特殊醫(yī)學(xué)用途食品。還需要觀察患者對特殊醫(yī)學(xué)用途食品的耐受情況，以及使用后是否能夠解決患者營養(yǎng)的問題。

徐仁應(yīng)教授指出，就仁濟(jì)醫(yī)院而言，每天有上千位住院患者，僅靠醫(yī)師和營養(yǎng)師關(guān)注和解決患者營養(yǎng)問題遠(yuǎn)不能滿足需求，還需要與護(hù)理團(tuán)隊和臨床醫(yī)生團(tuán)隊緊密協(xié)作。比如，在患者入院時，由護(hù)士對患者進(jìn)行初步營養(yǎng)風(fēng)險篩查，將患者分為高風(fēng)險和低風(fēng)險兩類，以便營養(yǎng)師有的放矢地針對重點患者進(jìn)行一對一的跟蹤，集中精力最大限度地發(fā)揮臨床價值。與此同時，床位醫(yī)生也需要充分認(rèn)識臨床營養(yǎng)工作對疾病管理的重要性。

據(jù)悉，為了確保學(xué)科之間能夠及時溝通交流，仁濟(jì)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科與多個臨床學(xué)科建立了工作群，包括ICU工作群、消化科工作群、移植工作群等，旨在關(guān)注重點科室患者，及時地為患者提供全面的營養(yǎng)支持和治療服務(wù)。

發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，助力我國臨床營養(yǎng)科可持續(xù)發(fā)展

2022年3月，為指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》，要求已設(shè)立臨床營養(yǎng)科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照指南加強(qiáng)建設(shè)和管理，不斷提高臨床營養(yǎng)診療能力，同時鼓勵尚未設(shè)立臨床營養(yǎng)科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立規(guī)范化的臨床營養(yǎng)科。

學(xué)科的發(fā)展需要自下而上和自上而下的共同推動。徐仁應(yīng)教授認(rèn)為，該指南詳細(xì)規(guī)定了臨床營養(yǎng)科的大體構(gòu)架、業(yè)務(wù)范疇以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的隸屬管理關(guān)系，能夠從實操層面推動臨床營養(yǎng)科的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

徐仁應(yīng)教授指出，目前臨床營養(yǎng)科的自身造血能力較弱，若不能產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，將制約學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展，已有省市將營養(yǎng)支持和治療納入收費項目，以推動營養(yǎng)相關(guān)診療工作的開展。

多年來，仁濟(jì)醫(yī)院也在積極發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，為我國臨床營養(yǎng)科的建設(shè)與發(fā)展貢獻(xiàn)力量，不僅以仁濟(jì)醫(yī)院東南西北四大院區(qū)為核心，推動前沿理念和經(jīng)驗在醫(yī)聯(lián)體推廣，包括浦東新區(qū)浦南醫(yī)院、寶山區(qū)大場醫(yī)院、嘉定區(qū)中心醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院寧波醫(yī)院、無錫SK醫(yī)院等，助力區(qū)域營養(yǎng)診療能力提升，還接收來自全國各地的需要進(jìn)修學(xué)習(xí)的營養(yǎng)科醫(yī)師或營養(yǎng)師，并組織參與多種形式的學(xué)術(shù)活動，交流前沿理念和知識，推廣仁濟(jì)寶貴經(jīng)驗。

談及未來學(xué)科建設(shè)的重點和方向，徐仁應(yīng)教授表示，在醫(yī)療方面，將在保持原有業(yè)務(wù)領(lǐng)先水平的同時與仁濟(jì)醫(yī)院其他臨床優(yōu)勢學(xué)科共同發(fā)展，包括腫瘤診治中心、器官移植中心、重癥醫(yī)學(xué)科等；在教學(xué)方面，將采用更加靈活的教學(xué)方式方法，注重學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)；在科研方面，承擔(dān)國家級課題，在權(quán)威期刊發(fā)表更多獨創(chuàng)性或原創(chuàng)性的研究成果，推動臨床營養(yǎng)相關(guān)指南的制定和完善。

徐仁應(yīng)教授透露，其團(tuán)隊正在重點研究患者在炎癥狀態(tài)時的維生素和微量元素代謝情況，及其對患者住院時長、死亡率、康復(fù)的影響。“已有的營養(yǎng)支持研究更多聚焦在蛋白質(zhì)方面，對維生素、微量元素的研究相對缺乏。我們希望通過數(shù)據(jù)的積累能夠填補(bǔ)這方面研究的空白，為指南推薦提供強(qiáng)有力的證據(jù)。” 徐仁應(yīng)教授說。