王靜怡,梅玥婧,羅健英*

(1.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院,廣東 深圳 518033;2.蘇北人民醫(yī)院;3.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)

研究表明孕婦孕期體重增長(zhǎng)情況與妊娠結(jié)局直接或間接相關(guān)[1]。孕期體重增加過(guò)多或過(guò)快會(huì)引起糖代謝、脂質(zhì)代謝異常,導(dǎo)致妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病及胎兒發(fā)生巨大兒、大于胎齡兒的幾率增加,從而間接導(dǎo)致難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血的發(fā)生率上升。相反,孕期體重增加不足或過(guò)慢會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)和小于胎齡兒的發(fā)生率升高。有研究表明,全球僅有1/3的孕婦的孕期體重增長(zhǎng)在適宜范圍內(nèi),2/3的孕婦增長(zhǎng)過(guò)少或過(guò)多[2]?？梢?jiàn),孕期體重增長(zhǎng)適宜與否是全球范圍內(nèi)普遍存在的問(wèn)題。

孕前體重指數(shù)體現(xiàn)孕婦的孕前營(yíng)養(yǎng)狀況,孕期增重則反映了孕期的營(yíng)養(yǎng)狀況,兩者方便監(jiān)測(cè)及計(jì)算。已有學(xué)者證實(shí)單胎妊娠孕婦孕前體重指數(shù)、孕期體重增加影響母嬰結(jié)局[3]。近些年來(lái),隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用,全球雙胎妊娠率顯著增加。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院(institute of medicine,IOM)針對(duì)雙胎妊娠孕婦提出了孕期體重增長(zhǎng)的臨時(shí)指南[1]。BMI正常(18.5～24.9kg/m2)的婦女體重增加范圍為17～25kg,而超重婦女(25～29.9kg/m2)應(yīng)增加14～23kg,肥胖婦女(≥30kg/m2)增加11～19kg。由于統(tǒng)計(jì)資料不充足,該指南沒(méi)有提供低體重(BMI<18.5kg/m2)雙胎孕婦的孕期體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)。目前關(guān)于雙胎妊娠體重指數(shù)管理、孕期總增重對(duì)母嬰產(chǎn)生的影響方面的文獻(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于單胎,且西方人群為其主要研究對(duì)象[4]。

我國(guó)孕婦在人種、膳食結(jié)構(gòu)、思想觀念及生活習(xí)慣等方面與西方國(guó)家的孕婦差異較大,該指南對(duì)我國(guó)雙胎妊娠的孕婦是否適用,還有待進(jìn)一步研究。目前,國(guó)內(nèi)已有學(xué)者就我國(guó)實(shí)際情況對(duì)雙胎妊娠孕婦孕期增重的適宜范圍展開(kāi)研究,但結(jié)果各有差異[5-6]。

筆者研究本地區(qū)雙胎妊娠孕婦孕期體重增長(zhǎng)對(duì)母嬰產(chǎn)生的影響,探討其孕期總增重的適宜值,為進(jìn)一步指導(dǎo)雙胎妊娠孕期體重管理及營(yíng)養(yǎng)攝入提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①孕早期初次產(chǎn)檢BMI可查詢的孕婦;②分娩孕周≥28周;③雙絨雙羊。

排除標(biāo)準(zhǔn):①孕婦的一般資料不完整;②孕婦妊娠前患有高血壓或糖尿病等內(nèi)外科合并癥;③死胎、任一新生兒有染色體異常或重要臟器畸形,雙胎輸血綜合征。

1.2 研究方法

1.2.1 搜集資料

收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2015年1月1日至2022年11月30日于江蘇省蘇北人民院住院分娩的雙胎妊娠孕婦585例,及其分娩的新生兒信息,包括:孕婦年齡、受孕方式、孕前體重、身高、孕期增重、分娩孕周、妊娠期并發(fā)癥、分娩方式及新生兒情況等。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①孕前BMI=孕婦孕前體重(kg)/身高2(m2);②孕期總增重(kg)=孕婦分娩前所測(cè)得的體重-孕前體重;③孕周:根據(jù)孕婦的末次月經(jīng)計(jì)算或者孕早期B超推算;④絨毛膜性:在孕早期通過(guò)孕囊個(gè)數(shù)或B超檢查呈“V”或“T”征確定;⑤孕期體重增長(zhǎng)速度=孕期總增重(kg)/孕周(w);⑥出生體重在2500g以下為低出生體重兒,2500～4000g為正常體重兒;⑦參考《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):成人體重判定》將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象分為4個(gè)組,即:低體重組(BMI<18.5kg/m2)、正常體重組(18.5≤BMI<24kg/m2)、超重組(24≤BMI<28kg/m2)和肥胖組(≥28kg/m2)。

本研究中的所有診斷均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 分組方法

按照雙胎孕婦孕前BMI將研究對(duì)象分成4組,即低體重組、正常體重組、超重組及肥胖組。計(jì)算研究對(duì)象孕期總增重的第25和第75百分位數(shù),將P25～P75定為本研究的適宜增重范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

如表1所示,本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦共585例,平均年齡為(29.23±3.94)歲,平均孕前BMI為(22.80±3.45)kg/m2,585例中,50例(8.5%)孕前體重過(guò)低(BMI<18.5kg/m2),353例(60.3%)孕前BMI在正常范圍(18.5≤BMI<24kg/m2),136例(23.2%)超重組(24≤BMI<27.9kg/m2)及46例(7.9%)肥胖組(≥28kg/m2)。272例(46.5%)為自然受孕,313例(53.5%)為輔助生殖技術(shù)受孕。102例(17.4%)孕婦足月分娩,491例(83.9%)孕婦為初產(chǎn)婦。孕期并發(fā)癥的發(fā)病率由高到低為:妊娠期糖尿病(24.4%)、胎膜早破(19.5%)、妊娠期高血壓疾病(13.2%)、亞甲減(11.8%)、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥(9.7%)、產(chǎn)后出血(8.3%)、妊娠合并貧血(7.5%)。

表1 585例雙胎孕婦及其新生兒的一般情況

2.2 孕期增重情況

通過(guò)輔助受孕者313例,自然受孕者272例,兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明不同受孕方式的孕期增重不存在差異;初產(chǎn)婦491例,經(jīng)產(chǎn)婦94例,兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),不同產(chǎn)次的孕期增重存在差異,即經(jīng)產(chǎn)的孕婦產(chǎn)期增重更多。

對(duì)孕前體重、BMI、年齡、分娩時(shí)孕周、孕期增重進(jìn)行皮爾遜相關(guān)分析,以探究之間的相關(guān)關(guān)系,見(jiàn)表2。結(jié)果顯示,孕期增重與孕前體重、BMI、年齡之間都沒(méi)有顯著的相關(guān)關(guān)系,但是孕期增重與分娩時(shí)孕周之間存在顯著的正相關(guān)(P<0.05),初步判斷分娩時(shí)孕周越大,母親的孕期增重越多。

表2 孕前體重、BMI、年齡、分娩時(shí)孕周、孕期增重相關(guān)分析

由前面單因素分析結(jié)果可知,可將分娩孕周與產(chǎn)次作為自變量,以孕期增重作為因變量進(jìn)行多因素的回歸分析,由于產(chǎn)次為分類變量,故在此對(duì)其進(jìn)行虛擬變量的編碼,輸出結(jié)果以初產(chǎn)為參照。結(jié)果顯示,模型R2=0.087,較低。接著對(duì)模型整體進(jìn)行檢驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn),F=27.623,P<0.05,表明模型構(gòu)建合理。最后進(jìn)行各自變量的回歸系數(shù)的檢驗(yàn),結(jié)果顯示,分娩時(shí)孕周的系數(shù)顯著(t=6.975,P<0.05),產(chǎn)次的系數(shù)顯著(t=2.534,P=0.012<0.05),也就是說(shuō),經(jīng)產(chǎn)的孕婦要比初產(chǎn)的孕婦體重增加1.240。據(jù)此,構(gòu)建回歸方程:孕期增重=0.721×分娩時(shí)孕周+1.240×產(chǎn)次-10.387。

納入本研究的585名雙胎孕婦的孕期增重情況見(jiàn)表3,總增重在4～31kg之間,平均增重(15.40±4.54)kg,其增重的P25～P75為12～18kg,計(jì)算四組的孕期總增重適宜范圍(P25～P75),即低體重組、正常體重組、超重組及肥胖組的雙胎孕婦的適宜增重范圍分別為14～17kg、13～19kg、12～18kg、11～17kg。所以本研究的孕婦適宜增重范圍為12～18kg。

表3 孕前不同BMI的雙胎孕婦的孕期增重情況

2.3 孕期增重與母嬰結(jié)局的關(guān)系

將585名孕婦按照上文所述的增重適宜范圍分為3個(gè)組:增重不足組、增重適宜組和增重過(guò)多組,那么研究對(duì)象中有111孕期增重不足,333孕期增重適宜,141孕期增重過(guò)多。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)者三組的妊娠期并發(fā)癥進(jìn)行分析,不同孕期增重雙胎孕婦的妊娠期并發(fā)癥情況見(jiàn)表4。結(jié)果發(fā)現(xiàn):3組胎膜早破(F=16.973,P=0.000),ICP(F=8.830,P=0.012),妊娠合并貧血(F=12.563,P=0.002),妊娠期糖尿病(F=10.761,P=0.005),妊娠期高血壓疾病(F=11.023,P=0.004),妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥(F=7.600,P=0.022)的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 不同孕期增重雙胎孕婦的妊娠期并發(fā)癥情況[n(%)]

采用單因素方差分析法:不同孕期增重組的孕婦和新生兒平均出生體重之間存在差異,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=59.256,P=0.000)。對(duì)其進(jìn)行Kendall’s tau-b相關(guān)性分析,Kendall’s tau-b相關(guān)系數(shù)為0.304,顯著水平P=0.000,說(shuō)明兩者存在正相關(guān)。采用卡方檢驗(yàn)分析雙胎孕婦不同孕期增重組的新生兒出生情況,結(jié)果見(jiàn)表5。結(jié)果表明:孕期體重增重過(guò)多的孕婦出現(xiàn)出現(xiàn)早產(chǎn)(F=11.100,P=0.004)、低體重兒(F=43.397,P=0.000)的幾率低于孕期增重不足和孕期增重適宜組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3組間出現(xiàn)新生兒窒息的幾率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.734,P=0.094)。

表5 不同孕期增重與新生兒情況的關(guān)系[n(%)]

通過(guò)卡方檢驗(yàn)分析不同孕期增重與分娩情況,結(jié)果見(jiàn)表6,發(fā)現(xiàn):孕期體重增重適宜的孕婦的剖宮產(chǎn)率高于其他兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.010,P=0.001),3組間產(chǎn)后出血的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=2.147,P=0.342)。

表6 不同孕期總增重與孕婦分娩情況的關(guān)系[n(%)]

3 討 論

3.1 孕期總增重對(duì)母嬰產(chǎn)生的影響

適宜的孕期增重能降低不良母嬰結(jié)局的發(fā)生率[7]。本研究結(jié)果表明孕期增重適宜的孕婦妊娠期糖尿病的發(fā)生率低于其余兩組,這與Bodnar等[8]的研究結(jié)果一致。有研究[9]表明孕期體重增加過(guò)多的孕婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率較其余兩組高,本研究結(jié)果與其一致。本次研究結(jié)果還表明孕期體重增重不足的孕婦胎膜早破、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并貧血的發(fā)生率高于其他兩組的孕婦;而孕期體重增加過(guò)多的孕婦妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率高于孕期體重增加適宜及過(guò)少組。

雙胎妊娠是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[10]。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒的早產(chǎn)、低體重兒的發(fā)生率隨著孕期體重增加而下降,這與既往的一些研究結(jié)果相符[11]。原因可能是體重增長(zhǎng)過(guò)少時(shí),母體營(yíng)養(yǎng)狀況不良,母體感染的風(fēng)險(xiǎn)增大導(dǎo)致早產(chǎn)。但張丹丹等[12]的研究表明增重過(guò)少和增重過(guò)多均為早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能是由于增重過(guò)多的孕婦妊娠期并發(fā)癥的發(fā)病率高,需提前終止妊娠。本研究發(fā)現(xiàn)孕期體重增重適宜的孕婦的剖宮產(chǎn)率高于其他兩組,這與既往研究不一致[13]。這與孕婦的受孕方式相關(guān),本次研究對(duì)象很大一部分是通過(guò)輔助生殖技術(shù)受孕,在其合并妊娠并發(fā)癥時(shí),相較于自然受孕的孕婦而言,孕婦及家屬的心理預(yù)期、經(jīng)濟(jì)壓力等有所差別,其在分娩方式和分娩時(shí)機(jī)的選擇上更傾向于提早終止妊娠,以避免胎兒死亡等不良妊娠結(jié)局。關(guān)于增重過(guò)多是否會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血和新生兒窒息的發(fā)生率升高,目前尚無(wú)定論。

3.2 雙胎孕婦孕期增重適宜范圍

2009年IOM指南《美國(guó)IOM修訂的孕期增重指南》美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院(IMO)發(fā)布提出雙胎妊娠孕婦的適宜增重范圍為17～25kg[1],本研究的適宜范圍為12～18kg,低于指南范圍。造成這一差異的原因可能是我國(guó)孕婦在人種、膳食結(jié)構(gòu)、思想觀念及生活習(xí)慣等方面與歐美國(guó)家的孕婦差異較大。另一方面,指南中的適宜增重針對(duì)的是足月分娩且及其分娩的新生兒體重≥2500g的雙胎孕婦,而本研究的雙胎孕婦分娩的平均孕周為(35.50±1.74)周。

現(xiàn)有國(guó)內(nèi)關(guān)于雙胎妊娠孕婦體重增長(zhǎng)的適宜范圍的研究也不盡相同。陳靜等[14]認(rèn)為,雙胎妊娠孕期增重13～21kg比較適宜。耿小妍等[5]對(duì)孕周≥37周分娩,且新生兒平均體重≥2500g的585例孕婦進(jìn)行研究,結(jié)果顯示體重指數(shù)<18.5kg/m2的孕婦適宜增重17～25kg,18.5體重指數(shù)<25kg/m2者為17～24kg,25體重指數(shù)<30kg/m2者為14～22kg,體重指數(shù)≥30kg/m2者為9.5～17kg。張玢琪等[15]對(duì)上海地區(qū)雙胎妊娠的研究顯示,低體重組的適宜增重范圍為15.8～22.2kg,正常體重組為15.3～21.3kg。Lin等[16]對(duì)福建省的雙胎孕婦進(jìn)行研究后認(rèn)為正常體重婦女的孕期總增重為15.3～22.5kg。究其原因,我國(guó)國(guó)土面積大,不同地區(qū)的孕婦飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等并不相同,孕婦的情況也就有所差別。

總之,本研究顯示,雙胎妊娠孕婦孕期體重總增長(zhǎng)均與其母嬰結(jié)局關(guān)系密切,雙胎妊娠孕婦孕期體重增長(zhǎng)的適宜范圍為12～18kg。應(yīng)對(duì)雙胎妊娠孕婦孕前、孕期體重加以管理和指導(dǎo),降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。