陳瑩瑩,張 浩 ,黃 健,章登政*

(1.咸寧市中心醫(yī)院藥學(xué)部,湖北 咸寧 437100;2.咸寧市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科)

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)是一個經(jīng)過精心設(shè)計的潔凈環(huán)境,其設(shè)施完全符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(good manufacturing practices,GMP)的要求,其內(nèi)部擁有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)人員和護士,他們會按照臨床醫(yī)生的指示,嚴格遵守相關(guān)的操作流程,為患者提供安全、有效的靜脈藥物配置服務(wù)[1]。

本院床位多,藥品種類復(fù)雜,集中配置量大,每天大約配置2300袋輸液。雖然在PIVAS配藥與在臨床病區(qū)治療室配藥相比,差錯率相對較低,但是在繁忙的工作中難免會出現(xiàn)一些差錯,造成醫(yī)療資源浪費,在臨床用藥安全上也會存在潛在風(fēng)險。為了提高藥物配置的質(zhì)量,保障臨床用藥安全,特將本院PIVAS存在的差錯及相應(yīng)防范措施進行歸納總結(jié)并分析,供各醫(yī)院就PIVAS差錯管理工作參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2021年P(guān)IVAS輸液軟袋的配置情況,每月由專人負責(zé)填寫的、記錄差錯情況的PIVAS調(diào)配差錯登記表作為原始資料。

1.2 方法

靜脈藥物配置中心發(fā)生的差錯根據(jù)其在PIVAS中或在病區(qū)中被發(fā)現(xiàn)及其造成的后果類型分為內(nèi)部差錯和外部差錯。內(nèi)部差錯:在處方調(diào)配過程中,被及時核對發(fā)現(xiàn),并改正后未發(fā)生資源浪費或未引起不良影響的差錯,如藥師發(fā)藥差錯、護士排藥或配置差錯等為內(nèi)部差錯。外部差錯:由于靜脈藥物配置中心的工作人員未及時發(fā)現(xiàn),而病區(qū)護士核對后發(fā)現(xiàn),造成了外部差錯,甚至可能會導(dǎo)致臨床用藥出現(xiàn)錯誤、甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。通過計算機統(tǒng)計本院PIVAS輸液軟袋的總配置數(shù)量,采用描述性分析方法匯總該時段內(nèi)差錯發(fā)生的人員、差錯原因,同時總結(jié)相應(yīng)防范措施。

2 結(jié) 果

本分析結(jié)果可見,2021年本院PIVAS靜脈配置輸液850 353袋,共有39例差錯,內(nèi)部差錯38例,差錯率為0.045‰,外部差錯1例,差錯率為0.001‰,均未造成不良后果。

2.1 內(nèi)部差錯

經(jīng)過對38例內(nèi)部差錯的分析總結(jié),發(fā)現(xiàn)護士排藥和混合調(diào)配環(huán)節(jié)是發(fā)生差錯的主要原因,共有26例,其中排藥差錯占15.8%、配置差錯占52.6%;是影響藥品質(zhì)量的主要因素;而發(fā)藥差錯占10.5%,是次要原因;另外,打印標簽差錯有2例、打包歸箱差錯有3例、退藥差錯有2例等也是常見的原因。見表1。

表1 38例內(nèi)部差錯原因及構(gòu)成情況

2.2 外部差錯

藥師審方環(huán)節(jié)發(fā)生審方失誤:溶媒選擇不適宜,共有1例,PIVAS人員未發(fā)現(xiàn),輸液成品被病區(qū)護士核對后發(fā)現(xiàn),引起資源浪費,導(dǎo)致外部差錯。因為病區(qū)護士及時與PIVAS人員溝通并糾正錯誤,避免了臨床用藥問題。

3 討 論

靜脈藥物集中配置工作量較大,人員流動較快,易發(fā)生差錯,有可能影響臨床用藥安全[3]。其中內(nèi)部差錯是外部差錯的起因,減少內(nèi)部差錯是防止外部差錯發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。本研究顯示,PIVAS差錯事件可發(fā)生在多個環(huán)節(jié),下面根據(jù)具體差錯原因及采取的相應(yīng)防范措施進行匯總分析。

3.1 差錯分析

3.1.1 審方和排批次差錯

由于審方系統(tǒng)的局限性,不合理的醫(yī)囑未能被識別[4],造成審方差錯。主要表現(xiàn)在:①藥品濃度:如依托泊苷濃度要求在0.25mg/mL以內(nèi),濃度過大易形成沉淀等。②溶媒選擇:如奧沙利鉑不能使用堿性溶媒或與其他藥物混用;水溶性維生素只能用糖溶解,本分析有1例水溶性維生素的溶媒錯誤,PIVAS未及時發(fā)現(xiàn),出科后被臨床護士發(fā)現(xiàn),返回PIVAS重新配置,造成外部錯誤,導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費和經(jīng)濟損失。③配伍禁忌:維生素C禁止與氨茶堿聯(lián)用,較大的解離度會降低機體藥物的濃度,促進機體的排泄。④醫(yī)囑錄入錯誤:如將“mL”錄入為“mg”等。⑤重復(fù)用藥:將注射用青霉素和注射用頭孢唑肟分別加入0.9%氯化鈉注射液中執(zhí)行靜脈滴注,其均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。

打印標簽前,審方藥師未及時更改批次,引起排批次錯誤,導(dǎo)致臨床需打包的藥品被調(diào)配,從而造成經(jīng)濟損失,本分析中存在1例。

3.1.2 打標簽差錯

因為打印標簽時,機器故障或者藥師未及時更換標簽紙或碳帶,并未仔細檢查標簽,造成打印的標簽數(shù)量不一致或內(nèi)容不清晰,引起打標簽錯誤,本分析共2例。

3.1.3 藥師發(fā)藥差錯

未按照規(guī)定的位置擺放藥品會對藥物的查找效率和準確性產(chǎn)生不利影響。同時藥師發(fā)藥時未認真核對,特別是多規(guī)、相似藥品易混淆,有時也會出現(xiàn)多發(fā)、漏發(fā)的現(xiàn)象,本分析共有4例。

3.1.4 護士排藥及混合差錯

護士的排藥差錯主要有:①貼簽的錯誤。②不認真查對名稱類似及外觀相似的藥品。③輕視了相同藥品的不同規(guī)格或不同廠家,如忽視頭孢噻肟鈉含有0.75mg和1.5mg兩種規(guī)格,從而導(dǎo)致排藥錯誤等。④批次藥框擺放差錯,本分析排藥差錯占15.8%,差錯率居于第二位。

護士混合差錯主要有:①在藥品集中配置過程中,注射器未被規(guī)范放置或護士一時忘了調(diào)換注射器,造成注射器混用。②護士未認真檢查藥品和溶媒的劑量,從而導(dǎo)致藥品多加、漏加、未配出倉的情況出現(xiàn)。③因護理人員操作不規(guī)范,藥品未溶解完全,引發(fā)藥量抽取不準確。④對于多規(guī)藥品的調(diào)配未能分開操作,從而導(dǎo)致了差錯。⑤配置完發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題(成品顏色與實際不符),未仔細核對造成差錯。結(jié)果顯示,混合調(diào)配差錯發(fā)生率為52.6%,占比居首位,其中未更換注射器、漏加、未配出倉差錯的比例較高。

3.1.5 藥師復(fù)核差錯

PIVAS出倉核對環(huán)節(jié)是配置質(zhì)量的最終保障,復(fù)核后未及時發(fā)現(xiàn)問題,會引起嚴重的不良后果[5]。未認真查對藥物是否漏配、輸液顏色是否正常、輸液袋是否漏液、是否有異物等,易發(fā)生成品核對差錯問題。同時護士配置后漏加標記也會影響復(fù)核,如:加完特殊藥物胰島素后,未在輸液標簽藥名前做明顯標記,成品核對區(qū)的藥師會對是否加了胰島素做出疑問,加大了工作量。

3.1.6 成品分科錯誤

分科錯誤包括:①打包歸箱差錯:打包藥品入箱時串科。②配置輸液成品分科錯誤:藥師在成品核對區(qū)核對并掃描后,錯誤地將一個病區(qū)的部分藥品放置在其他病區(qū)的藥箱里。本分析有3例。

3.1.7 退藥差錯

由于護士的責(zé)任心不強,漏找或未找需退的藥品,導(dǎo)致應(yīng)該退回的藥物被調(diào)配,造成藥品損失。另外,藥師與臨床護士之間的溝通不足,也會導(dǎo)致藥品退回未能及時完成,甚至將應(yīng)該退回的藥品送至病區(qū)。本分析有2例。

3.2 減少差錯的相應(yīng)防范措施

3.2.1 構(gòu)建完善的工作制度

①依據(jù)PIVAS各個工作的特征,建立規(guī)范的操作流程,提升配置的工作質(zhì)量和效率[6];②加強藥品管理制度,包括藥品的儲存管理、效期管理等[7]。按相關(guān)規(guī)定儲存特殊藥品,如冷藏、避光、貴重藥品,同時注意藥品儲存環(huán)境的溫濕度;對于化療類藥品、高警示或是相似的藥品需分開擺放并顯著標識;擺放藥品時可適量考慮用藥頻次,便于發(fā)藥人員排藥;定期檢查藥品有效期,避免發(fā)生過期藥品的使用;③執(zhí)行彈性排班制度[8],依據(jù)相應(yīng)的工作量加減配置的人數(shù),合理安排人員,保證工作質(zhì)量。④定期對工作人員進行風(fēng)險教育,提高法律的意識,培養(yǎng)慎獨的精神,消除依賴的思想,嚴格遵守規(guī)程和查對制度,各項環(huán)節(jié)結(jié)束后需蓋章,責(zé)任到個人,提升盡職盡責(zé)的品質(zhì)[9]。⑤及時登記發(fā)生的差錯,詳細記錄差錯原因及內(nèi)容并匯總討論;⑥出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題及時記錄并向廠家反饋。⑦優(yōu)化信息系統(tǒng),制定退藥操作制度與流程[10],藥師與護理人員及時溝通,要求其在規(guī)定時間集中找退單,提高工作效率,避免差錯。⑧打印機、計算機由專人負責(zé)、定期保養(yǎng)、及時維修。在打印標簽時發(fā)現(xiàn)標簽紙、碳帶不足時要及時更換,更換后認真檢查重打標簽的清晰度和完整性。

3.2.2 加強工作人員的培訓(xùn)

對于新入崗的人員,要進行一對一的專業(yè)培訓(xùn),考核通過后才能上崗。為了降低差錯風(fēng)險并提升用藥安全性,全體人員應(yīng)當(dāng)積極參與相關(guān)培訓(xùn)和繼續(xù)教育,以提高專業(yè)技能水平[11]。

3.2.3 提高靜脈藥物配置中心人員的責(zé)任心

①工作中要集中精力,不喧嘩,避免影響其他人。②工作進度重要,但不能一味地追求進度而降低了工作質(zhì)量。③工作人員相互學(xué)習(xí),一起探討藥物配置相關(guān)工作,提高工作質(zhì)量。④藥師是PIVAS的主力軍,護士是配置藥物的實際操作人員,藥工是運輸交接藥品的執(zhí)行者,都是差錯的負責(zé)人,提高責(zé)任心才能保障輸液高質(zhì)量。

靜脈藥物配置中心PIVAS是各醫(yī)療機構(gòu)配置臨床治療藥物的特殊區(qū)域,各例差錯問題的產(chǎn)生,有PIVAS操作人員的個人原因,也有相關(guān)管理制度的漏洞問題。經(jīng)過不斷地系統(tǒng)總結(jié)與深入分析差錯的原因,采取相應(yīng)有效的防范措施以降低差錯量,堅持“以患者為中心,以合理用藥為核心”的理念,為臨床安全用藥保駕護航。