朱 蓉, 熊朝暉, 陳運良, 李蒙新, 王海全

(四川大學華西廣安醫(yī)院 麻醉科, 四川 廣安, 638500)

感染性休克是臨床常見的危重疾病,病情十分兇險,嚴重威脅患者的生命安全。感染性休克患者常伴有呼吸功能障礙,需給予機械通氣輔助呼吸,但患者機械通氣期間會出現(xiàn)不同程度的躁動及高代謝狀態(tài),此時若給予適當劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,則可以提升患者舒適程度[1-2]。咪達唑侖和右美托咪定均為臨床患者機械通氣期間常用的鎮(zhèn)靜藥物,各有優(yōu)劣[3-5]。本研究比較咪達唑侖、右美托咪定、咪達唑侖聯(lián)合右美托咪定這3種鎮(zhèn)靜方案在感染性休克患者機械通氣期間的應用效果,以期為鎮(zhèn)靜方案的選擇提供參考依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性單盲隨機對照實驗,選取2020年1月—2021年12月四川大學華西廣安醫(yī)院收治的135例行機械通氣治療的感染性休克患者作為研究對象。納入標準: ① 符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]中感染性休克的診斷標準者,即有明確感染灶(如肺炎、肝膿腫、泌尿系感染等),同時出現(xiàn)持續(xù)性低血壓,在充分容量復蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg, 血乳酸濃度>2 mmol/L; ② 發(fā)病前免疫功能正常者; ③ 入院前未服用抗生素治療者; ④ 需行機械通氣輔助治療者。排除標準: ① 合并甲狀腺功能障礙、腦血管意外、肝功能異常、器官移植術后、竇性心動過緩等心臟疾病者; ② 妊娠期婦女; ③ 近1年內服用過免疫抑制劑者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準,且所有患者及家屬簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將135例患者分為咪達唑侖組、右美托咪定組和聯(lián)合鎮(zhèn)靜組,每組45例。3組患者性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分、感染原發(fā)部位等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性,見表1。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 方法

3組患者進入重癥監(jiān)護室(ICU)后均接受抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持等感染性休克常規(guī)治療。使用美敦力柯惠PB840呼吸機進行機械通氣,選擇容量控制通氣模式,呼吸頻率15～24次/min, 潮氣量8 mL/kg, 待患者狀態(tài)穩(wěn)定后,將呼氣末正壓從0逐漸升至15 cmH2O, 間隔1 h升5 cmH2O, 機械通氣輔助呼吸期間給予舒芬太尼進行鎮(zhèn)痛治療,將重癥監(jiān)護疼痛觀察工具評分控制在0～2分,并根據(jù)自主呼吸實驗(SBT)結果判斷能否停機。在上述治療基礎上, 3組患者采用不同鎮(zhèn)靜方案進行治療: 咪達唑侖組給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司,國藥準字H20031037), 以0.05 mg/kg劑量進行誘導,維持量為0.03～2.00 mg/(kg·h), 將鎮(zhèn)靜-躁動評分系統(tǒng)(SAS)評分維持于2～4分,每日7: 30開始喚醒計劃; 右美托咪定組給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20090248),以1.0 μg/kg劑量進行誘導,維持量為0.2～0.6 mg/(kg·h), 將SAS評分維持于2～4分,每日7: 30開始喚醒計劃; 聯(lián)合組采用咪達唑侖聯(lián)合右美托咪定方案,先給予咪達唑侖(具體方案同咪達唑侖組),將SAS評分維持于2～4分,每日7: 30開始喚醒計劃,在患者計劃停機前1 h停用咪達唑侖,改用右美托咪定鎮(zhèn)靜(具體方案同右美托咪定組),將SAS評分維持于2～4分,待患者清醒后進行SBT,視情況判斷能否停機。

1.3 觀察指標

記錄3組患者干預后1、6 h的Ramsay鎮(zhèn)靜量表(RSS)評分與生命體征指標[心率(HR)、呼吸頻率、MAP]、住院相關指標(機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、每日喚醒時間、舒芬太尼鎮(zhèn)痛用量)和預后情況(鎮(zhèn)靜期間有無出現(xiàn)譫妄、低血壓、心動過緩、不良記憶等不良事件, 28 d病死率)。RSS評估標準[7]: 煩躁,難以安靜,為1分; 安靜,能夠合作,為2分; 嗜睡,能進行簡單的指令活動,為3分; 睡眠,可喚醒,為4分; 昏睡,對周圍刺激反應遲鈍,為5分; 昏睡,難以喚醒,為6分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 干預后鎮(zhèn)靜程度和生命體征指標比較

干預后1 h, 右美托咪定組RSS評分高于咪達唑侖組、聯(lián)合鎮(zhèn)靜組, HR、呼吸頻率、MAP低于咪達唑侖組、聯(lián)合鎮(zhèn)靜組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.025); 干預后6 h, 3組RSS評分、HR、呼吸頻率、MAP比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組干預后鎮(zhèn)靜程度和生命體征指標比較

2.2 住院相關指標比較

咪達唑侖組每日喚醒時間長于右美托咪定組、聯(lián)合鎮(zhèn)靜組,舒芬太尼鎮(zhèn)痛用量大于右美托咪定組、聯(lián)合鎮(zhèn)靜組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.025); 3組患者機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者住院相關指標比較

2.3 臨床預后比較

右美托咪定組患者不良記憶發(fā)生率高于咪達唑侖組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.025); 聯(lián)合鎮(zhèn)靜組患者不良記憶發(fā)生率與右美托咪定組、咪達唑侖組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.025)。3組譫妄、低血壓、心動過緩發(fā)生率及28 d病死率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者不良事件發(fā)生情況和28 d病死率比較[n(%)]

3 討 論

咪達唑侖聯(lián)合右美托咪定是當前臨床患者機械通氣期間的常用鎮(zhèn)靜方案[13-15],其中咪達唑侖一般適用于機械通氣早期,這主要是由于二氧化碳迅速大量排出會抑制交感神經(jīng)興奮性,患者多處于休克失代償階段,血流動力學不穩(wěn)定,加之頻繁進行有創(chuàng)壓力監(jiān)測、吸痰、動脈血氣分析等操作,對患者生理、心理影響較大,此時應用咪達安定能充分鎮(zhèn)靜,對呼吸、循環(huán)干擾較小,使血流動力學較穩(wěn)定,還可利用其順行性遺忘的功效減少不良記憶,改善患者的體驗。但長期應用咪達唑侖可導致體內蓄積,逐漸出現(xiàn)負面作用,不利于脫機,故本研究聯(lián)合鎮(zhèn)靜組患者在第4天時或計劃停機前1 h停用咪達唑侖,改用右美托咪定鎮(zhèn)靜(具有代謝快,作用時間短,對心、腎、腦具有潛在保護作用,無蓄積效應等優(yōu)點),可更好地評估患者的自主呼吸與神志狀況,縮短喚醒時間,更準確地實施脫機計劃,爭取早日脫機。

本研究結果顯示,右美托咪定組干預后1 h的RSS評分顯著高于咪達唑侖組、聯(lián)合鎮(zhèn)靜組,提示右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果更快、更好,程度適中,而咪達唑侖、丙泊酚等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥的控制效果可能更差,更容易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度或不足現(xiàn)象。本研究還發(fā)現(xiàn),右美托咪定組干預后1 h的HR、呼吸頻率、MAP顯著低于另外2組,這主要是由于右美托咪定具有一定的抑制HR、降低血壓作用,且具有劑量依賴性,與其他鎮(zhèn)靜藥相比,可能容易引發(fā)心動過緩與低血壓。本研究中, 3組干預后6 h的RSS評分、HR、呼吸頻率、MAP比較均無顯著差異,且3組患者譫妄、低血壓、心動過緩發(fā)生率均較低,提示3種鎮(zhèn)靜方案的整體安全性值得肯定,劑量的調整有助于預防不良事件的發(fā)生。此外,3組患者的機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、28 d病死率均無顯著差異,提示這3種方案的臨床預后接近,均為安全、有效的鎮(zhèn)靜方案。本研究中,咪達唑侖組每日喚醒時間顯著長于右美托咪定組、聯(lián)合鎮(zhèn)靜組,舒芬太尼鎮(zhèn)痛用量顯著大于右美托咪定組、聯(lián)合鎮(zhèn)靜組,這可能是由于右美托咪定具有“保留意識的鎮(zhèn)靜”獨特功效,且具有一定鎮(zhèn)痛作用,而咪達唑侖本身無鎮(zhèn)痛作用。本研究還發(fā)現(xiàn),右美托咪定組患者不良記憶發(fā)生率顯著高于咪達唑侖組,這主要得益于咪達唑侖具有順行性遺忘作用?？傊?單用咪達唑侖會相對延長每日喚醒時間,鎮(zhèn)痛效果欠佳,而單用右美托咪定可能更易引起血流動力學波動,兩者聯(lián)合應用在綜合效果方面具有一定優(yōu)勢。