楊 璐, 張 瑾, 曹 紅, 李思琦, 鄭 嵐,張 蕾, 馬 嵐, 肖興鵬

(1. 長江航運總醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430010; 2. 武漢大學人民醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430060;3. 中共湖北省委黨校, 湖北 武漢, 430300; 4. 湖北省武漢市第三醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430062)

瑞馬唑侖作為超短效鎮(zhèn)靜麻醉劑,對呼吸功能和血流動力學的影響較小[1-4], 被廣泛應用于胃腸鏡檢查的靜脈麻醉中[5-6], 在外科手術靜脈麻醉誘導及維持中的研究也得到逐步開展[7-8]。研究[9-10]顯示,瑞馬唑侖誘導劑量分別以6 mg/(kg·h)和12 mg/(kg·h)輸注速率進行麻醉誘導并取得了良好的誘導效果,但患者血壓下降較顯著,低血壓發(fā)生率較高,未能有效體現(xiàn)瑞馬唑侖對血流動力學影響較小的優(yōu)點,同時持續(xù)輸注速率較大時患者會出現(xiàn)呃逆等不良反應[11]。本研究通過降低瑞馬唑侖麻醉誘導時的輸注速率為3 mg/(kg·h), 探討此輸注速率在麻醉誘導中的安全性和有效性,為麻醉誘導提供更多的可行性方案,現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理管理委員會批準(2021K-C089)。選取計劃行婦科手術治療的女性患者80例。納入標準: ① 擇期行子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮脫垂等婦科手術治療的女性患者; ② 年齡20～65歲者; ③ 體質(zhì)量44～75 kg, 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18.5～23.9 kg/m2; ④ 美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級; ⑤ 患者及其家屬簽署書面麻醉知情同意書。排除標準: ① 患者伴心、腦、肝、肺等重要臟器相關疾病及高血壓病史; ② 患者有神經(jīng)、精神等系統(tǒng)疾病者; ③ 具有長期服用鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物史等患者; ④ 酒精或毒品依賴史者; ⑤ 未簽署知情同意書者。按照隨機數(shù)字表法分為A組和B組, A組瑞馬唑侖誘導劑量為3 mg/(kg·h); B組瑞馬唑侖誘導劑量為6 mg/(kg·h), 每組40例。2組患者年齡、體質(zhì)量、BMI、ASA分級比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者的一般臨床資料

1.2 麻醉方法

所有手術患者持續(xù)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS值)。A組瑞馬唑侖以3 mg/(kg·h), B組瑞馬唑侖以6 mg/(kg·h)靜脈泵注瑞馬唑侖誘導麻醉(生產(chǎn)批號: 190905AK, 規(guī)格: 36 mg/瓶,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),待患者意識消失后, 2組患者依次給予順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg后,氣管插管,隨后泵注瑞馬唑侖0.5～1.0 mg/(kg·h)和瑞芬太尼8～10 μg/(kg·h)維持麻醉[12-13], 保持BIS值為40～60, 術中根據(jù)手術進展情況,適當追加舒芬太尼及順苯磺酸阿曲庫銨。若收縮壓(SBP)<90 mmHg或比術前低于30%以下判斷為低血壓并使用升壓藥; 若SBP>160 mmHg或比術前高于30%以上判斷為高血壓并使用降壓藥; HR<50次/min或者比術前低30%以上時判斷為心動過緩并使用阿托品。

1.3 觀察指標

① 記錄患者誘導前(T0)、意識消失時(T1)、插管前(T2)、插管后1 min(T3)、插管后5 min(T4)患者SBP、HR、BIS值的變化; ② 記錄誘導用藥量、意識消失時間(開始泵注瑞馬唑侖至患者意識消失)、誘導成功率、注射部位痛病例數(shù)、誘導期呃逆病例數(shù)以及蘇醒時間; ③ 麻醉誘導期間低血壓、高血壓及心動過緩病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組患者血壓、心率及BIS值的比較

與T0相比, T1～T4時2組患者SBP及BIS值均降低(P<0.05), 且T2及T4時2組患者HR均降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組患者各時各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者血壓、心率及BIS值的比較

2.2 2組患者麻醉誘導期間觀察指標及蘇醒時間的比較

與A組相比,B組誘導用藥量較大,意識消失時間縮短,誘導期間的呃逆發(fā)生率增高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 但2組患者在低血壓、高血壓、心動過緩、注射部位痛發(fā)生率及蘇醒時間方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者誘導時觀察指標的差異

3 討 論

常規(guī)麻醉誘導中按照體質(zhì)量計算的劑量手控推注雖起效迅速,但短時間內(nèi)藥物“峰谷效應”的出現(xiàn)導致患者血藥濃度-過性升高,會相應引發(fā)一系列的不良反應。瑞馬唑侖藥代動力學呈線性,其持續(xù)輸注半衰期為(6.8±2.4) min[4, 14], 清除與體質(zhì)量無關,且時-量相關半衰期不受輸注時間及輸注藥物總量的影響,不依賴肝臟代謝,主要經(jīng)血液中非特異性酯酶迅速水解為幾乎不具有藥理活性的唑侖丙酸,且不易引起藥物蓄積。瑞馬唑侖的藥代動力學特性一定程度上體現(xiàn)了其靜脈誘導時,在用藥方式上采用持續(xù)泵注的優(yōu)勢,使得患者血藥濃度和效應部位藥物濃度能更加平穩(wěn)遞增,達到理想的鎮(zhèn)靜效果,對血流動力學的影響輕微,用藥總量少,鎮(zhèn)靜深度更加穩(wěn)定可控。

BIS值是判斷鎮(zhèn)靜深度的重要指標,研究[15-16]顯示, BIS值小于63時, 95%的患者均無術中知曉的發(fā)生。本研究中2組患者意識消失時BIS平均值均在70以上,隨著瑞馬唑侖的持續(xù)輸注,以及追加鎮(zhèn)痛藥物等, BIS值均逐漸降低并在插管前維持40～60, 術后2組患者對誘導插管期間的各種操作均無知曉的發(fā)生。

DOI M等[8]研究顯示,采用瑞馬唑侖6.0 mg/(kg·h)或12.0 mg/(kg·h)進行麻醉誘導,意識消失時間分別為102.0 s和88.7 s, 而采用丙泊酚2.0～2.5 mg/kg進行麻醉誘導,其意識消失時間僅為78.7 s, 提示瑞馬唑侖的起效時間相對于丙泊酚較為緩慢,本研究結果也表明瑞馬唑侖誘導時患者意識消失時間比丙泊酚誘導時要顯著延長。

研究[17-19]結果表明,靜脈推注瑞馬唑侖時患者的平均誘導劑量為0.30 mg/kg, 但DOI M等[8]研究顯示持續(xù)輸注時的平均誘導劑量分別為0.17 mg/kg[瑞馬唑侖6.00 mg/(kg·h)]及0.29 mg/kg[瑞馬唑侖12.00 mg/(kg·h)], 本研究中, A組及B組誘導劑量分別為0.18 mg/kg和0.21 mg/kg, 2個研究結果均表明持續(xù)輸注時的誘導劑量顯著低于單次推注,對于瑞馬唑侖這種誘導用藥方案可能更具有用藥量較少的優(yōu)勢。本研究結果中誘導劑量與DOI M等[8]研究結果有差異,分析原因可能為瑞馬唑侖的劑型不一致導致。

誘導及術中的低血壓對患者術后蘇醒及認知功能恢復有著顯著的影響。在本研究中,誘導期間2組患者血壓雖然均逐漸降低,但絕大多數(shù)患者仍維持在正常水平,低血壓及高血壓的發(fā)生率較低,對患者蘇醒時間未見到顯著影響, 2組患者的心率在誘導期間也逐漸降低,在氣管插管時(T3)患者心率突然升高,這可能因插管操作對氣管黏膜的刺激引起心率刺激性反應導致。本研究中6 mg/(kg·h)輸注速率時呃逆發(fā)生率顯著增高,其產(chǎn)生機制是因為瑞馬唑侖藥物本身引起還是此藥物中的各種佐劑引起,仍需要深入研究。

本研究中的研究對象為婦科手術的女性患者,對于男性患者誘導時的輸注劑量及誘導期間觀察指標的變化情況并不知曉,因此本研究組未來將在男性患者中開展有關瑞馬唑侖誘導方案的深入研究。

綜上所述,瑞咪唑侖作為一種超短效苯二氮類藥物在全麻誘導中使用,誘導劑量為3 mg/(kg·h)和6 mg/(kg·h)的輸注速度都是有效的,在此劑量下瑞馬唑侖沒有顯著的劑量依賴性血壓和心率改變,因此2種誘導方案對于血流動力學穩(wěn)定性來說同樣安全,但3 mg/(kg·h)的輸注速率可以顯著減少藥物用量及誘導期間的呃逆發(fā)生率,更加有利于麻醉醫(yī)師用藥時的安全性。