楊 璐, 張 瑾, 曹 紅, 李思琦, 鄭 嵐,張 蕾, 馬 嵐, 肖興鵬

(1. 長江航運總醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430010; 2. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430060;3. 中共湖北省委黨校, 湖北 武漢, 430300; 4. 湖北省武漢市第三醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430062)

瑞馬唑侖作為超短效鎮(zhèn)靜麻醉劑,對呼吸功能和血流動力學(xué)的影響較小[1-4], 被廣泛應(yīng)用于胃腸鏡檢查的靜脈麻醉中[5-6], 在外科手術(shù)靜脈麻醉誘導(dǎo)及維持中的研究也得到逐步開展[7-8]。研究[9-10]顯示,瑞馬唑侖誘導(dǎo)劑量分別以6 mg/(kg·h)和12 mg/(kg·h)輸注速率進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)并取得了良好的誘導(dǎo)效果,但患者血壓下降較顯著,低血壓發(fā)生率較高,未能有效體現(xiàn)瑞馬唑侖對血流動力學(xué)影響較小的優(yōu)點,同時持續(xù)輸注速率較大時患者會出現(xiàn)呃逆等不良反應(yīng)[11]。本研究通過降低瑞馬唑侖麻醉誘導(dǎo)時的輸注速率為3 mg/(kg·h), 探討此輸注速率在麻醉誘導(dǎo)中的安全性和有效性,為麻醉誘導(dǎo)提供更多的可行性方案,現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會批準(zhǔn)(2021K-C089)。選取計劃行婦科手術(shù)治療的女性患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 擇期行子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮脫垂等婦科手術(shù)治療的女性患者; ② 年齡20～65歲者; ③ 體質(zhì)量44～75 kg, 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18.5～23.9 kg/m2; ④ 美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級; ⑤ 患者及其家屬簽署書面麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者伴心、腦、肝、肺等重要臟器相關(guān)疾病及高血壓病史; ② 患者有神經(jīng)、精神等系統(tǒng)疾病者; ③ 具有長期服用鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物史等患者; ④ 酒精或毒品依賴史者; ⑤ 未簽署知情同意書者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組, A組瑞馬唑侖誘導(dǎo)劑量為3 mg/(kg·h); B組瑞馬唑侖誘導(dǎo)劑量為6 mg/(kg·h), 每組40例。2組患者年齡、體質(zhì)量、BMI、ASA分級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者的一般臨床資料

1.2 麻醉方法

所有手術(shù)患者持續(xù)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS值)。A組瑞馬唑侖以3 mg/(kg·h), B組瑞馬唑侖以6 mg/(kg·h)靜脈泵注瑞馬唑侖誘導(dǎo)麻醉(生產(chǎn)批號: 190905AK, 規(guī)格: 36 mg/瓶,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),待患者意識消失后, 2組患者依次給予順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg后,氣管插管,隨后泵注瑞馬唑侖0.5～1.0 mg/(kg·h)和瑞芬太尼8～10 μg/(kg·h)維持麻醉[12-13], 保持BIS值為40～60, 術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況,適當(dāng)追加舒芬太尼及順苯磺酸阿曲庫銨。若收縮壓(SBP)<90 mmHg或比術(shù)前低于30%以下判斷為低血壓并使用升壓藥; 若SBP>160 mmHg或比術(shù)前高于30%以上判斷為高血壓并使用降壓藥; HR<50次/min或者比術(shù)前低30%以上時判斷為心動過緩并使用阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄患者誘導(dǎo)前(T0)、意識消失時(T1)、插管前(T2)、插管后1 min(T3)、插管后5 min(T4)患者SBP、HR、BIS值的變化; ② 記錄誘導(dǎo)用藥量、意識消失時間(開始泵注瑞馬唑侖至患者意識消失)、誘導(dǎo)成功率、注射部位痛病例數(shù)、誘導(dǎo)期呃逆病例數(shù)以及蘇醒時間; ③ 麻醉誘導(dǎo)期間低血壓、高血壓及心動過緩病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者血壓、心率及BIS值的比較

與T0相比, T1～T4時2組患者SBP及BIS值均降低(P<0.05), 且T2及T4時2組患者HR均降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組患者各時各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者血壓、心率及BIS值的比較

2.2 2組患者麻醉誘導(dǎo)期間觀察指標(biāo)及蘇醒時間的比較

與A組相比,B組誘導(dǎo)用藥量較大,意識消失時間縮短,誘導(dǎo)期間的呃逆發(fā)生率增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 但2組患者在低血壓、高血壓、心動過緩、注射部位痛發(fā)生率及蘇醒時間方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者誘導(dǎo)時觀察指標(biāo)的差異

3 討 論

常規(guī)麻醉誘導(dǎo)中按照體質(zhì)量計算的劑量手控推注雖起效迅速,但短時間內(nèi)藥物“峰谷效應(yīng)”的出現(xiàn)導(dǎo)致患者血藥濃度-過性升高,會相應(yīng)引發(fā)一系列的不良反應(yīng)。瑞馬唑侖藥代動力學(xué)呈線性,其持續(xù)輸注半衰期為(6.8±2.4) min[4, 14], 清除與體質(zhì)量無關(guān),且時-量相關(guān)半衰期不受輸注時間及輸注藥物總量的影響,不依賴肝臟代謝,主要經(jīng)血液中非特異性酯酶迅速水解為幾乎不具有藥理活性的唑侖丙酸,且不易引起藥物蓄積。瑞馬唑侖的藥代動力學(xué)特性一定程度上體現(xiàn)了其靜脈誘導(dǎo)時,在用藥方式上采用持續(xù)泵注的優(yōu)勢,使得患者血藥濃度和效應(yīng)部位藥物濃度能更加平穩(wěn)遞增,達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果,對血流動力學(xué)的影響輕微,用藥總量少,鎮(zhèn)靜深度更加穩(wěn)定可控。

BIS值是判斷鎮(zhèn)靜深度的重要指標(biāo),研究[15-16]顯示, BIS值小于63時, 95%的患者均無術(shù)中知曉的發(fā)生。本研究中2組患者意識消失時BIS平均值均在70以上,隨著瑞馬唑侖的持續(xù)輸注,以及追加鎮(zhèn)痛藥物等, BIS值均逐漸降低并在插管前維持40～60, 術(shù)后2組患者對誘導(dǎo)插管期間的各種操作均無知曉的發(fā)生。

DOI M等[8]研究顯示,采用瑞馬唑侖6.0 mg/(kg·h)或12.0 mg/(kg·h)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),意識消失時間分別為102.0 s和88.7 s, 而采用丙泊酚2.0～2.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),其意識消失時間僅為78.7 s, 提示瑞馬唑侖的起效時間相對于丙泊酚較為緩慢,本研究結(jié)果也表明瑞馬唑侖誘導(dǎo)時患者意識消失時間比丙泊酚誘導(dǎo)時要顯著延長。

研究[17-19]結(jié)果表明,靜脈推注瑞馬唑侖時患者的平均誘導(dǎo)劑量為0.30 mg/kg, 但DOI M等[8]研究顯示持續(xù)輸注時的平均誘導(dǎo)劑量分別為0.17 mg/kg[瑞馬唑侖6.00 mg/(kg·h)]及0.29 mg/kg[瑞馬唑侖12.00 mg/(kg·h)], 本研究中, A組及B組誘導(dǎo)劑量分別為0.18 mg/kg和0.21 mg/kg, 2個研究結(jié)果均表明持續(xù)輸注時的誘導(dǎo)劑量顯著低于單次推注,對于瑞馬唑侖這種誘導(dǎo)用藥方案可能更具有用藥量較少的優(yōu)勢。本研究結(jié)果中誘導(dǎo)劑量與DOI M等[8]研究結(jié)果有差異,分析原因可能為瑞馬唑侖的劑型不一致導(dǎo)致。

誘導(dǎo)及術(shù)中的低血壓對患者術(shù)后蘇醒及認(rèn)知功能恢復(fù)有著顯著的影響。在本研究中,誘導(dǎo)期間2組患者血壓雖然均逐漸降低,但絕大多數(shù)患者仍維持在正常水平,低血壓及高血壓的發(fā)生率較低,對患者蘇醒時間未見到顯著影響, 2組患者的心率在誘導(dǎo)期間也逐漸降低,在氣管插管時(T3)患者心率突然升高,這可能因插管操作對氣管黏膜的刺激引起心率刺激性反應(yīng)導(dǎo)致。本研究中6 mg/(kg·h)輸注速率時呃逆發(fā)生率顯著增高,其產(chǎn)生機(jī)制是因為瑞馬唑侖藥物本身引起還是此藥物中的各種佐劑引起,仍需要深入研究。

本研究中的研究對象為婦科手術(shù)的女性患者,對于男性患者誘導(dǎo)時的輸注劑量及誘導(dǎo)期間觀察指標(biāo)的變化情況并不知曉,因此本研究組未來將在男性患者中開展有關(guān)瑞馬唑侖誘導(dǎo)方案的深入研究。

綜上所述,瑞咪唑侖作為一種超短效苯二氮類藥物在全麻誘導(dǎo)中使用,誘導(dǎo)劑量為3 mg/(kg·h)和6 mg/(kg·h)的輸注速度都是有效的,在此劑量下瑞馬唑侖沒有顯著的劑量依賴性血壓和心率改變,因此2種誘導(dǎo)方案對于血流動力學(xué)穩(wěn)定性來說同樣安全,但3 mg/(kg·h)的輸注速率可以顯著減少藥物用量及誘導(dǎo)期間的呃逆發(fā)生率,更加有利于麻醉醫(yī)師用藥時的安全性。