馬 健, 徐世元

(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 麻醉科, 廣東 廣州, 510280)

腹腔鏡內(nèi)環(huán)口縫扎術是小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液的常用術式,具有安全性高、手術創(chuàng)傷小、手術視野暴露充分、手術時間短和容易掌握等優(yōu)勢[1]。但由于嬰幼兒年齡較小,各器官尚未完全發(fā)育,對手術和麻醉的耐受能力較弱,藥物清除率低,易出現(xiàn)蘇醒延遲、術后躁動、暫時性呼吸抑制等并發(fā)癥[2]。理想的手術麻醉要求麻醉誘導迅速,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜充分,停藥后清醒迅速,無延遲蘇醒、躁動等不良反應[3]。目前,臨床常采用氣管插管全身麻醉,但難以避免手術刺激產(chǎn)生的術后躁動及應激反應,若增大鎮(zhèn)痛藥物劑量,往往會引起術后呼吸抑制等不良反應,延遲蘇醒時間,增加肝腎代謝負擔[4]。隨著超聲在神經(jīng)阻滯方面的廣泛開展,超聲引導下骶管阻滯(CB)、腰方肌阻滯(QLB)在臨床越來越受重視,可作為輔助麻醉及鎮(zhèn)痛方式應用于疝氣手術。研究[5]發(fā)現(xiàn),不同的麻醉方案對圍術期應激反應、機體循環(huán)產(chǎn)生的影響存在明顯差異。本研究將全身麻醉、全身麻醉復合QLB及全身麻醉復合CB這3種麻醉方式應用于腹腔鏡疝氣手術患兒,觀察其對患兒血流動力學及蘇醒質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3—6月在腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)口縫扎術患兒55例為研究對象。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號KY2021121), 并于中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號ChiCTR2200056499)。納入患兒的家屬均于術前簽署知情同意書。納入標準: ① 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ② 年齡1～8歲,體質量小于30 kg者; ③ 擬腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫扎術患兒,術前心功能Ⅰ～Ⅱ級者; ④ 肝、肺、腎功能正常者。排除標準: ① 體質量大于30 kg者; ② 合并先天性心臟病、哮喘等疾病者; ③ 智力發(fā)育障礙者; ④ 有吸入麻醉藥過敏史者; ⑤ 凝血功能異常者; ⑥ 全身系統(tǒng)性疾病者。按照隨機數(shù)字表法隨機將患者分為3組: 對照組17例(G組,接受氣管插管全身麻醉,左側腹股溝斜疝1例,右側腹股溝斜疝8例,左側精索鞘膜積液2例,右側精索鞘膜積液6例)、氣管插管全身麻醉復合QLB組(GQ組)(17例,左側腹股溝斜疝2例,右側腹股溝斜疝8例,右側精索鞘膜積液6例,雙側腹股溝斜疝1例)、氣管插管全身麻醉復合CB組(GC組)21例(左側腹股溝斜疝1例,右側腹股溝斜疝4例,雙側腹股溝斜疝1例,左側精索鞘膜積液4例,右側精索鞘膜積液8例,右睪丸鞘膜積液1例,左睪丸鞘膜積液1例,雙側睪丸鞘膜積液1例)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 所有患兒術前常規(guī)禁飲、禁食并給予腸道準備,禁食固體食物至少8 h, 禁飲至少2 h。于術前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg?；純涸诓》恳验_放上肢靜脈通道,入室后連接靜脈通道,輸注復方氯化鈉液體,輸液速度控制為8 mL/(kg·h) 。連接多功能心電監(jiān)護儀,連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR) 和脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓[pet(CO2)]。麻醉誘導: 芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H42022076)2 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20183042)0.1 mg/kg、丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20203571)3 mg/kg 靜脈注射,預充氧3 min后行氣管內(nèi)插管,插管成功后連接麻醉機,調節(jié)呼吸參數(shù)。采用壓力控制通氣(PCV)模式,參數(shù)設定: 根據(jù)潮氣量設定吸氣壓力,使潮氣量達到8～10 mL/kg, 維持pet(CO2)值在35～45 mmHg, 吸呼比為1∶2, 吸入氧濃度(FiO2)為50%～60%。麻醉維持: 七氟醚吸入濃度2%～3%, 瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈輸注,采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀保持在D階段的1～2級,手術結束前5 min左右關閉七氟醚?？p皮膚時停止瑞芬太尼輸注,根據(jù)患者呼吸情況給予拮抗藥。新斯的明0.02～0.06 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg, 3組患兒均在手術間拔出氣管導管后送麻醉復蘇室繼續(xù)觀察。

1.2.2 CB操作方法: 全身麻醉實施后,將患者擺成側臥位,采用短軸定位,使用超聲小兒高頻探頭(6～13 MHz)在超聲下進行麻醉。首先,尋找解剖標志雙側骶骨角,兩骶骨角之間存在上下2條高信號亮帶(上: 骶尾韌帶,下: 骶骨),在骶骨和韌帶之間的黑色區(qū)域為骶管腔[6], 穿刺成功(無阻力)后,給予0.8 mL/kg 0.25%羅哌卡因[7](Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd.生產(chǎn),國藥準字H20140763)。CB操作均由同一位具有3年以上超聲引導下神經(jīng)阻滯經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成。

1.2.3 QLB操作方法: 全身麻醉實施后,患兒取側臥位,小兒高頻平面探頭(頻率6～13 MHz)置于髂嵴上方,針尖推進至腰方肌后緣、背闊肌之間腰部筋膜間隙三角內(nèi)[8], 先注射0.5 mL生理鹽水進行水分離試驗,確定針尖位置,回抽無血液后注射0.25%羅哌卡因0.4 mL/kg。同法完成另一側神經(jīng)阻滯。超聲影像上可見注藥位置處筋膜間隙擴張,表示注射成功; 以同樣的方法在對側注入等量的局麻藥。QLB操作均由同一位具有3年以上超聲引導下神經(jīng)阻滯經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)后,記錄患兒入PACU即刻和5、15、30 min的兒童麻醉后躁動(PAED)評分[9], PAED評分>10分定義為嚴重蘇醒期躁動; 記錄患兒術后30 min和1、2、4、6、12、24 h兒童疼痛行為量表(FLACC)評分[10], 其中0分為無痛, 10分為最痛, 1～3分為輕度疼痛, >3～6分為中度疼痛, >6～10分為重度疼痛; 記錄患兒麻醉開始前(T0)、麻醉開始時(T1)、手術結束時(T2)MAP、HR及SpO2血流動力學指標變化; 記錄術中麻醉藥量、阿片類藥物總量、手術時間、麻醉時間、拔除氣管導管時間、總住院時間及術后并發(fā)癥。

1.4 樣本量計算、偏倚及控制

依據(jù)預試驗3組中4個時點的PAED評分的均值,σ=1.29, 以雙側α=0.05, 1-β=0.8, 各試驗組的樣本量相同,估算出每組的樣本量為12例, 3組總樣本量為36例。為了防止樣本脫落故選擇55例。主要指標偏倚及控制措施: ① 由對本研究不知情的麻醉護士對患兒術后躁動情況進行評估,并進行數(shù)據(jù)收集,減少信息偏倚; ② 雙人錄入數(shù)據(jù),并進行一致性檢驗。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 3組患者一般情況比較

G組男16例,女1例,年齡(39.47±28.75)個月, BMI(15.59±3.58) kg/m2; GC組男21例,年齡(34.91±16.55)個月, BMI(14.38±1.61) kg/m2; GQ組男14例,女3例,年齡(30.94±17.46)個月, BMI(14.77±1.52) kg/m2。3組性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)等一般情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 3組術后不同時點PAED 評分比較

與G組比較, GC組和GQ組各時點PAED評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001); GC組和GQ組各時點的PAED評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000), 見表1。

表1 3組不同時點PAED評分比較 分

2.3 3組術后不同時點FLACC評分比較

與G組比較, GC組和GQ組各時點FLACC評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001); GC組和GQ組各時點FLACC評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.572), 見表2。

表2 3組不同時點FLACC評分比較 分

2.4 3組患兒血流動力學參數(shù)比較

與G組比較, GC組、GQ組T1和T2時點的MAP和HR下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001); 與T0時點比較, GC組、GQ組在T1和T2時點的MAP和HR均下降,而G組MAP和HR升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001), 見表3。

表3 3組患兒血流動力學參數(shù)比較

2.5 3組麻醉藥總量比較

與G組比較, GC組、GQ組術中丙泊酚總量、順式阿曲庫胺總量、芬太尼總量、瑞芬太尼總量減少,但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.166、0.091、0.100、0.402); GC組和GQ組術中丙泊酚總量、順式阿曲庫胺總量、芬太尼總量、瑞芬太尼總量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表4。

表4 3組麻醉藥總量比較

2.6 3組患兒手術相關指標比較

3組手術時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.706); GC組、GQ組麻醉時間較G組長,拔管時間較G組短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001), 見表5。3組住院時間均為4 d, 均未發(fā)現(xiàn)麻醉相關并發(fā)癥。

表5 3組手術相關指標比較 min

3 討 論

腹股溝斜疝和鞘膜積液是小兒常見疾病,主要原因是小兒腹股溝管結構發(fā)育不全。腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫扎術為此類疾病的首選療法,腹腔鏡需建立人工氣腹使氣道壓升高、膈肌上抬,影響通氣血流比,使胸擴張受限,減少肺容量,影響患者循環(huán)和呼吸系統(tǒng)[11]。此外,手術操作帶來的創(chuàng)傷導致患兒心率增快,血壓升高,使患兒圍術期血流動力學指標不穩(wěn)定,引起“應激激素”[12]分泌,而應激激素的過度分泌會嚴重影響患兒圍術期快速康復[13]。隨著超聲技術在外周神經(jīng)阻滯的普及, CB、QLB在臨床中應用越來越廣泛, CB是小兒下腹部手術廣泛使用的鎮(zhèn)痛方案,具有全身麻醉藥物量少、鎮(zhèn)痛完善、術后蘇醒快等優(yōu)勢; QLB被認為是接受腹部手術的成人(包括孕婦)和兒童的有效鎮(zhèn)痛方法之一[14]。因此,本研究旨在觀察CB、QLB在小兒全身麻醉下疝囊高位結扎術術后蘇醒質量及鎮(zhèn)痛的效果。

本研究結果顯示,與G組比較, GC組和GQ組PAED評分、FLACC評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001); GC組和GQ組PAED評分、FLACC評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。既往研究[15-16]顯示, GC組和GQ組能減少圍術期血流動力學指標波動,減輕應激反應,預防術后躁動且鎮(zhèn)痛效果明顯。

與T0時點比較, GC組、GQ組在T1和T2時點的MAP和HR均下降,而G組MAP和HR升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。LONG J B等[17]研究報道,使用可阻斷傷口疼痛的麻醉方式有助于減輕心血管應激反應。

與G組比較, GC組、GQ組術中丙泊酚總量、順式阿曲庫胺總量、芬太尼總量、瑞芬太尼總量減少,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對于術后FLACC評分>4分的兒童,應靜脈給予芬太尼1 μg/kg補救。3組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), GC組、GQ組麻醉時間較G組長,原因可能為麻醉后超聲引導下CB和QLB操作導致麻醉時間延長。易永紅[18]研究報道,與全身麻醉比較,全身麻醉復合區(qū)域阻滯有助于減少血流動力學指標波動,避免因增加麻醉藥物劑量而延長蘇醒期。3組住院時間為4 d, 均未發(fā)現(xiàn)麻醉相關并發(fā)癥。目前后路QLB用于小兒圍術期鎮(zhèn)痛并發(fā)癥相關文獻報道較少,本研究樣本量較少,亦未觀察到不良反應。MUROUCHI T等[19]研究表明, QLB后羅哌卡因血藥濃度于(35.0±13.0) min達到高峰,且最大血藥濃度低于腹橫肌平面 (TAP)阻滯,該研究從藥代動力學的角度證實了QLB的安全性。

GC、GQ是近年來廣泛使用的小兒下腹部手術鎮(zhèn)痛方案,但目前兩者用于小兒腹腔鏡疝氣手術的可行性及安全性尚存在一定爭議[20]。SATO M[21]研究發(fā)現(xiàn),與GC組相比, GQ組阿片類藥物累積需求量降低,疼痛評分低于GC組鎮(zhèn)痛患兒,且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長。但李曉東[22]提出不同看法, GC更利于腹股溝疝修補術患兒圍術期血流動力學穩(wěn)定,且能夠減輕應激反應,且鎮(zhèn)痛效果更明顯。本研究結果表明, GC、GQ麻醉方案更利于促進患兒術后蘇醒,減小血流動力學波動,有效預防術后躁動發(fā)生,且蘇醒質量高、鎮(zhèn)痛效果好。但GC與GQ方案在降低術后躁動、鎮(zhèn)痛效果及減少血流動力學波動等方面均無明顯差異。從安全角度而言, GC、GQ麻醉方案均未發(fā)現(xiàn)麻醉相關并發(fā)癥,可見安全性均較高。

本研究仍存在局限性,研究納入的均為正常體質量患兒,對于肥胖及更長手術時間的患兒是否具有普遍適用性,尚需進一步開展大樣本研究。此研究僅比較了后路QLB復合全身麻醉對患兒血流動力學及蘇醒質量的影響,而前路、側路等其他入路的效果仍需進一步深入研究。

綜上所述, CB、QLB在小兒腹腔鏡內(nèi)環(huán)口縫扎手術中均有較高安全性,更利于血流動力學穩(wěn)定,促進早期蘇醒,降低蘇醒期躁動率。