賈坤 殷甜甜 郭萄

【摘 要】 更年期在中醫(yī)領域屬于“絕經(jīng)前后諸證”范疇，“更年期失眠”則是圍絕經(jīng)期的主要表現(xiàn)之一，現(xiàn)其辨證多從“腎”論治而忽視脾胃元氣的重要，故試從“火與元氣不兩立”立論，分析元氣先虛而陰火易生，從而引起營衛(wèi)失和、五神不安，是更年期失眠的重要原因，可采用“補元氣、瀉陰火”的治療方法，以期拓寬臨床辨證及用藥思路。

【關鍵詞】更年期女性；失眠；火與元氣不兩立；補元氣；瀉陰火

【中圖分類號】R228 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）11-0008-04

Abstract：In the field of traditional Chinese medicine，menopause belongs to the category of “pre- and post-menopause syndromes”，and “menopausal insomnia” is one of the important manifestations of perimenopausal period. At present，its dialectical treatment mostly focuses on “kidney” and ignores the importance of spleen and stomach vitality. This paper discusses and analyzes menopausal women because their own vitality is first deficient and yin fire is easy to generate，which leads to the disharmony of the camp and the five spirits，and is an important reason for insomnia in menopause. “Fire” treatment ideas，in order to broaden the clinical dialectics and medication ideas.

Keywords：Menopausal Women；Insomnia；Inconsistency Between Fire And Vitality；Replenishing Vitality；Purging Yin Fire

更年期綜合征在中醫(yī)領域屬于“絕經(jīng)前后諸證”范疇，更年期失眠作為更年期的重要表現(xiàn)之一，屬于中醫(yī)“不寐”“不得臥”的范疇，筆者試基于“火與元氣不兩立”思想論治更年期失眠，以期拓寬臨床辨證及用藥思路。

1 “火與元氣不兩立”理論闡釋

“火與元氣不兩立”理論源自金元四大家李東垣的創(chuàng)建，《說文解字》言：“元，始也?！逼湟鉃槌跏?、本源。李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！保?］57李東垣認為此元氣來自人體的先天之精，而必須靠后天之胃氣才能滋養(yǎng)。元氣作為生命的根本和臟腑的原動力，只有其充盛并能正常升發(fā)布散，營衛(wèi)才能調(diào)和，臟腑才能得到滋潤和濡養(yǎng)。如果元氣虧虛或者疏布障礙，就會引起臟腑失充，氣血衰敗，陰陽就會在元氣虛弱失控的條件下發(fā)生紊亂［2］。

脾胃作為氣血生化之源，人體氣機升降的樞紐，元氣的生成離不開脾胃，同時其生發(fā)布散也離不開脾胃，如果寒熱、勞倦、七情等各種因素損傷脾胃，就會導致脾胃虛弱、氣血不足，轉輸元氣無源或者布散元氣失常。由此則會發(fā)生陰陽絮亂、上下異位，產(chǎn)生“火與元氣不兩立”的病理現(xiàn)象。正如《脾胃論》言：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！保?］44此火乃是因“脾胃虛損、元氣不足”而引起的病理之火，是臟腑元氣失充、人體陰陽失衡的表現(xiàn)，正所謂“氣有余便是火”，氣不足也可產(chǎn)生火邪。言其為陰火者而非陽火者，源于《素問·調(diào)經(jīng)論》“病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”，在《內(nèi)外傷辨惑論》與《脾胃論》中，“陰火”一詞共出現(xiàn)17處，其中心火、腎火、脾火等在東垣其他著作中亦有胃火、膽火之稱，從中可以看出，陰火述涉及五臟六腑［3］。

“火與元氣不兩立”體現(xiàn)了李東垣其獨特的病理觀，認為當脾胃虧虛、元氣不足時，人體臟腑陰陽就會失衡，就會產(chǎn)生“火與元氣不兩立”的病理現(xiàn)象，元氣為人體臟腑功能提供物質(zhì)基礎，生理之火為人體臟腑活動提供動力，元氣充盛則陰火難生，身體機能如常；若元氣虧損，陰火亢盛，身體機能失司，并且陰火炙盛進一步耗損元氣，所以火與元氣兩相對立。

2 淺析更年期女性生理病理特點

2.1 元氣先虛 更年期女性多經(jīng)歷“五七，陽明脈衰”，“六七，三陽脈衰竭于上”再到“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”的生理過程，表明女性是先出現(xiàn)陽明胃虛再到“七七”之年“腎虛而天癸衰竭”的生理狀態(tài)，女性在絕經(jīng)期后出現(xiàn)一系列卵巢功能衰退、植物神經(jīng)系統(tǒng)、垂體內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝障礙等方面的變化，如納差、頭暈、身重、疲乏無力、嗜臥、四肢不溫等癥狀，皆是因脾胃虧虛，元氣不足，五臟失其充養(yǎng)而導致［4］。《景岳全書》言：“脾胃有病，自宜治脾，然脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分者在焉?！保?］況且更年期女性由于子女嫁娶、婚姻關系、工作環(huán)境等影響，長期勞心、傷肝等而致神不能安位，耗傷五臟之氣而損元氣，故更年期女性的生理特點，元氣虧虛是其本質(zhì)。

2.2 陰火易生 《脾胃論》云：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損傷元氣，資助心火?；鹋c元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也。”［1］45更年期女性經(jīng)歷“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”等階段皆耗傷元氣，且其本身陽明胃土先虛，而受到家庭瑣事、工作壓力、人際關系等影響，導致“七情”更替損傷元氣而“陰火”暗生，此火耗氣傷血、煎熬陰精，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》提到此“陰火”：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱?！保?］5《脾胃論》中又曰：“胃病則氣短精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面。”［1］47圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、失眠健忘、精神倦怠、頭暈目眩、耳鳴心悸、手足心熱等癥狀皆是元氣不足而陰火升騰的表現(xiàn)，因此“火與元氣不兩立”是導致更年期女性失眠的主要原因。

3 “火與元氣不兩立”下的更年期失眠

3.1 元氣虛則營衛(wèi)失調(diào) 失眠癥狀在中醫(yī)屬于“不寐”，其病機總屬陽盛陰衰、陰陽失交，更年期失眠亦離不開陰陽失調(diào)的病機。《靈樞·營衛(wèi)生會》載：“岐伯答曰：人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十度而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端，衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜……故太陰主內(nèi)，太陽主外，各行二十五度分為晝夜……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀。”人體睡眠離不開營衛(wèi)之氣運行如常，而營氣與衛(wèi)氣同出于胃，李東垣在《脾胃論·胃虛則九竅不通論》直接表明：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。胃氣者，谷氣也，榮氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也?！保?］32故李東垣認為營氣和衛(wèi)氣歸根結底就是胃氣，因此，胃氣虛則元氣亦虛，營衛(wèi)亦虛。元氣虧虛，營衛(wèi)之氣失其常道，人不能晝精而夜瞑，如《靈樞·營衛(wèi)生會》中“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”，明確指出青年人形體強壯，氣血旺盛，陰平陽秘，營衛(wèi)調(diào)和，臟腑精氣充沛，方可酣然入睡；老年人身體羸弱，氣血衰敗，營陰衰少，衛(wèi)陽內(nèi)伐，營衛(wèi)失調(diào)，臟腑精氣虛損，而致夜不能寐［7］。

3.2 元氣虛則五神不安 元氣不僅影響營衛(wèi)之氣的運行，而且對臟腑之氣也具有重要的濡養(yǎng)作用，《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。”［1］34表明脾胃之氣的盛衰與五臟之氣息息相關，而五臟分別舍有五神，對睡眠亦產(chǎn)生重要影響，如《素問·宣明五氣》所說：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！毙牟厣?，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也……心神不安，則生不寐。”心為神之宅，若元氣充足，心血充沛，心神得養(yǎng)，寤寐則有常；反之元氣虧虛，心神失養(yǎng)。肝藏魂，《普濟本事方·卷一》中言：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐?！保?］若脾胃之氣充足，元氣健旺，氣血充足，肝魂得養(yǎng)，人得以安臥；反之元氣不足，血無以濡養(yǎng)肝魂，使魂神不守，故人難寐。脾藏意，《類證治裁·不寐論治》曰：“由思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！保?］若思慮過度，耗傷營血，元氣不足，無以濡養(yǎng)脾意，則意不能歸藏于舍而不寐。肺藏魄，《靈樞·淫邪發(fā)夢》曰：“魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢?！比粼獨獬渥銊t衛(wèi)氣行于脈外，腠理致密，肺魄得以安位；反之元氣不足，衛(wèi)外失司，清氣不升、降斂失常，肺魄飛揚，可致失眠。腎藏志，《素問·病能》言：“人有臥而有所不安者何也……藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也?！蹦I作為先天之本，封藏先天之精，若元氣充沛，腎臟得養(yǎng)，則志藏于其舍而寐安；若元氣不足，腎精不藏，腎志不安，則難以安臥?！峨y經(jīng)》云：“人之安臥，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志歸腎，五臟各安其位而寢。”明確提出五神安舍于五臟是睡眠的本質(zhì)，五神不安舍于五臟是導致不寐的病機核心［10］。正所謂“五臟元真通暢，人即安和”，更年期女性不僅因為本身元氣虧虛，五臟不能濡養(yǎng)五神而失眠，而且因為元氣不足，更加易受情志、六淫等邪氣直接侵襲，導致五神動搖而難以安臥。

無論是營衛(wèi)失調(diào)還是五臟不安，所表現(xiàn)出的陰陽失衡的表現(xiàn)，皆能以“火與元氣不兩立”中“陰火之象”將之概括，心神不安是火，肝魂不藏是火，脾意不達是火，肺魄不降是火，腎志不守是火，其本質(zhì)皆是因元氣虧虛而臟腑氣機升降失調(diào)所致。

4 治療思路發(fā)微

目前對于更年期失眠多從“腎”論治［11］，但補腎陰易滋膩礙胃，溫腎陽又恐助熱生火，現(xiàn)結合李東垣提出的“火與元氣不兩立”理論，進一步認識更年期失眠的病機，拓寬了對更年期失眠的治療思路，以“補元氣、瀉陰火”為主要治則，以期元氣與陰火各守其位，達到陰陽平衡的狀態(tài)，從而寤寐得安。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“勞者溫之，損者溫之?！崩顤|垣繼承內(nèi)經(jīng)的思想在《內(nèi)外傷辨惑》中進一步將之表述為：“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈?！保?］13以甘溫之劑補元氣，以甘寒之劑泄其陰火，此治則育有“陰陽升降，升云降雨”之義，甘溫乃求雨之天氣，以甘溫補之，則陽升陰應，云雨乃成，雨降則火滅，如此則陰陽復位，元氣流通［12］?！端貑枴り庩枒蟠笳摗菲裕骸肮是尻枮樘?，濁陰為地。地氣上為云，云氣下為雨;雨出地氣，云出天氣?！逼⑽缸鳛槿梭w升降之樞紐，司“天氣”“地氣”的升降，

作為后天之本將飲食水谷轉化為精微物質(zhì)與自然清氣化生元氣以此滋養(yǎng)五臟六腑。若元氣充足，氣化得令，中焦之氣運轉自如，清氣上游灌溉周身，濁陰下溜傳導糟粕，運作有序，引火歸元，故能無以擾神、陰陽相合。

正如“失眠第一方”半夏秫米湯，來自于《靈樞·客邪》，其方：“其湯以流水千里以外者八升，揚之萬遍，取其清五升，煮之，炊以葦薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐飲，令竭為一升半，去其渣，飲汁一小杯，日三，稍益，以知為度。故其病新發(fā)者，覆杯則臥，汗出則已矣；久者，三飲而已也?！薄帮住保睹t(yī)別錄》言其“味甘，微寒，止寒熱，利大腸，治漆瘡”［13］。此方以“秫米”養(yǎng)脾胃之氣、充臟腑元氣；半夏辛甘溫，取其發(fā)散陽氣、調(diào)和陰陽；“甘瀾水”通利營衛(wèi)?！秱畞硖K集·傷寒附翼》言：“半夏稟一陰之氣，能通行陰之道，其味辛，能散陽蹺之滿，用以引衛(wèi)氣從陽入陰?！保?4］張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中指出半夏秫米湯功效在于能使“胃氣息息下行，上焦之氣皆可因之下行”，上焦之氣下行潛藏與下焦之陰匯合，心腎相交，方能入睡，張氏從脾胃升降氣化功能而言，認為半夏秫米湯能使“胃和”而臥安［15］。“胃不和則臥不安”，由于胃腑氣機失調(diào)，升降失衡，而導致元氣不通、陰陽失交，故而臥不安。筆者認為“半夏秫米湯”治療失眠的功用正是取其能調(diào)和脾胃以暢元氣，通行營衛(wèi)而和陰陽，升清陽而降濁陰，火與元氣兩相安位，故能晝精而夜暝，故用此方闡釋更年期失眠的治療方法。

5 病案舉例

患者曹某，女，45歲，于2021年2月27日初診。訴眠差2年余，入睡困難，夢多易醒，醒后難以入睡，納少，偶有腹脹，近2年體重減輕10斤，大便不成形，每日3次，無粘液、膿血，小便調(diào)，手掌心及腳心發(fā)熱，夜間更甚，平素畏寒，易出汗，記憶力下降，月經(jīng)量少，色淡，經(jīng)期2～3天，無痛經(jīng)，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌邊尖略紅，脈沉細略數(shù)。查前醫(yī)處方，多以滋陰補腎為主，患者訴未見明顯效果。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證。結合現(xiàn)患者癥狀，考慮以元氣虧虛為主，擬以“補元氣、瀉陰火”為思路，處方如下：黨參20g，白術15g，黃芪30g，當歸10g，生甘草，柴胡5g，淡竹葉15g，龍骨15g，牡蠣15g，神曲15g，焦山楂15g，香附10g，石菖蒲15g，柏子仁10g，郁金10g。7劑，水煎服，日3次。

二診：2021年3月11日，患者服藥后，自行續(xù)方1周，訴手腳心發(fā)熱好轉，出汗好轉，納食增加，夢仍多，中途未醒，未見腹脹，大便成形，每天2次，舌淡，苔薄白，脈沉細緩。予一診方加丹參15g、遠志15g、酸棗仁20g。14劑，水煎服，日3次。

三診：2021年3月16日，患者訴服上方后，入睡可，未見多夢，睡時稍短，納食增加，大小便調(diào)，未見明顯手腳心發(fā)熱，仍畏寒，月經(jīng)經(jīng)量較前增多，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。處方：黨參20g，白術15g，黃芪30g，當歸15g，生甘草，柴胡5g，淡竹葉5g，神曲15g，焦山楂15g，香附10g，石菖蒲15g，郁金10g，遠志10g，酸棗仁10g，白芍15g。14劑，水煎服，日3次。另與半夏6g、秫米10g，代茶飲。

四診：2021年4月20日，患者訴現(xiàn)睡眠可，飲食可，大便成形，小便調(diào)，未見明顯畏寒、汗出及五心發(fā)熱，月經(jīng)經(jīng)期5～6天，色紅，舌淡紅，苔薄白，脈緩。囑患者平素可以半夏秫米湯代茶飲，后隨診未見復發(fā)。

按語：本例病人屬更年期女性，以失眠多夢為主要癥狀，兼有五心煩熱等陰虛之象，畏寒、汗出等陽虛之象，前醫(yī)以滋陰補腎為主，效果不佳。余細查其脈證，考慮其因脾胃運化失調(diào)，故有納少、便溏、腹脹等表現(xiàn)，中焦元氣虧虛則氣機升降失調(diào)，陰陽異位，患者便出現(xiàn)記憶力下降、畏寒、汗出、五心煩熱、失眠等“元氣虧虛、陰火升騰”的表現(xiàn)，宗李東垣“補元氣、瀉陰火”之旨。處方以黨參、白術、黃芪、升麻、柴胡，補元氣而升清陽；淡竹葉、龍骨、牡蠣、生甘草，瀉陰火而降濁陰；神曲、焦山楂助運化，石菖蒲化濕并能交通心腎，香附、郁金解郁行氣，柏子仁安神。根據(jù)患者舌脈等變化情況，以此方加減，待其癥狀穩(wěn)固后，以半夏秫米湯“暢元氣、通陰陽”固本，如此則元真通暢、營衛(wèi)交匯、晝精夜暝。

6 小結

更年期女性由于其處于特殊的生理時期，易產(chǎn)生失眠等各種絕經(jīng)前后癥狀，中醫(yī)中藥在治療此類疾病方面有其獨特優(yōu)勢且療效顯著。筆者基于“火與元氣不兩立”理論立論，結合更年期女性經(jīng)歷“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”特殊階段，且其本身易受七情、飲食等影響，元氣易虛而陰火暗生，故出現(xiàn)“陰陽失調(diào)、氣機逆亂”等表現(xiàn)，其中“營衛(wèi)失和、五臟不安”為更年期失眠的重要原因，宗李東垣之旨以“補元氣、瀉陰火”為治法，并結合具體案例，以期拓寬臨床辨證及用藥思路。

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（收稿日期：2022-09-26 編輯：劉 斌）