張秋月 尹楊艷 鄭婷婷

［摘 要］ 當(dāng)前，我國兒科醫(yī)生缺口較大，究其原因除了收入問題外，更多的是因為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后無法快速適應(yīng)兒科復(fù)雜的工作環(huán)境，臨床崗位勝任力不足導(dǎo)致心生退意。為了提高未來兒科醫(yī)生的崗位勝任力，海南醫(yī)學(xué)院在兒科實習(xí)出科考試的方法上進行了初步探索，發(fā)現(xiàn)情景模擬考試法較傳統(tǒng)兒科考試法有明顯優(yōu)勢。情景模擬考試能夠吸引學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和職業(yè)素養(yǎng)，提高教師的工作能力，減少醫(yī)患矛盾，充分發(fā)揮考試的教育促進作用，達到以考促學(xué)的目的，未來考試方式的變革會是高等醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢之一。

［關(guān)鍵詞］ 情景模擬；考試；兒科；崗位勝任力

［基金項目］ 2020年度海南醫(yī)學(xué)院教育研究一般課題“情景模擬測試在兒科實習(xí)考試中的應(yīng)用探索”（HYYB202048）

［作者簡介］ 張秋月（1973—），女（蒙古族），黑龍江哈爾濱人，博士，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科教授，主要從事兒童重癥及新生兒研究；尹楊艷（1989—），女，湖南衡陽人，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科主治醫(yī)師，海南醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院2019級兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生，研究方向為兒童重癥；鄭婷婷（1986—），女，海南瓊海人，學(xué)士，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科主治醫(yī)師，主要從事兒童保健研究。

［中圖分類號］ G424.74［文獻標(biāo)識碼］ A［文章編號］ 1674-9324（2023）21-0185-04［收稿日期］ 2022-08-31

當(dāng)前，我國兒科醫(yī)生缺口較大，雖然每年都有大量醫(yī)學(xué)生畢業(yè)，國家也給予了相應(yīng)政策，但在畢業(yè)后真正肯做兒科醫(yī)生的人卻很少。究其原因除了收入問題外，更主要的原因是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后無法快速適應(yīng)兒科復(fù)雜的工作環(huán)境，臨床崗位勝任力不足導(dǎo)致心生退意。因此，培養(yǎng)具有實戰(zhàn)能力的兒科學(xué)人才顯得尤為重要?？荚囀墙虒W(xué)活動中重要的一環(huán)。它不僅是對學(xué)生知識掌握水平的評價，對教師教學(xué)水平的一種考核，更是對整個教學(xué)活動的一種正向反饋。通過嘗試對兒科實習(xí)出科考試方法進行改進，采用情景模擬考試法來提高學(xué)生對臨床工作的認識，從而達到提升崗位勝任力的目的。

一、崗位勝任力培養(yǎng)的必要性

改革開放以來，我國的醫(yī)學(xué)高等教育迅速發(fā)展，如何提高教育水平，培養(yǎng)社會需要的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才一直是各醫(yī)學(xué)院校研究的重點。2011年，國際醫(yī)學(xué)教育專家委員會在《柳葉刀》雜志發(fā)布了“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報告”，其中提出，第三代醫(yī)學(xué)教育的改革將是基于崗位勝任力的變革。2018年9月，北京協(xié)和醫(yī)院、美國中華醫(yī)學(xué)基金會和中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合主辦并召開了“2018協(xié)和住院醫(yī)師培訓(xùn)國際論壇”，發(fā)布了中國首個住院醫(yī)師核心勝任力框架共識。該共識指出了我國住院醫(yī)師核心勝任力主要包括職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、病人照護、溝通合作、教學(xué)能力和終身學(xué)習(xí)等六個方面［1］。每項勝任力又包含了3～4項子要求，其中職業(yè)素養(yǎng)是所有勝任力的基礎(chǔ)。

從以上的核心勝任力共識可以看出培養(yǎng)一名合格的醫(yī)師很難，而要培養(yǎng)一名合格的兒科醫(yī)師則更難，因為兒科醫(yī)生的基本技能與臨床診療思維完全不同于其他學(xué)科，兒科的病史采集、體格檢查都有其本身的特點［2］。（1）兒科病種繁多，涵蓋了內(nèi)科、外科、神經(jīng)、感染等多個亞專業(yè)，要求醫(yī)師掌握的知識要更全面。（2）兒科是“啞科”，病史詢問困難，嬰幼兒基本不會表達，學(xué)齡前兒童即使能夠表達也不能準(zhǔn)確表述，因此要求醫(yī)師要善于觀察。（3）查體困難，進入陌生環(huán)境的患兒恐懼、焦慮，不能配合，因此要求醫(yī)師要善于安撫。（4）兒科病情常常進展迅速，沒有給家長預(yù)留接受的時間，家長的情緒容易失控，因此要求醫(yī)師要善于溝通?；谝陨显?，可以看出兒科醫(yī)師崗位勝任力的培養(yǎng)尤為重要。崗位勝任力的培養(yǎng)，可以讓剛畢業(yè)的醫(yī)師能夠平靜應(yīng)對患兒的哭鬧和家長的焦慮與質(zhì)疑，而不是感到束手無策，無從下手。

二、傳統(tǒng)兒科實習(xí)出科考試現(xiàn)狀

考試是教學(xué)中的必要組成部分，是實現(xiàn)評價和改進教學(xué)工作、提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)創(chuàng)新人才、實現(xiàn)素質(zhì)教育的基本途徑。近些年，筆者所在院校的兒科也采取了一些教學(xué)改革措施，其中包括對考試內(nèi)容及形式上的改革，由最初的期末閉卷筆試一次性確定成績，轉(zhuǎn)變技能操作考核和過程性考核（包括病歷書寫、平時作業(yè)及出勤情況），但其中沒有知識能力及素質(zhì)方面的綜合考核。

目前，筆者所在院校兒科實習(xí)出科考試期末性考核包括標(biāo)準(zhǔn)化理論考試和技能操作考試。標(biāo)準(zhǔn)化理論考試內(nèi)容均為客觀題，答案非開放性，考試內(nèi)容多涉及單一章節(jié)或某個病種。技能操作考試則有嚴(yán)格的操作步驟作為采分點。標(biāo)準(zhǔn)化理論考試的優(yōu)點在于學(xué)生只需要背誦書上的知識點，方便教師出題，答案固定便于評價；缺點是這種考試更多的是考核學(xué)生的記憶力，無法考核學(xué)生融會貫通的能力，也無法考核學(xué)生的人文素養(yǎng)。學(xué)生可能只是在臨考前“抱佛腳”，雖然死記硬背通過了考試，但實際上并未真正理解。一名好的醫(yī)生不能只會背誦書本，應(yīng)具有臨床思維能力，還需要看到疾病背后的“人”。

這種考試模式對教師亦無更多的幫助。為了讓學(xué)生高分通過標(biāo)準(zhǔn)化理論考試，教師會反復(fù)講解這些要點，但并不會側(cè)重于要點之間的縱深講解以及在實際工作中應(yīng)如何面對病人，教師的教學(xué)能力也將處于一個低水平重復(fù)狀態(tài)。經(jīng)過這樣的考試，學(xué)生可能對每個疾病的診斷及操作的步驟爛熟于胸，成績優(yōu)異，但在面臨真實病例的時候往往不知道從何開始。臨床工作中對待每一個病人都像是一場考試，這時候已經(jīng)畢業(yè)的學(xué)生常常是無助的，不知道該如何與情緒憤怒或焦慮的家長溝通，更不知道該優(yōu)先做何種決定。因此，為了進一步加強考試對學(xué)生學(xué)習(xí)和教師教學(xué)的正向促進作用，我們嘗試采用情景模擬考試方法，改變目前單純背誦知識點的“記憶式學(xué)習(xí)”，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力，關(guān)注醫(yī)學(xué)里的人文情懷。

三、情景模擬考試在兒科實習(xí)出科考試中的應(yīng)用

（一）情景模擬考試

情景模擬考試是指教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，有針對性地設(shè)置情景模擬試題，要求受試者扮演某個角色去處理各種問題和矛盾［3］，以達到考核知識水平和能力的目的。這種考試方法注重實效性及可操作性，能充分體現(xiàn)理論與實踐的融合。通過情景模擬考試，最大限度地還原兒科臨床工作的接診場景和診療過程，讓學(xué)生身臨其境，考核學(xué)生的專業(yè)掌握能力和人文溝通能力，以及對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況。

（二）情景模擬考試前的準(zhǔn)備工作

1.病例準(zhǔn)備。考試前要做好兒科常見疾病典型病例的收集（如肺炎、腹瀉、窒息、黃疸、驚厥、貧血等），根據(jù)典型病例編寫腳本，將所需要考核的知識點融入其中。在診療活動、技能操作、醫(yī)患溝通、團隊配合、醫(yī)療核心制度等方面設(shè)計好相應(yīng)的采分點。為增強學(xué)生的代入感，可以根據(jù)學(xué)生給出的不同答案，設(shè)計出患兒病情好轉(zhuǎn)、加重或死亡的多種結(jié)局。這樣更能激發(fā)學(xué)生的責(zé)任心，從而在今后的學(xué)習(xí)中更加注重自己專業(yè)能力的提升，起到教學(xué)的正向反饋作用。

2.人員準(zhǔn)備?？荚噲F隊至少包括4名教師、（2名考官、1名患兒家屬、1名秘書）?？脊僖笠信R床及模擬教學(xué)經(jīng)驗，充當(dāng)家屬的教師要有表演能力，能很好地理解考官的意圖，以活躍現(xiàn)場氛圍。

3.其他準(zhǔn)備。一間獨立的房間做考場，環(huán)境要整潔安靜，保證考試過程不被打斷。房間內(nèi)要布置好診臺及病床，涉及的考試用品要準(zhǔn)備齊全（如高仿真兒童模擬人、壓舌板、聽診器、血壓計、手電，以及各種穿刺包、復(fù)蘇用具、監(jiān)護儀及臨床常用藥物等），學(xué)生可根據(jù)不同案例選擇相應(yīng)物品。

4.團隊培訓(xùn)?？荚嚽耙葘F隊進行培訓(xùn)，讓大家熟悉情景模擬考試的整個過程，明確考試目的、方法，理解角色的要求。培訓(xùn)時可選擇一個病例腳本進行分解培訓(xùn)［4］。

（三）情景模擬考試的實施

考試總時長30分鐘。每組2名學(xué)生進入現(xiàn)場考試，由其中1名學(xué)生從題庫中隨機抽取考試題。兩人按照題卡相應(yīng)的提示及要求共同完成問診查體、給出初步診斷、后續(xù)診療方案、完成基礎(chǔ)操作并與家屬做好醫(yī)患溝通等工作?？荚嚻陂g做家屬的教師會根據(jù)不同情況給學(xué)生提出各種考驗（如表示憤怒質(zhì)疑，或焦慮要求詳細講解，或不配合診療，或送上禮物等）。學(xué)生查體及操作均在高仿真人體模型上完成。2名考官根據(jù)每位學(xué)生實操診療的完成度、準(zhǔn)確度以及所展示的職業(yè)素養(yǎng)（包括溝通能力、人文關(guān)懷、協(xié)作能力等）進行打分。最后，由秘書負責(zé)整理記錄考試成績并歸檔。

（四）情景模擬考試后總結(jié)

考試結(jié)束后進行總結(jié)評價，大約15分鐘，要求所有考生及考官參加，主要是由考官點評講解此次考試出現(xiàn)的共性問題，以利于學(xué)生今后的臨床改進。鼓勵學(xué)生分享自己的考試感受，反思自己哪里做得不對，哪里做得比較好，并對此種考試方式提供反饋意見，便于情景模擬考試的進一步完善［5］。

（五）情景模擬考試的優(yōu)勢及劣勢

1.情景模擬考試的優(yōu)勢。（1）吸引學(xué)生：情景模擬本身具有仿真性、參與性、實踐性、互動性和趣味性等特點。在考試中設(shè)置情景模擬試題，可以增強學(xué)生的代入感，提高學(xué)生的責(zé)任感，增加教學(xué)滿意度。在測試中，學(xué)生切實參與了整個診療過程，接觸到診治所需的藥物、設(shè)備和流程，同時在現(xiàn)場進行病情分析。由于學(xué)生的診治錯誤導(dǎo)致的病人死亡，會使學(xué)生產(chǎn)生深刻的印象，自覺加強臨床思維訓(xùn)練。（2）培養(yǎng)臨床思維：情景模擬考試不是考查孤立的知識點，而是一個完整的醫(yī)療流程。學(xué)生的理論學(xué)習(xí)是按系統(tǒng)進行的，知識為縱向聯(lián)系。但在情景模擬測試中，給出的病例最初僅有發(fā)熱、咳嗽等狀況，要依靠學(xué)生的問診、查體等尋找蛛絲馬跡，然后選擇合適的檢查、確診并治療，在這個過程中，學(xué)生需要具有橫向連接臨床知識的能力和思維方法。（3）培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)：在情景模擬測試中，教師設(shè)置了多種突發(fā)狀況，考查學(xué)生解決實際突發(fā)問題的能力，如人文關(guān)懷、團隊合作和醫(yī)患溝通等。這部分內(nèi)容雖然沒有一個固定、準(zhǔn)確的答案，但卻可以考核學(xué)生的綜合素質(zhì)。眾所周知，對于1名合格的醫(yī)生來說，在突發(fā)事件的處理過程中，順利的合作和有效的溝通可能比專業(yè)技術(shù)能力還重要。（4）提高教師能力：情景模擬考試可以提高教師的團隊協(xié)作能力及教學(xué)水平。從開始的考題編寫、考場布置到考試實施都需要一系列人員的配合，才能更有效地完成任務(wù)。這就改變了部分情況下教師各自獨立的狀況，促進了團隊協(xié)作。為了做出更好的情景模擬考試題，并充分考慮臨床與理論的融合，設(shè)計合適的采分點，教師要不斷地查找資料，自主學(xué)習(xí)，提高自身水平。通過考試后的總結(jié)與反思，能發(fā)現(xiàn)當(dāng)前課程及考試過程中所存在的問題，從而有針對性地改變教學(xué)，更好地服務(wù)課堂教學(xué)，實現(xiàn)考試的教育促進作用。（5）減少醫(yī)患矛盾：如今醫(yī)療環(huán)境差，醫(yī)患之間的信任度較低，兒科病人又主要以嬰幼兒及學(xué)齡前兒童居多，孩子哭鬧不配合，家長心焦，本身就容易發(fā)生矛盾沖突。在這種情況下，絕大多數(shù)家長不會同意讓患兒作為醫(yī)學(xué)生實習(xí)考試的工具，尤其是有創(chuàng)操作（如骨穿、腰穿等）［6］。而情景模擬的考試方式可以使學(xué)生既有身臨其境的感覺，又能最大限度地減少對患兒及家屬的打擾，從而降低醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

2.情景模擬考試的劣勢。（1）考試要求有固定的場地和空間，要有高仿真模擬人、電腦、監(jiān)護儀等較昂貴的設(shè)備。（2）對教師水平要求較高，除了要有一定的臨床教學(xué)經(jīng)驗外，還要有模擬教學(xué)經(jīng)驗和表演基礎(chǔ)；需要人員較多，至少要有一個教師團隊，團隊人員之間的配合要默契。（3）情景模擬考試題編寫較難，考核的內(nèi)容要涵蓋醫(yī)療的整個流程；涉及職業(yè)素養(yǎng)部分的評分標(biāo)準(zhǔn)可能會主觀性較強。（4）每次只能考核2名學(xué)生，累計考試時間會比較長。

結(jié)語

考試最基本的功能不僅僅在于教學(xué)評價，更在于教育促進。2020年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《深化新時代教育評價改革總體方案》，其中指出：“教育評價事關(guān)教育發(fā)展方向，有什么樣的評價指揮棒，就有什么樣的辦學(xué)導(dǎo)向?！保?］由此可見，考試評價對教育起著重要引領(lǐng)作用，能直接反映出教育教學(xué)活動中應(yīng)當(dāng)重視什么、忽略什么，發(fā)揮引導(dǎo)被評價者向何處努力的作用［8］。

目前，眾多醫(yī)學(xué)院校在進行教學(xué)改革和進一步改進完善考核評價體系。有研究證明，情景模擬教學(xué)可以提高實習(xí)醫(yī)生的理論知識及操作技能水平，提高溝通技能和教學(xué)滿意度，提升綜合能力，同時對培養(yǎng)崗位勝任力強的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才具有重要意義［9］。情景模擬測試能更好地反映學(xué)生知識和技能的掌握水平、臨床思維能力、團隊協(xié)作能力以及醫(yī)患溝通能力［10］。

筆者所在院校以培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力為導(dǎo)向，基于教學(xué)大綱而進行的“兒科學(xué)”實習(xí)出科情景模擬考試改革效果顯著，達到了以考促學(xué)、以考促教的目的。情景模擬考試增強了學(xué)生的職業(yè)使命感，實現(xiàn)了對學(xué)生知識、技能和職業(yè)素養(yǎng)的全面評價，最大限度地開發(fā)了學(xué)生潛力。讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，鍛煉其臨床思維，同時人際溝通能力和團隊協(xié)作精神得到提升，促進了學(xué)生的全面發(fā)展。未來，考試方式的變革可能會是高等醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢之一。

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Exploration of Pediatrics Internship Examination Based on Post Competency Cultivation： Scenario Mock Exam

ZHANG Qiu-yue， YIN Yang-yan， ZHENG Ting-ting

（Pediatrics， The First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， ?Haikou，

Hainan 570102， China）

Abstract： Pediatricians are usually short in supply. Besides the income problem， the reason is that medical students can not quickly adapt to the working environment of pediatrics after graduation and many of them leave pediatrics because they are incompetent. In order to improve the post competency of pediatricians， we have made a preliminary exploration on the method of pediatric practice examination， and found that scenario mock exam has obvious advantages over the traditional pediatric examination. Scenario mock exam can attract students， cultivate students clinical thinking and professional quality， improve teachers working ability， reduce doctor-patient conflicts， give full play to the educational promotion role of examination， and achieve the purpose of promoting learning by examination. The reform of examination methods in the future will be one of the trends of higher medical education reform.

Key words： scenario simulation; examination; pediatric; post competency