靳 麗,袁 慶,宋瑞娟,鄭麗遠(yuǎn),馬睿晨,孫愛(ài)英

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院 河南鄭州 450008)

肺結(jié)節(jié)是指在影像學(xué)上表現(xiàn)為肺部存在直徑≤3 cm、邊緣清楚或模糊的局灶性圓形致密影,我國(guó)發(fā)病率為10%～20%,未及時(shí)采取措施治療易發(fā)生肺癌[1-2]。胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)是臨床上治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)典有效方法,術(shù)后5年生存率高達(dá)100%[3]。然而,術(shù)后康復(fù)是保證治療效果的根本?？焖倏祻?fù)模式是指一系列基于醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施,目的在于減輕患者的心理與生理應(yīng)激反應(yīng),實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[4]。認(rèn)知行為干預(yù)是一種心理治療方案,有利于識(shí)別糾正認(rèn)知錯(cuò)誤、消除不良情緒與行為[5]。且現(xiàn)階段臨床有關(guān)以認(rèn)知行為干預(yù)為基礎(chǔ)的快速康復(fù)模式應(yīng)用于胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者的研究尚少。基于此,本研究探討以認(rèn)知行為干預(yù)為基礎(chǔ)的快速康復(fù)模式對(duì)胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者心理狀態(tài)及康復(fù)效果的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選取2021年1月1日～2022年9月30日我院收治的96例胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②手術(shù)指征明確者;③均行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)者;④患者及家屬均知情同意并簽署承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn):①聽(tīng)力、視力障礙者;②認(rèn)知障礙不能配合本研究者;③中途退出研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各48例。研究組男27例、女21例,年齡29～75(51.56±7.12)歲;病灶部位:右肺24例,左肺24例;分級(jí):Ⅱ級(jí)34例,Ⅲ級(jí)14例。對(duì)照組男25例、女23例,年齡27～74(51.02±7.01)歲;病灶部位:右肺22例,左肺26例;分級(jí):Ⅱ級(jí)31例,Ⅲ級(jí)17例。兩組性別、年齡、分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前教育:術(shù)前2～3 d進(jìn)行疾病與手術(shù)相關(guān)介紹,并給予心理疏導(dǎo)。②飲食管理:術(shù)前12 h禁食,8 h禁飲,術(shù)后8 h禁食、禁飲。③麻醉管理:術(shù)中麻醉多用腰硬聯(lián)合麻、硬外麻、腰麻。④術(shù)中補(bǔ)液:開(kāi)放性補(bǔ)液。⑤早期活動(dòng):術(shù)后24 h進(jìn)行坐位叩背排痰,根據(jù)患者意愿開(kāi)展下床活動(dòng)。⑥出院指導(dǎo):常規(guī)健康指導(dǎo)與隨訪。研究組采取以認(rèn)知行為干預(yù)為基礎(chǔ)的快速康復(fù)模式:建立干預(yù)小組,成員包括?？谱o(hù)士、主治醫(yī)生、麻醉師,通過(guò)查閱相關(guān)資料搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的快速康復(fù)證據(jù),制訂相關(guān)護(hù)理方案,由護(hù)士長(zhǎng)組織小組成員進(jìn)行護(hù)理方案培訓(xùn)與質(zhì)控,按方案嚴(yán)格執(zhí)行方案,每項(xiàng)完成后均進(jìn)行簽字確認(rèn)。①認(rèn)知評(píng)估:專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪談,評(píng)估其對(duì)胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)術(shù)后快速康復(fù)理念的認(rèn)知水平,并告知患者快速康復(fù)相關(guān)內(nèi)容與目標(biāo),發(fā)現(xiàn)患者錯(cuò)誤認(rèn)知及時(shí)溝通糾正。②行為干預(yù)(快速康復(fù)模式):a.術(shù)前教育。術(shù)前一天進(jìn)入病房談話,告知加速康復(fù)外科所需步驟、處理流程與預(yù)期目的;提供健康教育、指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備、告知麻醉方法和康復(fù)需求,并進(jìn)行心理指導(dǎo),促進(jìn)患者保持良好的心理狀態(tài)接受治療,減少不良應(yīng)激,建立治療信心。b.飲食控制。術(shù)前6 h應(yīng)禁食固體食物,術(shù)前2 h應(yīng)禁食清流質(zhì)食物。胃腸功能正常的患者在術(shù)前2 h內(nèi)飲用的清飲料≤300 ml。術(shù)后咀嚼口香糖,術(shù)后6 h內(nèi)飲用<200 ml的清飲料(12.5%的碳水化合物飲料);根據(jù)患者的胃腸道耐受性增加或減少進(jìn)餐次數(shù)和食物量;術(shù)后肛門排氣后開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì)飲食,少量多餐;術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)普通飲食。c.麻醉管理。麻醉方式采用全身麻醉-區(qū)域神經(jīng)阻滯-支氣管麻醉復(fù)合麻醉,盡量少用阿片類鎮(zhèn)痛藥,防止麻醉過(guò)深。術(shù)后48 h內(nèi)持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛,可采用多模式鎮(zhèn)痛(如非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛、靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵、靜脈注射氟比洛芬脂注射液、硬膜外鎮(zhèn)痛等)。d.術(shù)中保暖。使用預(yù)保暖、保溫毯進(jìn)行術(shù)中保暖準(zhǔn)備;溫水沖洗胸腔,輸液注液體溫度保持在37 ℃。e.術(shù)中補(bǔ)液。控制術(shù)中補(bǔ)液量<1500 ml。f.早期活動(dòng)。麻醉清醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)行由護(hù)士協(xié)助實(shí)施多模式呼吸功能訓(xùn)練、四肢活動(dòng),術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管,進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊咴谛g(shù)后24 h可下床,進(jìn)行早期活動(dòng),運(yùn)動(dòng)期間可請(qǐng)家屬協(xié)助運(yùn)動(dòng)。g.出院指導(dǎo):鼓勵(lì)患者遵守康復(fù)訓(xùn)練,積極參加隨訪檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo):比較兩組手術(shù)時(shí)間、引流管拔管時(shí)間、住院時(shí)間。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):于術(shù)前與術(shù)后72 h抽取患者空腹>6 h的靜脈血,檢測(cè)降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞百分比。③康復(fù)指標(biāo):比較兩組術(shù)后第4 天最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)、6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT),患者術(shù)前與術(shù)后72 h心率,MIP與MEP采用肺功能檢測(cè)儀檢查,心率采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)。④心理狀態(tài):于手術(shù)前后采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[6]進(jìn)行評(píng)估,包括強(qiáng)迫、抑郁、軀體化、人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、焦慮、恐怖、精神病性、偏執(zhí)9個(gè)因子,共90個(gè)項(xiàng)目(每個(gè)項(xiàng)目1～5分),評(píng)分越低表示心理狀態(tài)越好。⑤并發(fā)癥:比較兩組住院期間并發(fā)生情況,包括胸腔積液、切口感染、肺部感染、肺漏氣、肺不張與深靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 兩組6MWT、MIP、MEP、心率情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組6MWT、MIP、MEP、心率情況比較

2.4 兩組手術(shù)前后SCL-90評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后SCL-90評(píng)分比較(分,

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

肺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)疾病,有研究表明,隨著年齡增加,肺結(jié)節(jié)檢出率不斷上升[7-8]。胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床治療[8]。但因患者術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食易誘發(fā)機(jī)體代謝應(yīng)激,且術(shù)前多伴有負(fù)性情緒,開(kāi)放性補(bǔ)液增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn);持續(xù)低溫會(huì)引發(fā)術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn);鎮(zhèn)靜過(guò)度會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制[9-10]。因而臨床需采取有效措施進(jìn)行護(hù)理。以認(rèn)知行為干預(yù)為基礎(chǔ)的快速康復(fù)模式將認(rèn)知行為干預(yù)與快速康復(fù)理念相融合,通過(guò)溝通了解患者認(rèn)知水平,并采取針對(duì)性講解,可盡早幫助患者識(shí)別認(rèn)知錯(cuò)誤并及時(shí)進(jìn)行糾正,幫助患者建立積極應(yīng)對(duì)方式,經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持制訂康復(fù)計(jì)劃,采取各項(xiàng)護(hù)理干預(yù),有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[11-13]。

本研究創(chuàng)新性將以認(rèn)知行為干預(yù)為基礎(chǔ)的快速康復(fù)模式應(yīng)用于胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者,結(jié)果顯示研究組胸腔引流管拔管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。其中胸腔引流管拔管時(shí)機(jī)選擇是根據(jù)患者肺復(fù)張與引流液情況決定的,研究組通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持進(jìn)行早期多模式呼吸功能訓(xùn)練、四肢活動(dòng)等,有利于患者肺部功能改善,進(jìn)而胸腔引流管拔管時(shí)間更早,且經(jīng)過(guò)加速康復(fù)計(jì)劃促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),故住院時(shí)間更短。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析認(rèn)為與手術(shù)均在同期、同醫(yī)院、同組醫(yī)生、同術(shù)式相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后72 h,兩組PCT、CRP、中性粒細(xì)胞百分比水平均較術(shù)前升高,且研究組低于對(duì)照組(P<0.01),提示以認(rèn)知行為干預(yù)為基礎(chǔ)的快速康復(fù)模式有利于緩解患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。分析原因:術(shù)前教育可緩解不良心理,減少不良應(yīng)激;多模式鎮(zhèn)痛緩解患者術(shù)后疼痛,降低應(yīng)激反應(yīng);術(shù)中保暖措施降低術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)發(fā)生率;早期拔管減少患者機(jī)體不適,降低應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率,各項(xiàng)措施疊加可有效減少應(yīng)激反應(yīng)。兩組術(shù)后PCT、CRP、中性粒細(xì)胞百分比水平均升高,分析與手術(shù)對(duì)機(jī)體造成損傷導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,研究組6MWT、MIP、MEP均高于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05),心率穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),進(jìn)一步證實(shí)以認(rèn)知行為干預(yù)為基礎(chǔ)的快速康復(fù)模式可改善肺部功能,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

既往研究證明,多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者存在負(fù)性情緒,大多數(shù)患者隨時(shí)間推移減輕,但仍存在部分患者進(jìn)展為嚴(yán)重的心理問(wèn)題,影響患者生活質(zhì)量[14-15]。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后SCL-90各因子得分及總分均較術(shù)前降低,與上述一致,患者存在負(fù)性情緒,經(jīng)護(hù)理與治療后均降低。且研究組SCL-90 9項(xiàng)評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05),提示將以認(rèn)知行為干預(yù)為基礎(chǔ)的快速康復(fù)模式可有效改善患者心理狀態(tài)。分析原因:肺結(jié)節(jié)患者負(fù)性情緒來(lái)源主要為對(duì)疾病認(rèn)知缺乏,將其與肺癌等同,導(dǎo)致心理恐慌;疾病不確定性是臨床固有的,多數(shù)患者對(duì)其難以忍受。以認(rèn)知行為干預(yù)為基礎(chǔ)的快速康復(fù)模式通過(guò)認(rèn)知評(píng)估與術(shù)前教育增加患者相關(guān)知識(shí)了解,緩解不良情緒。本研究結(jié)果顯示,研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因:早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食、術(shù)中保溫均可有效預(yù)防肺部感染與切口感染;早期多模式呼吸功能訓(xùn)練可促進(jìn)肺部復(fù)張,故研究組并發(fā)癥發(fā)生率更低,與既往研究結(jié)論一致[16]。