范煥新

（新泰市人民醫(yī)院，山東 泰安 271200）

維持性血液透析（MHD）是臨床上治療終末期腎病的有效手段，可保持人體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為MHD 患者的主要血管通路，良好的血管通路維護(hù)是確保透析治療效果的前提；而在實(shí)際臨床工作中，常因毒素的刺激、脂代謝紊亂、頻繁穿刺等原因?qū)е聝?nèi)瘺功能逐漸降低，影響治療效果[2-3]。因此，對(duì)MHD 患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)非常有必要。常規(guī)護(hù)理可在一定程度上維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，保證MHD 的治療效果，但長(zhǎng)期效果不明顯，需改善。2013 年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議文件中提出鼓勵(lì)“醫(yī)聯(lián)體”形式，其中護(hù)理服務(wù)占據(jù)重要角色。護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，具備規(guī)范的監(jiān)督與管理制度，標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理流程，可取得良好的效果。但目前，臨床關(guān)于對(duì)MHD 患者實(shí)施護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的效果鮮見報(bào)道。本文選擇2021 年1 月至2022 年7 月在我院接受MHD 的70 例患者進(jìn)行研究，旨在分析對(duì)MHD 患者實(shí)施護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年7 月在我院接受MHD 的患者70 例，遵循隨機(jī)擲骰子法分為對(duì)照組與觀察組，每組35 例。對(duì)照組：男性16 例、女性19 例；年齡48 ～69 歲，平均（58.50±6.64）歲；體質(zhì)量指數(shù)17 ～21 kg/m2，平均（19.00±1.01）kg/m2。觀察組：男性15 例、女性20 例；年齡46 ～70 歲，平均（58.00±6.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)18 ～20 kg/m2，平均（19.00±0.91）kg/m2。兩組患者的臨床資料具有同質(zhì)性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[4]，符合MHD 治療指征；進(jìn)行MHD 治療，且可進(jìn)行規(guī)律透析；年齡＞18 歲；血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；資料完整；知曉研究?jī)?nèi)容且已簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重惡性腫瘤疾?。淮嬖诟?、腎功能不全；合并內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾?。粻I(yíng)養(yǎng)不良病人；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜1 年；心血管狀態(tài)不穩(wěn)、心力衰竭者；有感染、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或有相關(guān)病史；資料缺失；依從性差。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，方法是：告知患者透析應(yīng)注意事項(xiàng)；透析完畢當(dāng)日，確?；颊叽┐滩课桓稍铩⑶鍧?，嚴(yán)密觀察其穿刺部位是否有腫脹、滲血等情況，并確保瘺側(cè)肢體的干凈、清潔，避免于該部位抽血、輸血等；告知患者不宜進(jìn)行中等強(qiáng)度和劇烈的體力活動(dòng)。

觀察組接受常規(guī)護(hù)理+ 護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理（護(hù)理流程見圖1），方法是：（1）建立護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路護(hù)理小組：選擇我院血液凈化中心的1 名高年資護(hù)士長(zhǎng)、1 名腎內(nèi)科主任醫(yī)師、1 名血液透析?？浦鞴茏o(hù)師、4 名護(hù)理人員建立小組。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，其余則為組員，小組成員均統(tǒng)一接受MHD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，所有成員均需在通過測(cè)試后方可參與臨床護(hù)理工作。（2）構(gòu)建護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程：組織小組會(huì)議，以頭腦風(fēng)暴法提出MHD 通路臨床實(shí)踐問題，查閱國(guó)內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)，尋找循證支持，并依據(jù)血透中心臨床情況及經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程。①術(shù)前評(píng)估血管通路：由血管通路責(zé)任人加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，增加患者對(duì)MHD 相關(guān)知識(shí)的了解程度，小組成員協(xié)同參與內(nèi)瘺術(shù)前的討論工作，評(píng)估患者通路情況，為患者制定針對(duì)性手術(shù)計(jì)劃。②建立及保護(hù)血管通路：參考《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)( 第2 版)》[5]建立通路，小組協(xié)助護(hù)聯(lián)體內(nèi)血透中心進(jìn)行先進(jìn)的診療，最大程度地保護(hù)患者的血管通路。③規(guī)范使用通路：使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺之前，行基線評(píng)估，透析前視、觸、聽，并進(jìn)行舉臀抬高、搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)，日常進(jìn)行物理檢查。小組制定穿刺流程圖、穿刺方案，嚴(yán)格遵循繩梯穿刺原則。透析時(shí)評(píng)估內(nèi)瘺成熟度，每月監(jiān)測(cè)通路血流量，制定高危因素評(píng)估表及預(yù)防計(jì)劃。④加強(qiáng)質(zhì)量控制：小組組長(zhǎng)通過合理的管理方式不斷加強(qiáng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的控制。（3）護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的實(shí)施：①由小組組長(zhǎng)制訂內(nèi)瘺評(píng)估單（內(nèi)瘺術(shù)后基線/ 動(dòng)態(tài)評(píng)估單、內(nèi)瘺并發(fā)癥評(píng)估單）、血管通路相關(guān)急慢性并發(fā)癥處置流程、健康宣教臨床路徑，錄制護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作視頻。②小組組長(zhǎng)建立血液透析通路工作站微信圈，每周定期通過微信公眾號(hào)推送通路相關(guān)知識(shí)，以滿足患者接受持續(xù)系統(tǒng)健康教育的需求，增加其對(duì)相關(guān)知識(shí)的熟知度，確保其依從性良好。通過微信群、電話等加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三者之間的交流，每周召開例會(huì)，討論護(hù)理中遇到的問題及難點(diǎn)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制。③由責(zé)任護(hù)士建立血液透析通路護(hù)理門診，對(duì)于新建內(nèi)瘺、但現(xiàn)階段未實(shí)施透析的患者，采取階段性的內(nèi)瘺評(píng)估以及門診隨訪工作，并對(duì)高危內(nèi)瘺的患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的健康宣教，做好手術(shù)安排、內(nèi)瘺功能監(jiān)測(cè)、后期隨訪、學(xué)科間交流等工作。④組內(nèi)相關(guān)負(fù)責(zé)人組織、安排組員進(jìn)行血管通路知識(shí)培訓(xùn)，采取規(guī)范的診療護(hù)理路徑對(duì)MHD 患者進(jìn)行護(hù)理，對(duì)組員在護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)予以糾正。對(duì)于疑難血管患者，每月定期進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，制訂相應(yīng)的穿刺方案，并拍照建檔。于透析期間，對(duì)于疑難內(nèi)瘺無法成功穿刺的患者，協(xié)助其進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺。

圖1 護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的生活質(zhì)量評(píng)分。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，本研究中主要涉及軀體功能、生理職能、精神健康、社會(huì)功能4 個(gè)維度，各維度的評(píng)分范圍均為0 ～100 分，分值高低與患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)[6]。（2）比較兩組的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥主要有內(nèi)瘺閉塞、內(nèi)瘺相關(guān)感染、低血壓、內(nèi)瘺血栓、內(nèi)瘺狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本文數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評(píng)分組間對(duì)比

護(hù)理前，兩組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分相比，P＞0.05 ；護(hù)理后，兩組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均較護(hù)理前提高，且觀察組的各項(xiàng)評(píng)分均比對(duì)照組高，P＜0.05。見表1。

表1 生活質(zhì)量評(píng)分組間對(duì)比（分，±s）

表1 生活質(zhì)量評(píng)分組間對(duì)比（分，±s）

注：*與護(hù)理前比較，P ＜0.05。

組別例數(shù)軀體功能生理職能精神健康社會(huì)功能護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組3570.50±9.00 80.00±8.50* 49.00±5.50 60.50±8.50* 56.50±7.00 70.00±6.50* 64.00±6.50 76.00±7.00*觀察組3571.00±8.50 90.00±7.50* 48.50±6.00 74.00±8.00* 57.00±6.50 76.50±6.00* 64.50±7.00 83.00±5.50*t 值0.2395.2190.3636.8420.3104.3470.3104.652 P 值0.812＜0.0500.717＜0.0500.758＜0.0500.758＜0.050

2.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率組間對(duì)比

相較于對(duì)照組，觀察組的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率更低，P＜0.05。見表2。

表2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率組間對(duì)比[例(%)]

3 討論

MHD 是治療終末期腎臟疾病的有效替代療法，可促進(jìn)體內(nèi)代謝廢物的排出，挽救患者的生命。建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析的重要步驟，其易于穿刺，血流量充分，可為患者提供較為充足的血液，且安全性較高[7-8]。但經(jīng)過長(zhǎng)期血液透析，多種因素會(huì)促使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失，引起感染、內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥，影響血液透析治療效果，并對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不同程度的影響，使其預(yù)后不佳[9-10]。因此，加強(qiáng)MHD護(hù)理工作，保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢性非常重要[11-12]。常規(guī)護(hù)理對(duì)于維護(hù)血液透析通路、確保透析治療效果有積極作用，但長(zhǎng)期作用不明顯。護(hù)理服務(wù)在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行中占據(jù)重要角色，基于醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行護(hù)理工作是一項(xiàng)重要?jiǎng)?chuàng)新。

本研究結(jié)果表明，護(hù)理后，兩組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均較護(hù)理前提高，且觀察組的各項(xiàng)評(píng)分均比對(duì)照組高，P＜0.05。數(shù)據(jù)提示，常規(guī)護(hù)理聯(lián)合護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理可明顯提高患者的生活質(zhì)量。分析原因主要是，研究中選擇我院高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)、腎內(nèi)科主任醫(yī)師、血透?？浦鞴茏o(hù)師等成立小組，專業(yè)性更強(qiáng)，可確保為患者提供更規(guī)范、科學(xué)、有針對(duì)性的護(hù)理方法，可提供較高水平的護(hù)理服務(wù)。各成員分工協(xié)作，各司其職，可確保血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作的順利、高效開展，組員考核成功后方可參與護(hù)理工作可確保做到更準(zhǔn)確、有效的護(hù)理。通過頭腦風(fēng)暴法提出MHD 相關(guān)問題，并查閱文獻(xiàn)尋找循證支持，可針對(duì)性地逐一解決臨床問題。根據(jù)血透中心臨床實(shí)際情況建立血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程，可使護(hù)理方案更具針對(duì)性、實(shí)用性，效果更好，可保證高質(zhì)量的血液透析治療效果，有助于促進(jìn)患者病情的好轉(zhuǎn)，改善其生活質(zhì)量。

長(zhǎng)期MHD 治療需對(duì)患者的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行反復(fù)穿刺，易導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄、閉塞、血栓等并發(fā)癥，而維持良好的血管通路是保證MHD 治療效果的關(guān)鍵。因此，減少M(fèi)HD 治療期間動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥具有重要意義[13-14]。潘文靜等[15]的研究顯示，接受護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的試驗(yàn)組患者其并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。本研究顯示，相較于對(duì)照組，觀察組的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率更低，P＜0.05。這與潘文靜等學(xué)者的報(bào)道一致。這提示，護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理有助于減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，確保相關(guān)治療效果。究其原因如下：專業(yè)的護(hù)理小組可為患者提供專業(yè)、科學(xué)、有效的護(hù)理服務(wù)，尋找循證支持、結(jié)合血透中心臨床經(jīng)驗(yàn)、患者實(shí)際情況，構(gòu)建相應(yīng)的血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程，可使護(hù)理方法更具針對(duì)性、有效性，護(hù)理效果更好。小組組長(zhǎng)制訂內(nèi)瘺并發(fā)癥評(píng)估單、血管通路相關(guān)并發(fā)癥處置流程等，可降低血液透析通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前，通過對(duì)患者加強(qiáng)宣教，有助于增加患者對(duì)MHD 相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，提高其認(rèn)知水平，可確保其具有較高的依從性[16-18]。小組成員術(shù)前討論并評(píng)估患者的通路情況，可以制定相對(duì)應(yīng)的手術(shù)治療計(jì)劃，有助于減少治療期間并發(fā)癥的發(fā)生。依據(jù)血管通路專家共識(shí)建立通路，可確保血管通路建立的安全性與有效性，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。加強(qiáng)血管通路的保護(hù)及規(guī)范使用，可確保完成安全、有效的治療，減少不良事件[21]。組長(zhǎng)通過微信公眾號(hào)推送MHD 相關(guān)知識(shí)，可滿足患者接受持續(xù)健康教育的需求，提升其對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，促使其積極主動(dòng)配合臨床護(hù)理工作，有助于提高護(hù)理效果。

綜上所述，對(duì)MHD 患者實(shí)施護(hù)聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的效果較好，可提高其生活質(zhì)量，降低其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣及應(yīng)用。