范煥新

（新泰市人民醫(yī)院，山東 泰安 271200）

維持性血液透析（MHD）是臨床上治療終末期腎病的有效手段，可保持人體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，延長患者的生存時間[1]。動靜脈內(nèi)瘺為MHD 患者的主要血管通路，良好的血管通路維護是確保透析治療效果的前提；而在實際臨床工作中，常因毒素的刺激、脂代謝紊亂、頻繁穿刺等原因?qū)е聝?nèi)瘺功能逐漸降低，影響治療效果[2-3]。因此，對MHD 患者進行有效的護理干預非常有必要。常規(guī)護理可在一定程度上維護動靜脈內(nèi)瘺，保證MHD 的治療效果，但長期效果不明顯，需改善。2013 年全國衛(wèi)生工作會議文件中提出鼓勵“醫(yī)聯(lián)體”形式，其中護理服務占據(jù)重要角色。護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標準護理是一種新型護理模式，具備規(guī)范的監(jiān)督與管理制度，標準的護理流程，可取得良好的效果。但目前，臨床關于對MHD 患者實施護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標準護理的效果鮮見報道。本文選擇2021 年1 月至2022 年7 月在我院接受MHD 的70 例患者進行研究，旨在分析對MHD 患者實施護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標準護理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年7 月在我院接受MHD 的患者70 例，遵循隨機擲骰子法分為對照組與觀察組，每組35 例。對照組：男性16 例、女性19 例；年齡48 ～69 歲，平均（58.50±6.64）歲；體質(zhì)量指數(shù)17 ～21 kg/m2，平均（19.00±1.01）kg/m2。觀察組：男性15 例、女性20 例；年齡46 ～70 歲，平均（58.00±6.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)18 ～20 kg/m2，平均（19.00±0.91）kg/m2。兩組患者的臨床資料具有同質(zhì)性（P＞0.05）。納入標準：參考《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[4]，符合MHD 治療指征；進行MHD 治療，且可進行規(guī)律透析；年齡＞18 歲；血管通路為動靜脈內(nèi)瘺；資料完整；知曉研究內(nèi)容且已簽署協(xié)議書。排除標準：合并嚴重惡性腫瘤疾病；存在肝、腎功能不全；合并內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾??；營養(yǎng)不良病人；預計生存時間＜1 年；心血管狀態(tài)不穩(wěn)、心力衰竭者；有感染、血栓等嚴重并發(fā)癥；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或有相關病史；資料缺失；依從性差。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護理，方法是：告知患者透析應注意事項；透析完畢當日，確保患者穿刺部位干燥、清潔，嚴密觀察其穿刺部位是否有腫脹、滲血等情況，并確保瘺側肢體的干凈、清潔，避免于該部位抽血、輸血等；告知患者不宜進行中等強度和劇烈的體力活動。

觀察組接受常規(guī)護理+ 護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標準護理（護理流程見圖1），方法是：（1）建立護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路護理小組：選擇我院血液凈化中心的1 名高年資護士長、1 名腎內(nèi)科主任醫(yī)師、1 名血液透析?？浦鞴茏o師、4 名護理人員建立小組。護士長擔任組長，其余則為組員，小組成員均統(tǒng)一接受MHD相關知識培訓，并進行考核，所有成員均需在通過測試后方可參與臨床護理工作。（2）構建護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標準護理流程：組織小組會議，以頭腦風暴法提出MHD 通路臨床實踐問題，查閱國內(nèi)外權威文獻，尋找循證支持，并依據(jù)血透中心臨床情況及經(jīng)驗，構建標準護理流程。①術前評估血管通路：由血管通路責任人加強對患者的宣教，增加患者對MHD 相關知識的了解程度，小組成員協(xié)同參與內(nèi)瘺術前的討論工作，評估患者通路情況，為患者制定針對性手術計劃。②建立及保護血管通路：參考《中國血液透析用血管通路專家共識( 第2 版)》[5]建立通路，小組協(xié)助護聯(lián)體內(nèi)血透中心進行先進的診療，最大程度地保護患者的血管通路。③規(guī)范使用通路：使用動靜脈內(nèi)瘺之前，行基線評估，透析前視、觸、聽，并進行舉臀抬高、搏動增強試驗，日常進行物理檢查。小組制定穿刺流程圖、穿刺方案，嚴格遵循繩梯穿刺原則。透析時評估內(nèi)瘺成熟度，每月監(jiān)測通路血流量，制定高危因素評估表及預防計劃。④加強質(zhì)量控制：小組組長通過合理的管理方式不斷加強對護理質(zhì)量的控制。（3）護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標準護理的實施：①由小組組長制訂內(nèi)瘺評估單（內(nèi)瘺術后基線/ 動態(tài)評估單、內(nèi)瘺并發(fā)癥評估單）、血管通路相關急慢性并發(fā)癥處置流程、健康宣教臨床路徑，錄制護理標準操作視頻。②小組組長建立血液透析通路工作站微信圈，每周定期通過微信公眾號推送通路相關知識，以滿足患者接受持續(xù)系統(tǒng)健康教育的需求，增加其對相關知識的熟知度，確保其依從性良好。通過微信群、電話等加強醫(yī)護患三者之間的交流，每周召開例會，討論護理中遇到的問題及難點，加強護理質(zhì)量控制。③由責任護士建立血液透析通路護理門診，對于新建內(nèi)瘺、但現(xiàn)階段未實施透析的患者，采取階段性的內(nèi)瘺評估以及門診隨訪工作，并對高危內(nèi)瘺的患者加強監(jiān)測。加強對患者進行動靜脈內(nèi)瘺的健康宣教，做好手術安排、內(nèi)瘺功能監(jiān)測、后期隨訪、學科間交流等工作。④組內(nèi)相關負責人組織、安排組員進行血管通路知識培訓，采取規(guī)范的診療護理路徑對MHD 患者進行護理，對組員在護理工作中出現(xiàn)的問題及時予以糾正。對于疑難血管患者，每月定期進行護理會診，制訂相應的穿刺方案，并拍照建檔。于透析期間，對于疑難內(nèi)瘺無法成功穿刺的患者，協(xié)助其進行超聲引導下穿刺。

圖1 護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標準護理流程圖

1.3 觀察指標

（1）比較兩組的生活質(zhì)量評分。采用健康調(diào)查簡表（SF-36）進行生活質(zhì)量評價，本研究中主要涉及軀體功能、生理職能、精神健康、社會功能4 個維度，各維度的評分范圍均為0 ～100 分，分值高低與患者的生活質(zhì)量呈正相關[6]。（2）比較兩組的動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥主要有內(nèi)瘺閉塞、內(nèi)瘺相關感染、低血壓、內(nèi)瘺血栓、內(nèi)瘺狹窄。

1.4 統(tǒng)計學分析

將本文數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件中進行分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生活質(zhì)量評分組間對比

護理前，兩組的各項生活質(zhì)量評分相比，P＞0.05 ；護理后，兩組的各項生活質(zhì)量評分均較護理前提高，且觀察組的各項評分均比對照組高，P＜0.05。見表1。

表1 生活質(zhì)量評分組間對比（分，±s）

表1 生活質(zhì)量評分組間對比（分，±s）

注：*與護理前比較，P ＜0.05。

組別例數(shù)軀體功能生理職能精神健康社會功能護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組3570.50±9.00 80.00±8.50* 49.00±5.50 60.50±8.50* 56.50±7.00 70.00±6.50* 64.00±6.50 76.00±7.00*觀察組3571.00±8.50 90.00±7.50* 48.50±6.00 74.00±8.00* 57.00±6.50 76.50±6.00* 64.50±7.00 83.00±5.50*t 值0.2395.2190.3636.8420.3104.3470.3104.652 P 值0.812＜0.0500.717＜0.0500.758＜0.0500.758＜0.050

2.2 動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率組間對比

相較于對照組，觀察組的動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率更低，P＜0.05。見表2。

表2 動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率組間對比[例(%)]

3 討論

MHD 是治療終末期腎臟疾病的有效替代療法，可促進體內(nèi)代謝廢物的排出，挽救患者的生命。建立動靜脈內(nèi)瘺是透析的重要步驟，其易于穿刺，血流量充分，可為患者提供較為充足的血液，且安全性較高[7-8]。但經(jīng)過長期血液透析，多種因素會促使動靜脈內(nèi)瘺功能喪失，引起感染、內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥，影響血液透析治療效果，并對患者的生活質(zhì)量造成不同程度的影響，使其預后不佳[9-10]。因此，加強MHD護理工作，保證動靜脈內(nèi)瘺的通暢性非常重要[11-12]。常規(guī)護理對于維護血液透析通路、確保透析治療效果有積極作用，但長期作用不明顯。護理服務在醫(yī)聯(lián)體運行中占據(jù)重要角色，基于醫(yī)聯(lián)體進行護理工作是一項重要創(chuàng)新。

本研究結果表明，護理后，兩組的各項生活質(zhì)量評分均較護理前提高，且觀察組的各項評分均比對照組高，P＜0.05。數(shù)據(jù)提示，常規(guī)護理聯(lián)合護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標準護理可明顯提高患者的生活質(zhì)量。分析原因主要是，研究中選擇我院高年資、經(jīng)驗豐富的護士長、腎內(nèi)科主任醫(yī)師、血透?？浦鞴茏o師等成立小組，專業(yè)性更強，可確保為患者提供更規(guī)范、科學、有針對性的護理方法，可提供較高水平的護理服務。各成員分工協(xié)作，各司其職，可確保血液透析通路標準護理工作的順利、高效開展，組員考核成功后方可參與護理工作可確保做到更準確、有效的護理。通過頭腦風暴法提出MHD 相關問題，并查閱文獻尋找循證支持，可針對性地逐一解決臨床問題。根據(jù)血透中心臨床實際情況建立血液透析通路標準護理流程，可使護理方案更具針對性、實用性，效果更好，可保證高質(zhì)量的血液透析治療效果，有助于促進患者病情的好轉(zhuǎn)，改善其生活質(zhì)量。

長期MHD 治療需對患者的自體動靜脈內(nèi)瘺進行反復穿刺，易導致內(nèi)瘺狹窄、閉塞、血栓等并發(fā)癥，而維持良好的血管通路是保證MHD 治療效果的關鍵。因此，減少MHD 治療期間動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥具有重要意義[13-14]。潘文靜等[15]的研究顯示，接受護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標準護理的試驗組患者其并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。本研究顯示，相較于對照組，觀察組的動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率更低，P＜0.05。這與潘文靜等學者的報道一致。這提示，護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標準護理有助于減少動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，確保相關治療效果。究其原因如下：專業(yè)的護理小組可為患者提供專業(yè)、科學、有效的護理服務，尋找循證支持、結合血透中心臨床經(jīng)驗、患者實際情況，構建相應的血液透析通路標準護理流程，可使護理方法更具針對性、有效性，護理效果更好。小組組長制訂內(nèi)瘺并發(fā)癥評估單、血管通路相關并發(fā)癥處置流程等，可降低血液透析通路相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。術前，通過對患者加強宣教，有助于增加患者對MHD 相關知識的認知程度，提高其認知水平，可確保其具有較高的依從性[16-18]。小組成員術前討論并評估患者的通路情況，可以制定相對應的手術治療計劃，有助于減少治療期間并發(fā)癥的發(fā)生。依據(jù)血管通路專家共識建立通路，可確保血管通路建立的安全性與有效性，降低并發(fā)癥發(fā)生風險[19-20]。加強血管通路的保護及規(guī)范使用，可確保完成安全、有效的治療，減少不良事件[21]。組長通過微信公眾號推送MHD 相關知識，可滿足患者接受持續(xù)健康教育的需求，提升其對疾病知識的了解程度，促使其積極主動配合臨床護理工作，有助于提高護理效果。

綜上所述，對MHD 患者實施護聯(lián)體內(nèi)血液透析通路標準護理的效果較好，可提高其生活質(zhì)量，降低其動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣及應用。