袁 彬，邱煒煒，黃 輝，薛 勇

（江陰市中醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214400）

隨著相關(guān)研究的不斷深入，臨床醫(yī)生越來(lái)越關(guān)注冠脈微循環(huán)病變。冠脈微循環(huán)對(duì)心肌灌注而言非常重要，冠脈微循環(huán)障礙是冠心病患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。尼可地爾是目前臨床上治療冠心病微血管性心絞痛常用的藥物[3]，但部分患者的療效欠佳或因不良反應(yīng)不能耐受。冠脈微循環(huán)障礙在中醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹”范疇，其病機(jī)主要為血脈不通，因此我們考慮使用中醫(yī)活血通絡(luò)治法對(duì)此病患者進(jìn)行治療有可能取得較好的臨床療效。目前國(guó)內(nèi)外鮮有這方面的研究。血府逐瘀湯是臨床經(jīng)典的活血化瘀方，具有活血化瘀、行氣止痛之功效，但有研究指出長(zhǎng)期應(yīng)用活血化瘀藥易導(dǎo)致人體正氣耗傷的情況，因此我們?cè)诜街屑尤朦S芪、黨參、桂枝，起到補(bǔ)氣通陽(yáng)的功效。本研究主要是評(píng)價(jià)加味血府逐瘀湯聯(lián)合尼可地爾治療冠脈微循環(huán)障礙的臨床療效，旨在為冠脈微循環(huán)障礙的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年9 月在我院住院的冠脈微循環(huán)障礙患者，共75 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：存在冠脈微循環(huán)障礙；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；冠脈造影正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈狹窄≥30%；存在非心源性胸痛（如肺部疾病、骨骼肌、胃腸道疾病相關(guān)胸痛）；存在炎癥性或結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ绨昴げ?、心包炎）；存在嚴(yán)重肝腎功能不全。將所有患者隨機(jī)分為加味血府逐瘀湯組、Nicorandil 組和逐瘀湯- 西藥結(jié)合組，每組25 例患者。各組的基本資料無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者基本資料的比較

1.2 方法

加味血府逐瘀湯組給予加味血府逐瘀湯治療。組方：桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃10 g、牛膝10 g、川芎5 g、桔梗5 g、赤芍5 g、炒枳殼6 g、柴胡6 g、甘草3 g、黃芪20 g、黨參10 g、桂枝6 g。加水煎至400 mL，每日1 劑，分早晚兩次服下。Nicorandil 組給予尼可地爾治療。尼可地爾（中外制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，規(guī)格：5 mg/30 片，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20160539）的用法：口服，5 mg/次，每日3 次。逐瘀湯- 西藥結(jié)合組給予加味血府逐瘀湯聯(lián)合尼可地爾治療（方法同上）。各組均治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時(shí)間、心電圖ST 段下移程度。每周采用電話(huà)或門(mén)診隨訪的方式記錄心絞痛發(fā)作的次數(shù)和每次發(fā)作持續(xù)的時(shí)間，隨訪結(jié)束復(fù)查心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，記錄ST 段下移的程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

治療后，加味血府逐瘀湯的心絞痛發(fā)作時(shí)間和心電圖ST 段下移程度與治療前相比有所改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），心絞痛發(fā)作次數(shù)與治療前相比則顯著減少（t=2.456，P＜0.05）。治療后，Nicorandil 組的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時(shí)間、心電圖ST 段下移程度均較治療前顯著改善（t=2.412，P＜0.05；t=2.965，P＜0.01；t=2.921，P＜0.01）。治療后，逐瘀湯- 西藥結(jié)合組的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時(shí)間、心電圖ST 段下移程度均較治療前顯著改善（t=3.235，P＜0.01 ；t=3.332，P＜0.01 ；t=3.412，P＜0.01）。Nicorandil 組治療后的心絞痛持續(xù)時(shí)間和心電圖ST 段下移程度均優(yōu)于加味血府逐瘀湯組（q=3.68，P＜0.05 ；q=3.76，P＜0.05），兩組治療后的心絞痛發(fā)作次數(shù)無(wú)顯著差異（q=2.58，P＞0.05）。逐瘀湯-西藥結(jié)合組治療后的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時(shí)間、心電圖ST 段下移程度均優(yōu)于Nicorandil 組、加味血府逐瘀湯組（與Nicorandil組比較，q=3.88、3.58、3.57，P＜0.05 ；與加味血府逐瘀湯組比較，q=3.68、4.42、4.54，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時(shí)間及心電圖ST 段下移程度（±s ）

表2 各組的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時(shí)間及心電圖ST 段下移程度（±s ）

注：*與治療前比較，P ＜0.05。

下移程度(mm)治療前治療后治療前治療后治療前治療后加味血府逐瘀湯組（n=25）4.5±1.12.8±0.9*7.3±3.56.9±2.92.6±0.52.5±0.3 Nicorandil 組（n=25）4.7±1.52.5±0.6*7.3±3.14.5±1.7*2.6±0.31.1±0.3*逐瘀湯-西藥結(jié)合組（n=25）4.6±1.31.8±0.6*7.4±3.23.2±1.6*2.4±0.40.7±0.2*

3 討論

微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成了冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，其主要為血液和細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所，其作用主要是通過(guò)感受壓力和流量變化來(lái)調(diào)節(jié)心肌的血流灌注，在心肌供血方面起著非常重要的作用。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是冠狀動(dòng)脈主要的阻力血管床和心肌代謝場(chǎng)所。由冠脈微血管阻力增加導(dǎo)致的心肌灌注異常或心肌缺血被稱(chēng)為冠脈微循環(huán)障礙，其發(fā)病機(jī)制包括血管痙攣、內(nèi)皮功能損傷、氧化應(yīng)激、微血管栓塞等。對(duì)于冠脈微循環(huán)障礙，目前臨床上主要是常規(guī)給予抗心肌缺血治療，常用藥包括尼可地爾（具有抑制冠狀動(dòng)脈痙攣等作用）等[5]。目前中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中推薦將尼可地爾作為治療冠脈微血管障礙的首選藥物[6]。但有研究指出，單用尼可地爾治療冠脈微血管障礙的效果不夠理想。血府逐瘀湯是由清代王清任提出的經(jīng)典活血化瘀方，方中桃仁、紅花活血、祛瘀、行滯，共為君藥；赤芍、川芎助君藥活血祛瘀，牛膝活血通經(jīng)、祛瘀止痛、引血下行，共為臣藥；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰、清熱活血，桔梗、枳殼一升一降、寬胸行氣，柴胡疏肝解郁、升達(dá)清陽(yáng)，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥；桔梗能載藥上行，兼有使藥之用，甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥[7]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯能顯著減輕心絞痛癥狀[8-9]。其作用機(jī)制包括降低炎性細(xì)胞因子水平、通過(guò)抑制血小板膜表面糖蛋白復(fù)合體(GP Ⅱb ／Ⅲa) 的表達(dá)抑制血小板聚集、抑制心肌膠原纖維化、促進(jìn)血管新生等[10-13]。基礎(chǔ)研究和動(dòng)物研究表明，血府逐瘀湯可通過(guò)增加SIRT1 蛋白表達(dá)、抑制FoxOs 表達(dá)來(lái)抑制心肌細(xì)胞凋亡，減輕心肌缺血，改善心功能[14-15]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)冠脈微循環(huán)障礙患者進(jìn)行加味血府逐瘀湯治療可減少其心絞痛發(fā)作次數(shù)，加味血府逐瘀湯聯(lián)合尼可地爾能進(jìn)一步提高療效，治療后患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間及心電圖ST 段下移程度均顯著減少，其療效明顯優(yōu)于加味血府逐瘀湯和尼可地爾的單藥治療。加味血府逐瘀湯聯(lián)合尼可地爾對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙患者有非常好的臨床治療效果，尤其是對(duì)于已經(jīng)足量使用尼可地爾治療后臨床療效欠佳的患者，聯(lián)用加味血府逐瘀湯可有效提高臨床療效，這為冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療提供了循證依據(jù)，也為冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的治療提供了新的治療方案選擇。