謝逍 魏繼鴻 劉雙 李淳 廖波 王揚潔

(電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科,四川 綿陽 621000)

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke,AIS)指各種原因致機體局部或廣泛腦血管狹窄甚至閉塞,致使腦組織血供中斷,出現(xiàn)循環(huán)障礙,腦組織缺氧缺血甚至軟化壞死[1]。據(jù)統(tǒng)計[2],我國目前腦卒中發(fā)病率約0.12%～0.18%,且每年新發(fā)病例在200萬以下,幸存者當中有2/3的患者出現(xiàn)一定程度功能障礙,包括吞咽、肢體活動、言語障礙等,其中吞咽障礙發(fā)生率約57%～73%。吞咽障礙常會導致嗆咳、胃內(nèi)容物反流等的發(fā)生,如處理不及時,可致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等較為嚴重的后果,加劇患者生理、心理、經(jīng)濟等方面的負擔,不利于疾病恢復,嚴重影響患者生活質(zhì)量,增加死亡風險。目前,卒中后吞咽障礙缺乏針對性治療藥物,臨床主要通過吞咽康復訓練促進功能恢復。攝食-吞咽訓練結合食物針對性對患者吞咽功能展開訓練,加強吞與咽等肌群生理運動以及協(xié)調(diào)能力。與此同時,電刺激技術的發(fā)展與應用為腦卒中后吞咽障礙患者提供了新的治療方案。自從由Freed等[3]研發(fā)的表面神經(jīng)肌肉刺激器-Vitalstim吞咽治療儀獲得美國藥物管理局批準后,低頻脈沖電刺激已廣泛應用于吞咽障礙的治療。低頻脈沖電刺激通過神經(jīng)、肌肉細胞刺激,動作電位將外部刺激傳遞至組織,達到運動、感覺等的宏觀效應。本研究探討AIS患者在攝食-吞咽訓練的基礎上聯(lián)合使用低頻脈沖電刺激療效,闡述其應用價值,旨在為臨床疾病治療提供參考,現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年6月—2021年8月AIS后吞咽功能障礙的患者107例,隨機分為觀察組(n=54)和對照組(n=53)。觀察組中男30例,女24例;年齡51～76歲,平均(67.23±7.12)歲;梗死部位:頂葉7例,額葉5例,基底10例,腦干12例,顳葉4例,丘腦4例,小腦4例,枕葉8例。對照組中男29例,女24例;年齡53～77歲,平均(66.41±6.89)歲;梗死部位:頂葉8例,額葉4例,基底11例,腦干11例,顳葉5例,丘腦4例,小腦4例,枕葉6例。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會《中國急性缺血性腦卒中治療指南》中AIS診斷標準[4]。②經(jīng)洼田飲水試驗檢查,存在Ⅲ～Ⅴ級吞咽障礙。③初次發(fā)病。④年齡≥18歲。⑤意識清楚,可配合量表調(diào)查。⑥疾病確診前無吞咽功能障礙癥狀。⑦經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬知情同意。排除標準:①嚴重失語、聽力或視力障礙。②合并全身性感染或惡性腫瘤。③存在焦慮抑郁等精神障礙。④既往腦外傷、出血性腦血管疾病史。⑤合并咽喉局部疾病。⑥心臟起搏器佩戴者或?qū)﹄姌O過敏及皮膚感缺失者。⑦妊娠及哺乳期婦女。

1.3 方法

兩組均給予腦神經(jīng)營養(yǎng)、腦循環(huán)改善、高壓氧治療等,護士協(xié)助下進行喉抬高訓練、體位調(diào)整,調(diào)整食物和留置飲食,保證吞咽運動安全,以經(jīng)過冰凍后的棉棒對患者舌根、軟腭、咽后壁等部位進行刺激,3～5 s/次,指導患者空吞咽、舌部伸縮等,5 min/次,2次/d。在此基礎上,對照組給予攝食-吞咽訓練,觀察組在對照組的基礎上使用低頻脈沖電刺激治療,兩組均持續(xù)治療1個月。

1.3.1 攝食-吞咽訓練 安靜環(huán)境下,指導患者仰臥,頭部前屈,床頭抬高30°～40°,按循序漸進原則,由流質(zhì)-半流質(zhì)-正常飲食過渡,食物的質(zhì)地和大小要求:既能刺激患者吞咽又不容易被滯留,進食量:由纖溶3～4 mL/口逐步增加到20～30 mL/口,控制在30 min左右,進食后飲用約2 mL水,視恢復情況鼓勵自主進食。

1.3.2 低頻脈沖電刺激 采用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀(常州思雅醫(yī)療器械有限公司,YS1001P)進行。參數(shù)設置脈沖寬度11,脈沖頻率80 Hz,輸出強度:0～30 mA。電極放置:第1和第2電極分別放置于舌骨上方、環(huán)狀軟骨以上,3、4電極與第1電極等距離放置,根據(jù)實際情況進行調(diào)整,若存在會厭谷滯留和喉部移動障礙現(xiàn)象,電極緊貼舌骨上水平排列放置,3、4電極正中排列,第3、第4電極分別放置于甲狀上切跡上、甲狀軟骨上切跡處,20 min/次,1次/d,每個療程12 d,兩個療程間隔2 d,共治療兩個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能評價 ①洼田飲水試驗[5]:治療前及治療1個月后進行洼田飲水試驗,安靜狀態(tài)下飲30～40 ℃的純凈水30 mL,觀察所需時間及是否出現(xiàn)嗆咳,Ⅰ級: 1次性飲用完,未出現(xiàn)嗆咳情況; Ⅱ級: 分2次或以上飲完,無嗆咳情況發(fā)生; Ⅲ級:1次飲完,但有嗆咳現(xiàn)象; Ⅳ級:分2次或以上飲完,部分嗆咳現(xiàn)象; Ⅴ級:無論幾次均不能完全飲完,且不時有嗆咳情況發(fā)生,Ⅰ～Ⅴ級分別計1～5分。②標準吞咽功能評價量表(SSA)評價[6]:患者治療前及治療1個月后進行檢測,從意識、呼吸、軟腭運動、頭與軀干控制、唇閉合、咽功能、喉功能、咽反射、自主咳嗽等進行檢查,囑連續(xù)3次5 mL純凈水吞咽,觀察若無異常,60 mL純凈水吞咽,觀察飲用時間和嗆咳發(fā)生情況,得分范圍為17～46分,得分越高代表吞咽功能越差。③吞咽功能初篩量表(EAT-10)[7]:患者治療前及治療1個月后進行EAT-10評分檢測,量表共包括10項與吞咽障礙相關的問題,每一項題分5個等級(0、1、2、3、4 分) ,0分為正常,4分為嚴重吞咽障礙,≥3分為存在吞咽功能異常。

1.4.2 舌骨喉復合體動度 于治療前及治療1個月后進行吞咽鋇劑造影,觀察舌骨向前、上移以及喉向前、喉上移最大幅度。

1.4.3 纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查(Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES) 采用日本Olympus T3型纖維鼻咽喉內(nèi)窺鏡進行:患者保持平時進食體位(坐或半臥),蘸1%丁卡因涂抹鼻腔黏膜表面,纖維鼻咽喉鏡插入至后鼻孔,囑患者吞咽動作,評估軟腭封閉鼻咽入口功能;后纖維喉鏡進入口咽,觀察梨狀窩、會厭谷等分泌物潴留情況,觀察咽部和會厭結構和位置;喉鏡繼續(xù)進入會厭后部,觀察喉結構以及喉前庭內(nèi)有無分泌物的潴留以及分泌物是否到聲門下,囑作吞咽、咳嗽、屏氣、咳嗽、發(fā)音動作,觀察聲帶;隨后進食試驗,觀察不同量、不同黏度的食物吞咽過程,比較兩組聲帶麻痹、食物滲漏、食物潴留、誤吸發(fā)生情況,聲帶麻痹:患側(cè)聲帶呈弓形,發(fā)音時聲門閉合不良,有裂隙;食物滲漏:咽期吞咽反射啟動前1 s食物頭部已至下咽部;食物潴留:即吞咽后食物在下咽部留滯;誤吸:食物經(jīng)過聲門水平,進入聲門下、氣管內(nèi)。

1.4.4 肺功能評價 對比兩組治療前及治療1個月后肺功能指標水平,包括最長呼氣時間、第一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one cecond,FEV1)、用力肺活量(Forced vitalcapacity,FVC)以及最大吸氣壓(PImax)。

1.4.5 營養(yǎng)指標評價 于治療前后采集外周空腹靜脈血5 mL,3000 r/min轉(zhuǎn)速下離心15 min,取血清,速率散射免疫比濁法測定血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PALB)含量。測定患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.4.6 并發(fā)癥 比較兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況,吸入性肺炎:存在有可能發(fā)生吸入性肺炎的基礎疾病;吞咽后出現(xiàn)吞咽功能障礙等癥狀;有明顯肺炎體征;影像學顯示肺部明顯炎癥;痰液培養(yǎng)結果為陽性。營養(yǎng)不良:患者BMI指數(shù)男性<20 kg/m2,女性<19 kg/m2,患者血紅蛋白水平低于100 g/L,血清白蛋白低于32 g/L。

2 結果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗、SSA評分、EAT-10評分比較 兩組治療前洼田飲水試驗、SSA評分、EAT-10評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組治療1個月后洼田飲水試驗評定、SSA評分、EAT-10評分低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組洼田飲水試驗、SSA評分、EAT-10評分比較分)Table 1 Comparison on scores of water swallow test, SSA and EAT-10 between the two groups

2.2 兩組患者舌骨喉復合體軟度比較 兩組治療前舌骨喉復合體動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組治療后舌骨喉復合體動度包括舌骨向前、上移以及喉向前、喉上移最大幅度均大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組舌骨喉復合體軟度比較Table 2 Comparison on the softness of hyolaryngeal complex between the two groups

2.3 兩組患者治療后FEES檢測結果比較 觀察組治療后FEES評價中聲帶麻痹、食物滲漏、食物潴留、誤吸比均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療后FEES檢測結果比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of FEES results between the two groups after treatment

2.4 兩組患者肺功能水平比較 兩組治療前肺功能指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組治療后肺功能指標最長呼氣時間、FEV1、FVC以及PImax水平均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肺功能水平比較Table 4 Comparison of lung function between the two groups

2.5 兩組患者BMI及營養(yǎng)指標水平比較 兩組治療前BMI及營養(yǎng)指標水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組治療1個月后BMI大于對照組,血營養(yǎng)指標TP、ALB、TRF、PALB水平均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組BMI及營養(yǎng)指標水平比較Table 5 Comparison of BMI and nutritional indexes between the two groups

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組吸入性肺炎發(fā)生率為5.57%(3/54)低于對照組20.75%(11/53),營養(yǎng)不良發(fā)生率為3.70%(2/54)低于對照組18.87%(10/53)(均P<0.05)。

3 討論

正常吞咽是一種復雜神經(jīng)反射過程,需口腔、咽、食管26塊肌肉共同協(xié)調(diào)完成[8]。腦卒中后呑咽障礙是指因腦血管疾病導致的進食困難,食物不能被安全有效從口送到胃中,機體得不到足夠營養(yǎng)與水分,易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水等現(xiàn)象,嚴重影響患者恢復,有效改善卒中患者吞咽功能具有重要臨床與社會價值[9-10]。

常規(guī)治療雖可促進吞咽功能在一定程度上有所改善,但治療周期長,且需持續(xù)堅持。攝食-吞咽訓練指導患者從流質(zhì)-半流質(zhì)-正常飲食過渡,強化吞咽反射,提升舌肌群活動能力,促進吞咽功能恢復,且攝食訓練刺激卒中后吞咽障礙患者腸道蠕動和胃液分泌,加強消化功能,改善營養(yǎng)狀態(tài),有利于病情恢復[11-12]。低頻脈沖電刺激則可刺激患者神經(jīng)與肌肉,保持腦部高級運動中樞興奮,重建和修復受損神經(jīng)元及反射弧,利于新中樞至咽喉運動通路的形成,改善吞咽功能,同時低頻脈沖電刺激促進血液循環(huán),改善吞咽協(xié)調(diào)性,提高吞咽反射靈敏度[13-14]。

本研究中,觀察組治療1個月后洼田飲水試驗評定、SSA評分、EAT-10評分均低于對照組,提示觀察組患者吞咽功能明顯改善,且效果優(yōu)于對照組,與尹姍姍等[15]研究結果一致。一方面攝食-吞咽訓練刺激吞咽反射,改善吞咽協(xié)調(diào)性,促進吞咽功能的恢復;另一方面通過生理性電刺激神經(jīng)肌肉,使得外周神經(jīng)去極化,肌肉保持輕度收縮狀態(tài),從而有效改善局部微循環(huán),提高咽部肌肉靈活及協(xié)調(diào)性,同時低頻電刺激舌咽、舌下神經(jīng)、舌喉返神經(jīng)等,使大腦中樞興奮,增強突觸功能,從而有效改善患者吞咽功能[16-17]。何子龍等[18]研究顯示神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練可提高腦卒中后吞咽障礙患者舌骨喉復合體活動度。本研究中,治療1個月,觀察組舌骨向前、上移以及喉向前、喉上移最大幅度均大于對照組,提示低頻脈沖電刺激聯(lián)合攝食訓練可有效提高患者舌骨喉復合體動度,攝食-吞咽訓練強化患者吞咽反射,改善舌骨喉復合體動度,在此基礎上聯(lián)合使用低頻脈沖電刺激,促進舌骨喉周邊肌肉群收縮,增加肌肉群肌力,改善舌骨喉復合體動度,促進形成新的中樞至咽喉運動傳導通路,維持血液循環(huán)穩(wěn)定,修復神經(jīng)元,利于吞咽中樞恢復,減輕吞咽障礙,利于舌骨喉復合體動度改善[19-20]。與此同時本研究顯示觀察組治療后FEES評價中聲帶麻痹、食物滲漏、食物潴留、誤吸比例低于對照組,在攝食訓練的基礎上聯(lián)合使用低頻脈沖電刺激,增強神經(jīng)興奮性,幫助吞咽功能的改善和重塑,下頜、舌肌、舌咽相關肌肉鍛煉調(diào)動失用肌群,修復吞咽功能,減少FEES檢測不良事件發(fā)生風險。

部分卒中患者受累側(cè)呼吸肌功能降低、胸廓順應性下降,血氧飽和度降低,肺泡上皮細胞、肺毛細血管內(nèi)皮細胞均受累,導致患者出現(xiàn)通氣障礙[21]。相關研究顯示[22]腦卒中后呼吸功能下降可導致咳嗽和咳痰等氣道廓清功能受限,與吞咽障礙之間關系密切。本研究中觀察組治療后最長呼氣時間、FEV1、FVC以及PImax水平均大于對照組,治療后肺功能改善效果優(yōu)于對照組,低頻脈沖電刺激作用于咽皮質(zhì)運動區(qū)時,大腦功能區(qū)域連接增強,腦干中樞模式發(fā)生器對吞咽、呼吸調(diào)控作用得到增強,在治療吞咽障礙的同時,加強了呼吸功能。吞咽障礙與營養(yǎng)不良密切相關,二者互為因果,形成惡性循環(huán)[23]。AIS患者靜息能量消耗增加,應激狀態(tài)下出現(xiàn)高代謝與負氮平衡,能量消耗較多,難以滿足日常需求;部分康復期腦卒中吞咽障礙患者,參加康復訓練,能量消耗也較大[24]。呂靜等[25]研究顯示神經(jīng)肌肉電刺激治療腦性癱瘓吞咽障礙可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究中觀察組治療1個月后BMI指數(shù)大于對照組,血營養(yǎng)指標TP、ALB、TRF、PALB水平均高于對照組,表明低頻脈沖電刺激聯(lián)合攝食-吞咽訓練有利于改善AIS后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀態(tài),低頻脈沖電刺激聯(lián)合攝食-吞咽訓練通過改善吞咽功能,進一步保證了患者的營養(yǎng)攝入量,強化了營養(yǎng)狀態(tài)[26]。本研究的不足之處在于研究樣本量較少,干預時間較短,在一定程度上影響研究結果, 后續(xù)還需擴大樣本量,延長干預時間,作進一步研究。

4 結論

低頻脈沖電刺激聯(lián)合攝食-吞咽訓練治療AIS后吞咽障礙,可有效促進患者吞咽功能的恢復,改善舌骨喉復合體動度,增強呼吸功能,提高營養(yǎng)狀態(tài),降低不良事件發(fā)生風險。