徐雨來 夏中友 王浩 綜述 伍季 審校

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院泌尿外科,四川 南充 637000)

目前,前列腺癌(Prostate cancer,PCa)是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤[1],且近年來中國前列腺癌發(fā)病率持續(xù)增長[2],中國地區(qū)前列腺癌患者中有近40%為局限性前列腺癌[3]。前列腺癌根治術(Radical prostatectomy,RP)是治療局限性前列腺癌的重要方式。并且RP有助于同時提升高危和局限進展性前列腺癌患者的預后[4-5]。目前RP主要手術方式有多種:恥骨后根治性前列腺切除術(Retropubic Radical Prostatectomy,RRP)、腹腔鏡根治性前列腺切除術(Laparoscopic Radical Prostatectomy,LRP)、機器人輔助根治性前列腺切除術等(Robot-Assisted Radical Prostatectomy,RARP)等。但不論何種手術方式,術后尿失禁的發(fā)生持續(xù)困擾著許多醫(yī)師與患者,膀胱頸(Bladder neck)是尿控功能的重要結構,本文重點就RP術中膀胱頸保留及重建技術的研究進展進行綜述。

1 RP術后尿失禁現(xiàn)狀

RP將不可避免造成的部分解剖及生理結構損傷導致的術后并發(fā)癥[6]嚴重影響了患者生活質量。而在多種術后并發(fā)癥中,尿失禁(Urinary incontinence,UI)在RP術后發(fā)生率為4%～31%[7],并且UI對患者生活質量具有明顯負面效應[8],特別對于較年輕患者而言[9]。前列腺切除術后尿失禁((Post-prostatectomy Incontinence, PPI))原因眾多,可粗略分為兩大類:患者基本情況(如年齡、BMI、前列腺體積等)以及醫(yī)源性原因(如手術方式、術者經驗、術中技巧等)[6]。有研究[7]指出在進行LRP或RARP手術方式后患者尿控能力恢復率優(yōu)于RRP。對于患者而言醫(yī)師具體采用的尿控手術技術是影響PPI發(fā)生率為數(shù)不多的變量。在各種改善PPI發(fā)生的手術技術中,膀胱頸的功能無法被忽視,不論是保留原有膀胱頸還是重建一個相似功能的“新膀胱頸”,比如目前多種手術技術:VIP(Vattikuti Institute Prostatectomy)技術、后方重建技術(Rocco縫合技術)、尿道后方聯(lián)合重建技術(Patel縫合技術)等。

2 膀胱頸的尿控能力及術后變化

膀胱頸在尿控功能中發(fā)揮重要作用,RP術后不可避免地對后尿道組織及結構造成破壞,術后尿道完整性、尿控相關神經及周圍其它支撐結構的破壞導致了尿道括約肌結構及功能的損害,致使壓力性尿失禁發(fā)生[6]。

2.1 膀胱頸水平位置變化與膀胱頸角的改變 男性膀胱的形態(tài)、大小和位置隨膀胱內儲存尿液的多少及其與鄰近器官的狀態(tài)而不同,并且其位置與年齡也具有相關性。但一般情況下,膀胱頸是膀胱擴張性活動最小的部分,其相對位置不易改變,位于趾骨聯(lián)合和坐骨尖平面。值得注意的是RP術后PPI患者的“新膀胱頸”在水平位置上[10-11]與非PPI患者存在明顯差異。為研究膀胱頸水平位置與UI關系并減小恥骨聯(lián)合高度存在個體差異,YUN等[12]提出一個方法以減小其對描述膀胱頸位置所帶來的影響——膀胱恥骨聯(lián)合比(Bladder neck pubic symphysis ratio, BNPSR),即膀胱頸至恥骨聯(lián)合上緣的長度與恥骨聯(lián)合高度之比,并發(fā)現(xiàn)BNPSR是RP術后3月UI的獨立預測因子。 Rossanese等[13]通過對103例RP術后患者進行早期膀胱造影并隨訪患者術后3月內尿控情況,發(fā)現(xiàn)膀胱頸與恥骨聯(lián)合相對位置為預測RP后早期尿失禁的強有力指標。Seong等[14]也發(fā)現(xiàn)膀胱頸與恥骨聯(lián)合的相對位置更高者術后早期PPI的恢復率明顯更高。另Shao等[15]比較了患者術后6個月尿控情況,結果發(fā)現(xiàn)膀胱頸位置較低者術后UI更容易發(fā)生。Gaudencio等[16]在一份隨訪時間為RP術后3月—12月的回顧性研究發(fā)現(xiàn):BNPSR>0.52的患者(即膀胱頸相對位置在恥骨聯(lián)合的中部及以上)術后第12月的UI發(fā)生率(2.8%)均顯著低于膀胱頸位置更低的患者(19.4%)。

膀胱頸角——膀胱頸與盆腔入口處膀胱兩側邊緣的夾角,在UI發(fā)生機制中起重要作用。正常人膀胱頸肥厚,膀胱頸角角度較大,在膀胱較為充盈時較大的膀胱頸角有利于分散、消弭膀胱內壓力突變。往往SUI患者膀胱頸角過于狹小稱為“漏斗狀膀胱”,女性壓力性尿失禁與漏斗狀膀胱即存在顯著關系[17-18]。關于男性RP術后患者膀胱漏斗化與UI的相關研究中也有相似發(fā)現(xiàn):RP術后PPI患者膀胱頸口構型上(漏斗型膀胱)[19]與非PPI患者存在明顯差異。Shao等[15]通過對119名RARP患者術后的48個月的膀胱造影隨訪數(shù)據(jù)分析得出:在 RARP 后 1、6、12 和 24 個月,更向下的膀胱頸和更銳利的膀胱頸角度是 PPI 的重要預測因素,膀胱高度或高寬比(扁長的膀胱形狀)較大的患者在 PPI 方面的結果往往較差。Cameron等[20]使用MRI研究RP術后矢狀位面膀胱頸角發(fā)現(xiàn)尿失禁組的膀胱頸角度(52.2±5.2°)比對照組(81.1±11.8°)明顯更銳利(P=0.030)。

膀胱頸的位置下移與膀胱頸角銳化對RP術后UI發(fā)生存在顯著關系,有關其詳細病理及尿動力學研究較少,將來仍有待更多及更高質量的基礎來進行探索,但是,從文獻報道上來看,注重膀胱頸構型的膀胱頸保留與重建技術的已經在RP術后UI改善上取得一定成果。

2.2 膀胱頸肌性結構的改變 膀胱頸與前列腺部尿道相銜接,主要由總稱為尿道括約肌的肌性組織群提供控尿能力。尿道括約肌由兩種相互毗鄰的肌肉共同構成,但它們的組織學成分以及生理功能不完全相同:位于外側的是一種橫紋括約肌(Rhabdosphincter)、位于內側的是一種平滑肌稱為Lissosphincter[21]。其中橫紋括約肌主要在膜部尿道周圍以倒“C”型包圍在Lissosphincter除腹側小部分外的外側,發(fā)揮該隨意肌特點:收縮迅捷、強而有力但可持續(xù)時間短。在男性主動控尿生理過程中與周圍盆底支撐組織協(xié)同發(fā)揮重要作用,Lissosphincter由內層縱向平滑肌和外層環(huán)形平滑肌兩層構成,分布自膀胱頸口至膜部尿道,厚度逐漸變薄[22],該肌肉為非隨意肌,可持久收縮但力量稍弱,主要負責無意識的被動控尿,即在無意識支配情況下通過Lissosphincter及其周圍組織作用下增加尿道壓力使其大于膀胱內壓力,以達成男性靜息控尿,而這段尿道稱為功能性尿道(Functional urethral)其長度被認為是RP術后尿控的重要影響因素。Manassero等[23]發(fā)現(xiàn)UI組功能性尿道長度(20. 3 ±4. 03 MM)低于非UI組(35. 2 ±4.81 MM)P=0.02。一個薈萃分析發(fā)現(xiàn)(納入了1項隨機對照試驗和12項隊列研究,共計1738名患者):在術后3、6、12 個月時間點上,術前本身膜部尿道較長的患者尿控情況更好,并且每增加1毫米功能尿道長度,都可相應增加尿控恢復幾率(OR:1.09,95%CI:1.05～1.15,P<0.001 )[24]。而存在于膀胱頸部分中具有尿控功能的尿道在RP手術往往有大概率的切除及損傷風險。

3 膀胱頸的保留與重建技術

3.1 膀胱頸的保留(Bladder neck preservation,BNP) 手術過程中,準確的膀胱頸定位是BNP的基礎,如Freire等[25]詳細描述了術中精確解剖實現(xiàn)BNP的方法:牽拉膀胱前壁形成隆起通過觀察隆起末端消失位置初步判斷膀胱頸位置,并后續(xù)以冷剪刀進行術中解剖找到膀胱頸與前列腺過渡纖維組織,并且分離的膀胱頸可在解剖學上保留原有膀胱頸。有學者認為前路BNP具有解剖不理想風險并缺乏標準化,故Asimakopoulos 等[26]提出BNP技術的橫向方法:即解剖BN初始部位選定在逼尿肌圍裙和前列腺底部之間,恥骨韌帶的右外側和靜脈復合體分支之間,向下解剖至精囊下方Denonvillier 筋膜,由此可快速確定BN解剖平面。Asimakopoulos認為這種方法可以快速識別前列腺切除術的所有關鍵點(BN、精囊、NVB),現(xiàn)該方法應用較為廣泛。為研究BNP尿控的有效性,薈萃分析[27]表明(納入了13項試驗,病例組共1130名和對照組共1154名):BNP可同時改善早期尿失禁率(6個月,OR=1.66;95%CI,1.21～2.27;P=0.001)和長期尿失禁(>12個月,OR=3.99;95%CI,1.94～8.21;P=0.0002)。Nyarangi-Dix等[28]的一項單盲的隨機對照試驗(BNP組95人、非BNP組104人),在術后各時間階段BNP組尿控恢復情況比非BNP組更好:(3月84.2%∶55.3% ,P<0.001),(6月89.5%∶74.8%,P=0.05),(12月94.7%∶81.4% ,P<0.027)。更多學者的研究也得出相似的結果[25, 29]。該研究還進行了平均4年的遠期隨訪以對比兩組患者術后生活質量情況,發(fā)現(xiàn)BNP組的生活質量滿意度更好。另外,該研究在其兩組術后陽性切緣率的比較中未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

目前RP術中的膀胱頸保留技術的有效性已被廣泛認可,但其安全性仍在進一步論證中。Heesakkers等[30]回顧分析了15項相關研究后認為:RP術中保留膀胱頸會導致切緣陽性概率增加。而Marcovich等[31]的研究中納入222例接受BNP技術患者(總病例數(shù)751),其研究結果發(fā)現(xiàn)總體切緣陽性率相似(28% BNP,27%標準 RRP),但分層后發(fā)現(xiàn)pT3a的患者實行BNP手術具有更高概率出現(xiàn)的陽性切緣。Moro等[32]進一步將延伸至前列腺內1 cm的膀胱頸保留技術定義為“極端”膀胱頸保留,并設計了一份前瞻性研究,該研究同樣表明 “極端”BNP組與非BNP組整體陽性切緣率上無明顯差異,而在病理分期為 pT3中“極端”BNP組比非BNP組的陽性切緣概率更高。針對膀胱頸保留技術的安全性仍需更高質量研究進一步驗證。

3.2 膀胱頸的重建(Badder neck reconstruction,BNR) 某些情況下因前列腺體積過大、中葉凸出,膀胱頸保留困難或因既往曾行TURP或考慮前列腺基底部腫瘤侵犯可能,存在膀胱頸無法保留的情況,BNR可能將是更好的替代選擇[33-37]。目前BNR方法較多:如魚嘴狀膀胱頸口重建、網球拍狀膀胱頸口重建、管狀膀胱頸口重建等[38]。Zhang等[39]在其研究中描述了通過分別于膀胱頸離斷面12、6、3～9點鐘方向縫合重建魚嘴狀膀胱頸的方法,并研究這3種不同的BNR對于RP術后尿控功能影響,結果顯示4種方法尿控能力的影響無明顯差異,同時初步驗證了它們在腹腔鏡RP中的安全性并指出切緣陽性、大前列腺、吻合時間長是預測術后UI發(fā)生的獨立不良因素。Tolkach等[40]基于標準網球拍狀膀胱頸重建方法提出一種新的BNR方式:常規(guī)切除前列腺后,在膀胱頸背側切緣以黏膜外翻方式網球拍狀重建縫合。然后在膀胱孔下方穿縫膀胱全層以形成翼狀填充。其研究結果顯示使用新BNR技術患者術后早期恢復尿控更快(P=0.041)但在12月后兩組尿控能力不在具有顯著差異。Seaman等[41]通過縫合重建膀胱頸背側肌瓣將膀胱頸下緣改建成管狀,人為增加術后尿道長度與阻力,以達到改善RP術后尿控恢復目的,并與常規(guī)網球拍狀膀胱頸重建結果比較發(fā)現(xiàn):該重建技術的尿控效果在拔管后6月內的各個時間短均取得明顯優(yōu)勢(分別為拔管即刻24%vs0%,第6周59%vs10%,第3月93%vs33%,第6月97%vs53%),但是目前管狀膀胱頸重建的效果缺乏高質量研究驗證。Lee[42]基于開放RP手術中的套疊縫合技術提出:新膀胱頸腹側縱向“8”折疊縫合法,以期望恢復一定生理構型,并在膀胱充盈時使膀胱頸遠端保持較窄。然而Choi等[43]在其隨機臨床試驗中驗證該重建技術(共納入病例158,隨機分入折疊縫合與非折疊縫合)發(fā)現(xiàn)這種重建方式對術后尿失禁的恢復沒有影響。Walsh等[44]提出“Lembert”套疊縫合法,即在常規(guī)對膀胱頸進行網球拍重建后,于膀胱頸外側、后方進行膀胱頸套疊重建,并獲得良好尿控結果(82%vs54%,P=0.0035)。隨后,其重建方法被Will[45]、Tan[46]等分別在開放性前列腺癌根治術、RARP中實施,均驗證了膀胱頸套疊重建對RP術后尿控恢復的良好效果。Yao等[47]在原本膀胱頸套疊重建基礎上進一步做出改良:自膀胱外側韌帶開始支撐縫合,收攏于前列腺床部,常規(guī)尿道吻合后在距離膀胱頸2 cm處的前、外側三個方向進行套疊縫合。結果顯示套疊組尿控率十分顯著(90%vs20%,P=0.005),該研究中同時進行了膀胱頸套疊的形態(tài)學變化研究,發(fā)現(xiàn)其尿控療效可能來源于套疊后有效增加了功能性后尿道長度。陳磊[48]等嘗試了通過膀胱頸口荷包縫合聯(lián)合尿到周圍組織重建的方式進行了膀胱頸的重建,但病例數(shù)較少,該方法對尿控改善效果有待進一步驗證。除了膀胱頸構型重建外,Massanova等[49]為挽救膀胱頸尿道內括約肌功能提出“腸樣吻合”:將膀胱切緣以類似于腸吻合的方式進行膀胱頸口的重建,并初步驗證了該技術對RP術后早期尿失禁的效果。但作者同時也表示該技術需要進一步的隨機和前瞻研究證實。目前在多種不同膀胱頸重建方式之間尚缺乏有效的橫向對比研究。

Izadpanahi等[34]比較了BNR與BNP的RP術后尿控能力,發(fā)現(xiàn)兩種手術方式間術后尿失禁發(fā)生率和尿失禁恢復持續(xù)時間無顯著差異,但是BNR比BNP更容易造成術后并發(fā)癥比如:吻合口狹窄、尿潴留、充溢性尿失禁等。Poon等[33]對220例接受RP術患者分析(101例BNP、63例網球拍狀重建、56例管狀重建),BNR與BNP之間尿控恢復率、膀胱頸狹窄率或陽性切緣概率無明顯差異。

4 小結與展望

局限性前列腺癌根治性切除術治療效果良好,減小手術并發(fā)癥特別是尿失禁對患者生活質量的影響成為共同的關注點。受益于尿控組織解剖認知的不斷更新及手術輔助操作系統(tǒng)、器械的進展,手術醫(yī)師對尿控結構的修復重建更加得心應手。從尿控結構、形態(tài)、神經血管束分布、生理功能等一個或幾個角度出發(fā),更新的手術技巧越來越多,并且受限于腫瘤大小、形態(tài)、患者生理狀態(tài)等因素影響,手術醫(yī)師往往需要根據(jù)實際情況斟酌取舍來選取手術技巧。所以,在未來仍然需要迫切地探索一個“更安全”、“更有效”、“更通用”、“較簡單”的方式。現(xiàn)有有效的尿控功能重建材料或器械可能是新的BNR發(fā)展方向之一。如壓力控制系統(tǒng)植入(AUS植入、男性尿道吊帶系統(tǒng)、ProACTTM等)、干細胞移植修復等手段,在RP術后尿失禁的治療中已展露潛力,但是可直接用于RP術中修復或者重建的裝置或材料少見于報道。

總之,因為關于RP術后尿失禁的病理生理機制仍在進一步明確中,RP術后尿失禁的減少需要泌尿外科、病理生理、病理、影像、護理、康復、醫(yī)學材料與器械等多個學科共同進步為前列腺癌患者帶來更多獲益。