鄧德志 劉圓 許俊杰 曲娟 王寶祥

后循環(huán)缺血導(dǎo)致的腦卒中約占所有缺血性腦卒中的20%～25%[1]，其主要以同側(cè)顱神經(jīng)受累和對側(cè)運動感覺障礙的交叉性損害表現(xiàn)為特征，可由腦干所有緯度上的病變引起。在前循環(huán)中，腦血流動力學(xué)損害、腦組織低灌注及微栓塞可導(dǎo)致分水嶺腦梗死，缺血性病變分布在兩個非吻合動脈區(qū)之間的邊緣[2]。分水嶺腦梗死在前循環(huán)中被廣泛研究，但在后循環(huán)中卻鮮被提及，腦干中也存在相應(yīng)的動脈供應(yīng)邊界區(qū)，尤其是延髓段，因其血供豐富，病灶常不典型；MRI 彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted，DWI）可以發(fā)現(xiàn)非常小的后顱窩病變，克服了CT 易受骨硬化偽影影響的缺點[3]。國外文獻(xiàn)提出延髓分水嶺病變可分布于椎動脈和小腦后下動脈的終末供應(yīng)區(qū)[4]，影像學(xué)表現(xiàn)為在椎動脈和小腦后下動脈血管供應(yīng)區(qū)域邊緣出現(xiàn)逗號狀病變，但因其發(fā)生率低、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征尚不清楚，臨床中易被忽略，故此類病例國內(nèi)報道較少。本文探討延髓分水嶺腦梗死的影像學(xué)特征，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2019 年1 月至2021 年12 月就診于嘉興市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的延髓分水嶺腦梗死患者6例，均為男性，年齡39～79（57.5±12.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）經(jīng)顱腦MRI 影像學(xué)檢查確診僅延髓分水嶺處發(fā)生腦梗死；（3）首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦出血、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷等其他顱內(nèi)疾?。唬?）臨床及隨訪資料不完整。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2022-LY-190）6 例患者性別、年齡、風(fēng)險因素、臨床表現(xiàn)、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、血流動力學(xué)損害、后循環(huán)大血管情況、急性卒中治療Org10172 試驗（trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST）病因分型及發(fā)病90 d 改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分比較見表1。

表1 6例延髓分水嶺腦梗死患者的臨床資料

1.2 方法 6 例患者住院期間均行顱腦MRI 平掃、DWI、磁共振動脈血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、頸部CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）。采用美國通用公司Discovery MR750W 3.0T MR 掃描儀行顱腦MRI 檢查，掃描參數(shù)：層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，視野25 cm×25 cm。掃描序列：T1WI、T2WI、液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fliud attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、DWI、矢狀面T1WI。觀察病灶位置、形態(tài)、大小、邊界、與周圍組織關(guān)系及MRI 信號特點等影像學(xué)表現(xiàn)。通過顱腦MRA、頸部CTA 影像，觀察頸動脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)等，評估后循環(huán)大血管情況。例5 處于溶栓時間窗內(nèi)，排除禁忌證后接受重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissueplasminogen activator，rt-PA）溶栓治療。例1 因頸部CTA 提示左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段囊狀擴張，動脈瘤可能，為明確診斷，采用荷蘭飛利浦公司Allura Xper FD10醫(yī)用血管造影X 線系統(tǒng)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。觀察患者的影像學(xué)檢查特征。

2 結(jié)果

2.1 后循環(huán)大血管情況 例1 行DSA 證實左側(cè)椎動脈V4 段夾層伴動脈瘤。例6 顱腦MRA 示右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段局部中重度狹窄。其余患者顱內(nèi)后循環(huán)大血管無明顯異常。

2.2 影像學(xué)檢查特征 6 例患者缺血性腦梗死病灶均局限于延髓，僅單側(cè)受累，MRI 影像上梗死病灶分布于延髓最外側(cè)中橄欖核邊界到中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)域，病灶表現(xiàn)為條帶狀或逗號狀，DWI 呈現(xiàn)高信號，見圖1～6。T1WI 呈稍低信號，T2WI、FLAIR 呈高信號，矢狀面T1WI 未見其余部位受累，符合急性期延髓缺血性腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn)。

圖1 例1 患者M(jìn)RI 影像

圖2 例2 患者M(jìn)RI 影像

圖3 例3 患者M(jìn)RI 影像

圖4 例4 患者M(jìn)RI 影像

圖5 例5 患者M(jìn)RI 影像

圖6 例6 患者M(jìn)RI 影像

3 討論

延髓位于腦干最下部，與腦橋、中腦相比其血供更為豐富，側(cè)支循環(huán)多，因此，延髓缺血性腦梗死的發(fā)生率較低，但延髓內(nèi)神經(jīng)核團、神經(jīng)纖維分布密集，供血區(qū)域復(fù)雜，根據(jù)受累部位不同可出現(xiàn)多種臨床癥狀，且癥狀多不典型，并受到病灶部位、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、周圍組織水腫程度及并發(fā)癥的影響。近年來，隨著影像技術(shù)發(fā)展，延髓梗死的檢出率逐年上升，對其關(guān)注度及重視程度不斷增長，特殊類型延髓梗死逐漸被報道。

綜合本文6 例患者臨床表現(xiàn)和顱腦影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)其共有的特點包括急性起病和后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)，其梗死的部位均被顱腦MRI 證實。部分病例通過MRA 可進(jìn)一步明確其責(zé)任血管。相較于國外文獻(xiàn)所描述的延髓分水嶺腦梗死影像表現(xiàn)為“逗號”形的弧形病變[4]，本組患者的MRI 中病例影像同樣表現(xiàn)為一個從最外側(cè)中橄欖核邊界到中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)域的一個條帶狀或逗號狀的缺血梗死區(qū)域。根據(jù)延髓中橄欖核的血供分布，髓質(zhì)由脊髓前動脈或椎動脈在其前內(nèi)側(cè)區(qū)域供應(yīng)，小腦后下動脈則供應(yīng)后外側(cè)區(qū)域。對比病例中的MRI 影像，梗死的區(qū)域似乎不符合單血管血供，而處于一個小腦下后動脈與椎動脈的動脈供應(yīng)區(qū)之間的一個邊界分水嶺區(qū)域。

椎動脈閉塞導(dǎo)致的病變通常累及延髓前內(nèi)側(cè)區(qū)域，多局限于一側(cè)，若閉塞靠近小腦后動脈分支附近，就可能擴大至小腦后動脈供應(yīng)區(qū)域。相反，小腦后下動脈閉塞導(dǎo)致的病變常涉及延髓背外側(cè)區(qū)域，臨床可表現(xiàn)為延髓背外側(cè)綜合征，通常不累及延髓前部髓質(zhì)[6]。既往研究表明，椎動脈夾層或動脈粥樣硬化導(dǎo)致的卒中很少局限于髓質(zhì)，超過80%的病例顯示病變在小腦半球或其他枕骨下皮質(zhì)區(qū)域[7]。本組例1 證實椎動脈夾層且病變局限于延髓部，臨床較為罕見，其可能揭示了延髓分水嶺腦梗死的病因線索。例2 入院時因大量嘔吐而引起的低血壓，與文獻(xiàn)報道中的1 例因體位性低血壓導(dǎo)致的分水嶺腦梗死類似[4]，這或許可以印證其血流動力學(xué)損害而導(dǎo)致的局限于延髓分水嶺腦梗死的病因猜想。

相較于前循環(huán)，分水嶺腦梗死在后循環(huán)中少見[8]，單獨累及腦干似乎相當(dāng)少見[9-11]。缺血性卒中的病因分類至關(guān)重要，其治療策略高度依賴于病因分類。分水嶺腦梗死與局部血流動力學(xué)損害有關(guān)，可能由全身性低血壓或動脈粥樣硬化導(dǎo)致的栓塞引起[8，12]。因此，保持分水嶺區(qū)域足夠的血流灌注也許是限制缺血半暗帶擴大的關(guān)鍵目標(biāo)。避免因過度治療和醫(yī)源性低血壓導(dǎo)致灌注不足[13]。同時，二級預(yù)防可以針對血壓變異性，選用合適的降壓藥物提供更穩(wěn)定的腦灌注[14]。

綜上所述，對于此類病例的影像學(xué)表現(xiàn)，Merli 等[4]建議使用薄層MRI（層厚設(shè)置≤5 mm）掃描，以便容易發(fā)現(xiàn)。針對顱內(nèi)動脈，目前臨床上公認(rèn)DSA 是診斷顱內(nèi)動脈狹窄的一個主要評價指標(biāo)[15]，但DSA 屬于侵入性檢查，對于早期患者的應(yīng)用受限，CTA 和對比劑增強磁共振血管成像（contrast enchanced magnetic resonance angiography，CE-MRA）可以為治療計劃提供詳細(xì)的參考，并且相較于CTA，CE-MRA 無輻射且不干擾鈣化斑塊的成像[16]。對于臨床中疑似孤立延髓分水嶺腦梗死的患者行CE-MRA 檢查，可以更好地評估血管狀況，以選擇最適合的診療計劃。