顧 葉,彭育沁,王秋霏,薛 峰,王熠軍,朱 鋒,耿德春,徐耀增

65歲以上的股骨頸骨折患者通常采用多枚空心加壓螺釘固定治療,但受螺釘自身的穩(wěn)定性和生物力學限制,再加上老年患者常有不同程度的骨質疏松,經常會發(fā)生螺釘切割、退釘、斷釘及骨折延遲愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥[1-4]。近年來,經皮加壓鋼板(PCCP)固定治療中青年移位型股骨頸骨折臨床療效滿意,骨折愈合率明顯提高,并發(fā)癥顯著減少[5-8]。這也給老年股骨頸骨折的治療帶來了新的契機。2014年6月～2019年6月,我們采用PCCP固定治療36例老年股骨頸骨折患者,并與采用多枚空心加壓螺釘固定治療的48例老年股骨頸骨折患者進行療效比較,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組84例,男35例,女49例,年齡65～80(70.8±8.7)歲。按照內固定方式不同將患者分為PCCP組(采用PCCP固定治療,36例)和對照組(采用多枚空心加壓螺釘固定治療,48例)。① PCCP組:男15例,女21例,年齡65～80(70.3±8.3)歲。致傷原因:跌倒傷28例,高處墜落傷5例,交通事故傷3例。骨折Garden分型:非移位型(Ⅰ、Ⅱ型)28例,移位型(Ⅲ、Ⅳ型)8例。合并癥:高血壓30例,心臟病9例,糖尿病16例,其他5例。傷后至手術時間2～5(2.8±1.4)d。② 對照組:男20例,女28例,年齡65～80(71.4±9.1)歲。致傷原因:跌倒傷37例,高處墜落傷7例,交通事故傷4例。骨折Garden分型:非移位型(Ⅰ、Ⅱ型)37例,移位型(Ⅲ、Ⅳ型)11例。合并癥:高血壓41例,心臟病11例,糖尿病21例,其他6例。傷后至手術時間2～5(2.7±1.5) d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 術前準備完善各項實驗室檢查,積極控制高血壓、心臟病、糖尿病等基礎疾病,并請相關科室協(xié)助評估手術風險。通過口服鐵劑300 mg/d、促紅細胞生成素1萬IU/d、必要時輸血等措施,將血紅蛋白控制在100 g/L以上。術前1 d經下肢血管彩超排除下肢深靜脈血栓,若發(fā)現(xiàn)需請相關科室會診,待病情平穩(wěn)再行手術。

1.3 手術方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咂脚P于牽引床上。① PCCP 組:閉合復位骨折斷端,要求非移位型骨折達解剖復位,移位型骨折盡量達解剖復位或采用Gotfried復位法在外翻復位的基礎上重建陽性支撐。C臂機透視下經小轉子上緣在患肢外側做長2～3 cm切口,逐層切開至股骨表面。插入裝有瞄準器的PCCP,使其與股骨長軸緊貼平行,定位針初步固定后通過瞄準器做長約3 cm的切口,插入專用骨鉤旋轉收緊,固定股骨干與鋼板遠端,在透視下通過瞄準器分別向股骨頸內擰入2枚頭頸加壓螺釘,螺釘下方盡量靠近股骨頸下緣,遠端用3枚螺釘鎖定。逐層縫合切口。② 對照組:閉合復位骨折斷端的方法同PCCP組。C臂機透視下在股骨矩上方0.5 cm處經皮置入1枚克氏針,經克氏針上、下緣在患肢外側做長約2 cm切口,逐層切開至股骨表面。在股骨頸上方兩側靠近骨皮質處平行置入2枚克氏針,與下方的克氏針呈倒三角形,確認位置準確后在透視下擰入3枚空心加壓螺釘。對于移位型骨折可在倒三角形螺釘上方水平位置加用1枚空心加壓螺釘,使4枚螺釘呈菱形。逐層縫合切口。

1.4 術后處理兩組術后處理方法相同。術后48 h內給予抗生素預防感染。術后視血紅蛋白情況,繼續(xù)術前使用鐵劑和促紅細胞生成素的方案,一般3～5 d。加強圍手術期宣教和護理,鼓勵患者在助行器或雙拐輔助下進行早期功能鍛煉,先單腿用力嘗試部分負重,然后根據骨折愈合情況逐步過渡到雙腿用力嘗試負重至骨折完全愈合。

1.5 觀察指標① 采用Lowell 標準評定骨折復位質量:解剖復位(骨折完全無移位);可接受復位(骨折移位<2 mm,正位外翻角≤15°、側位向上或向下成角≤10°);臨界可接受復位(骨折移位2～5 mm,15°<正位外翻角≤25°、10°<側位向上或向下成角≤20°);不能接受復位(骨折移位>5 mm,正位外翻角>25°或內翻角>5°,側位向上或向下成角>20°)。② 術后并發(fā)癥發(fā)生情況,骨折愈合時間。③步態(tài)情況及髖關節(jié)Harris評分(均剔除行全髖關節(jié)置換術者)。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～60(34.2±9.5)個月。

2.1 兩組骨折復位質量比較PCCP組解剖復位31例,可接受復位4例,臨界可接受復位1例;對照組解剖復位41例,可接受復位5例,臨界可接受復位2例;兩組骨折復位質量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較術后兩組均未發(fā)生深靜脈血栓形成。PCCP組發(fā)生股骨頭缺血性壞死、螺釘切割各1例,分別于術后48個月和42個月行全髖關節(jié)置換術;骨折不愈合1例,患者訴髖部疼痛,給予塞來昔布膠囊等對癥處理;并發(fā)癥發(fā)生率8.3%(3/36)。對照組發(fā)生股骨頭缺血性壞死4例,螺釘切割3例,骨折不愈合4例,斷釘2例,均行全髖關節(jié)置換術;骨折延遲愈合、退釘后股骨頸短縮各1例,患者訴髖部偶有疼痛,給予塞來昔布膠囊等對癥處理;并發(fā)癥發(fā)生率31.2%(15/48)。術后并發(fā)癥發(fā)生率PCCP組明顯低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組骨折愈合時間比較剔除行全髖關節(jié)置換術的15例(PCCP組2例,對照組13例)及PCCP組骨折不愈合的1例后,骨折愈合時間:PCCP組(33例)為3～7(4.6±1.4)個月,明顯短于對照組(35例)的4～7(5.2±1.8)個月,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組末次隨訪時步態(tài)及Harris評分比較剔除兩組15例行全髖關節(jié)置換術者后,PCCP組納入考察的34例中,33例(97.0%)恢復到術前活動水平,可以完全負重正常行走,無需扶拐,步態(tài)正常,1例骨折不愈合者均可以完全負重行走,稍有跛行,無需扶拐;對照組納入考察的35例中,33例(94.3%)恢復到術前活動水平,可以完全負重正常行走,無需扶拐,步態(tài)正常,1例骨折延遲愈合者和1例退釘后股骨頸短縮者均可以完全負重行走,稍有跛行。Harris評分PCCP組為69～98(84.8±12.9)分,明顯高于對照組的64～94(78.3±12.6)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,72歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用PCCP固定治療 A.術前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術后3個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折線模糊;C.術后12個月X線片,顯示骨折完全愈合,未見退釘及螺釘切出;D.術后60個月X線片,顯示骨折愈合,未見股骨頭缺血性壞死、螺釘切出 圖2 患者,女,76歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅱ型,采用PCCP固定治療 A、B.術前X線片及CT,顯示左股骨頸骨折;C.術后3個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折線模糊;D.術后12個月X線片,顯示骨折完全愈合,未見退釘及螺釘切出 圖3 患者,女,69歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅱ型,采用PCCP固定治療 A.術前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊;C.術后12個月X線片,顯示骨折完全愈合,未見退釘及螺釘切出

圖4 患者,女,69歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用多枚空心加壓螺釘固定治療 A、B．術前X線片及CT,顯示左股骨頸骨折;C.術后3個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折線清晰可見;D.術后24個月X線片,顯示骨折完全愈合,未見股骨頭缺血性壞死、退釘及螺釘切割 圖5 患者,男,72歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用多枚空心加壓螺釘固定治療 A．術前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術后12個月X線片,顯示螺釘退出,骨折有愈合傾向 圖6 患者,女,66歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅱ型,采用多枚空心加壓螺釘固定治療 A.術前CT,顯示左股骨頸骨折;B.術后6個月X線片,顯示骨折已基本愈合,未見退釘;C.術后12個月X線片,顯示骨折完全愈合,未見股骨頭缺血性壞死

3 討論

3.1 老年股骨頸骨折的治療文獻[9-10]顯示,由于老年患者體質較弱,且多合并心、腦、肺等基礎疾病,非手術治療老年股骨頸骨折常會引起墜積性肺炎、褥瘡和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。因此,在老年患者各項身體指標允許的條件下,應盡可能在傷后早期(48～72 h)開展手術治療以提高患者生存率和生活質量。老年股骨頸骨折常由跌倒等低能量損傷引起,一般以GardenⅠ、Ⅱ型非移位型骨折居多,這有利于進行骨折閉合復位內固定。因此,過去多采用多枚空心加壓螺釘固定。傳統(tǒng)的空心加壓螺釘固定能夠快速恢復骨折連續(xù)性,具有創(chuàng)傷小、患者功能恢復快等優(yōu)點,但由于螺釘固定本身的生物力學限制,患者術后早期不能下地負重鍛煉,這不利于老年患者的早期康復和早期并發(fā)癥的預防,加上老年患者常合并不同程度的骨質疏松,可能會出現(xiàn)螺釘切割、退釘、斷釘、骨折延遲愈合或不愈合、股骨頭缺血性壞死等遠期并發(fā)癥[3,11]。隨著內固定器械的不斷發(fā)展,PCCP用于治療中青年移位型股骨頸骨折取得了較為滿意的療效,不僅能明顯提高骨折愈合率,而且螺釘切割、斷釘以及股骨頭缺血性壞死等中遠期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。同時,許多學者[5-8,12-14]也將其用于治療老年非移位型股骨頸骨折,療效滿意。

3.2 PCCP固定治療老年股骨頸骨折的優(yōu)勢PCCP的原理是在動力髖螺釘基礎上增加了1枚滑動加壓螺釘,這不僅增強了抗旋轉應力和剪切力,而且通過鋼板和頭頸螺釘之間的滑動加壓有效穩(wěn)定了股骨頭部,促進了骨折端愈合,從而明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。生物力學研究[18-19]顯示,在使用PCCP雙軸固定股骨頸后,其能夠承受相當于動力髖螺釘2倍的周期性軸向應力和扭轉復合力,這表明PCCP具有良好的靜態(tài)穩(wěn)定性,同時在外力刺激下對于骨折端具有良好的動態(tài)加壓作用,更利于骨折端緊密閉合。本研究剔除全髖關節(jié)置換者(PCCP組2例、對照組13例)后,末次隨訪時,PCCP組97.0%和對照組94.3%的患者均恢復到術前活動水平;Harris評分PCCP組明顯高于對照組(P<0.05)。分析原因可能是由于PCCP具有強大的支撐和抗旋能力,能最大限度地穩(wěn)定骨折端(靜態(tài)加壓固定),有助于患者進行有效地早期功能鍛煉,尤其是在負重條件下的康復訓練,有利于髖關節(jié)周圍肌群的早期功能重建。本研究中,PCCP組患者進行早期輔助條件下的部分負重鍛煉,通過不斷增加骨折端的應力刺激,使骨折處的接觸面積(動態(tài)活動加壓固定)增加,從而促進骨折端骨痂生長,利于骨折早期愈合。而對照組由于螺釘本身力學結構的限制,進行早期輔助條件下的部分負重鍛煉相對較晚,導致并發(fā)癥增多,雖然末次隨訪時患者基本都恢復到術前活動水平,但Harris評分對照組低于PCCP組(P<0.05)。本研究中,骨折愈合時間PCCP組為3～7(4.6±1.4)個月,明顯短于對照組的4～7(5.2±1.8)個月(P<0.05),說明術中對于骨折端的靜態(tài)加壓固定以及術后在負重條件下的動態(tài)滑動加壓可有效促進骨折端愈合,從而加速術后髖關節(jié)功能恢復和預防并發(fā)癥的發(fā)生。另外,術中的復位效果對于手術預后也起到了關鍵性作用。對于非移位型股骨頸骨折應盡可能達到解剖復位;對于移位型股骨頸骨折,應通過術中控制下肢體位(牽引、內收內旋或外展外旋等)或者在克氏針等輔助條件下恢復到非移位/穩(wěn)定型骨折,我們的建議是采用Gotfried復位法,在外翻復位的基礎上重建陽性支撐以利于術后骨折復位的穩(wěn)定[20]。本研究中,PCCP組1例發(fā)生股骨頭缺血性壞死,說明術中有效地復位結合PCCP的堅強固定對于股骨頭缺血性壞死的預防是明顯有效的。

綜上所述,采用PCCP固定治療老年股骨頸骨折,有助于患者早期康復鍛煉,能有效促進骨折愈合,快速重建髖關節(jié)功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究樣本量較少,其長期療效尚需要進一步大樣本、多中心的隨訪觀察。