辛 博

2019年1月～2021年12月,我科采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療26例肱骨近端骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組26例,男 8 例,女 18 例,年齡31～88歲。受傷原因:摔傷5例,跌倒傷17例,交通事故傷4例。均為新鮮閉合損傷,術(shù)前X線片顯示肱骨近端骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,骨折斷端成角、分離移位,骨折多累及大小結(jié)節(jié)、外科頸、解剖頸,均為不穩(wěn)定型骨折。骨折Neer分型:二部分4例,三部分12例,四部分10例。合并癥:高血壓病12例,慢性支氣管炎8例,糖尿病3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院后肩部制動,對癥治療。完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、免疫以及心電圖、胸片檢查,合并內(nèi)科疾病的患者請相關(guān)科室會診。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。入院至手術(shù)時間3～9 d。

1.3 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位,患側(cè)肩部棉墊墊高。胸大肌與三角肌間隙入路,注意保護(hù)頭靜脈,暴露肱骨近端粉碎性骨折處,盡量減少軟組織損傷和骨膜剝離,保護(hù)關(guān)節(jié)囊和骨折處血供。清除骨折端淤血,采用斯氏針撬撥、點式復(fù)位鉗鉗夾等方法解剖復(fù)位骨折,克氏針臨時固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,肱骨近端鎖定鋼板置于前外側(cè),確認(rèn)鋼板高度合適,肱骨近、遠(yuǎn)端分別予以鎖定螺釘固定。再次C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好,生理鹽水沖洗,放置引流管,縫合切口。

1.4 術(shù)后處理靜脈滴注抗生素預(yù)防感染,24 h內(nèi)停用。術(shù)后24～48 h拔除引流管,注意患者貧血及電解質(zhì)情況。麻醉作用消失后指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈伸活動、前臂肌肉收縮鍛煉。術(shù)后 1～2周上臂腫脹疼痛減輕后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動鍛煉,并行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸以及手部上抬、平舉等活動。術(shù)后4～6周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋等主動功能鍛煉以及手指爬墻訓(xùn)練。術(shù)后8～12周患肢逐漸負(fù)重鍛煉,如抓單杠、提合適重量物體。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間3～6個月。術(shù)后1例切口感染,經(jīng)抗感染治療后愈合。術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好,術(shù)后3個月骨折端及周圍骨痂生長良好,骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù),骨折線消失。術(shù)后3個月采用肩關(guān)節(jié)功能Neer評分評價療效:優(yōu)11例,良10例,可4例,差1例,優(yōu)良率21/26。末次隨訪時,患者肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失,肩關(guān)節(jié)活動度:上舉90°～170°,外展80°～110°,內(nèi)收25°～40°,內(nèi)旋60°～85°,外旋35°～50°,后伸20°～30°。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,50歲,左肱骨近端骨折,Neer三部分骨折,采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左肱骨近端骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,骨折處向內(nèi)側(cè)成角;B.術(shù)后第2天X線片,顯示骨折端復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折處及周圍骨痂生長良好、骨折線消失,內(nèi)固定無松動、切割;D.術(shù)后3個月大體照片,顯示左肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好 圖2 患者,男,31歲,右肱骨近端骨折,Neer三部分骨折,采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨近端骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,骨折處嵌插移位、向內(nèi)側(cè)成角;B.術(shù)后第2天X線片,顯示骨折端復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折處及周圍骨痂生長良好、骨折線消失,內(nèi)固定無松動、切割;D.術(shù)后3個月大體照片,顯示右肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好 圖3 患者,女,57歲,右肱骨近端骨折,Neer三部分骨折,采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨近端骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,骨折處嵌插移位、向外側(cè)成角;B.術(shù)后第2天X線片,顯示骨折端復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3個月X線片,顯示右肱骨近端骨折處及周圍骨痂生長良好、骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù),骨折線消失,內(nèi)固定無松動、切割;D.術(shù)后3個月大體照片,顯示右肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

3 討論

3.1 肱骨近端骨折治療方法的選擇肱骨近端骨折多為低能量或中等能量損傷,對于無移位或移位較小的可以選擇非手術(shù)治療,采用頸腕吊帶或夾板外固定;對于有移位的肱骨近端骨折,手術(shù)治療有利于患者進(jìn)行早期肢體活動,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù);對于一些復(fù)雜的肱骨近端骨折,則需采用人工半肩關(guān)節(jié)置換,術(shù)后患者能早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉,肩關(guān)節(jié)功能也能有效恢復(fù)[1]。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)點① 鋼板的解剖設(shè)計可提供角度穩(wěn)定性,對于一些骨質(zhì)疏松性骨折有抗扭轉(zhuǎn)作用,可以減少血供破壞[2-3]。而且鋼板多角度固定,有創(chuàng)傷小、固定牢靠的優(yōu)勢[4-5]。② 鋼板上的多個修補(bǔ)孔方便縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖組織,聯(lián)合肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定,患者早期可進(jìn)行功能鍛煉。③ 鋼板符合肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu),可減少軟組織剝離,保護(hù)血供。本研究采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折,術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好,術(shù)后3個月骨折端及周圍骨痂生長良好,骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù),骨折線消失。術(shù)后3個月采用肩關(guān)節(jié)功能Neer評分評價療效:優(yōu)11例,良10例,可4例,差1例,優(yōu)良率21/26。末次隨訪時,患者肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失,肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)良好。

3.3 手術(shù)體會① 患者仰臥位,患側(cè)肩部墊高,采用胸大肌與三角肌間隙入路,注意保護(hù)周圍組織。骨折處過多的剝離、血供破壞容易引起肱骨頭壞死[6]。② 骨折復(fù)位采用牽引、撬撥、鉗夾等方法,粉碎性骨折塊用克氏針臨時固定。③ 鋼板放置于肱骨近端前外側(cè),位于肱骨大結(jié)節(jié)下方8 mm、結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5 mm左右。術(shù)中透視肱骨近端正、側(cè)位,確保鋼板位置良好,避免螺釘穿出肱骨頭。④ 肱骨近端4～6枚、遠(yuǎn)端3～4枚鎖定螺釘固定,避免應(yīng)力集中。⑤ 穩(wěn)定的固定是早期康復(fù)鍛煉的前提,同時術(shù)后康復(fù)計劃及執(zhí)行對患者功能恢復(fù)也很重要。

綜上所述,肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折,手術(shù)操作簡單,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好,并發(fā)癥少,療效滿意。