徐宗聯(lián)

滑縣人民醫(yī)院骨外科 (河南 安陽 456400)

脛骨平臺骨折是臨床常見創(chuàng)傷性骨折類型之一，其患者人數(shù)約占四肢骨折總數(shù)5%～7%，而占成人脛腓骨骨折比例更接近12%[1]；其中老年骨質(zhì)疏松性性脛骨平臺骨折多存在關(guān)節(jié)面塌陷問題，以往常規(guī)采用異體松質(zhì)骨植骨治療療效尚可，但存在抗壓能力相對差，易增加關(guān)節(jié)面塌陷和關(guān)節(jié)炎發(fā)生風險等問題[2]。近年來國外學者采用人工骨注射植骨方案用于脛骨平臺塌陷患者效果良好，支撐面積更為均勻，且抗壓能力明顯增強；但對于合并骨質(zhì)疏松患者采用人工骨治療是否優(yōu)于骨松質(zhì)植骨相關(guān)對照研究仍較為缺乏[3]。本此研究通過比較異體松質(zhì)骨與人工骨對骨質(zhì)疏松性SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折患者植骨強度及穩(wěn)定性的影響，旨在為人工骨應用積累更多循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年1月至2020年1月于本院收治骨質(zhì)疏松性SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折患者共70例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各35例；對照組中男性25例，女性10例，平均年齡為(63.47±5.83)歲，受傷至就診平均時間為(7.29±1.06)h；根據(jù)骨折位置劃分，左側(cè)21例，右側(cè)14例；根據(jù)骨折原因劃分，車禍傷11例，墜落傷16例，壓砸傷8例；觀察組中男性22例，女性13例，平均年齡為(63.91±5.99)歲，受傷至就診平均時間為(7.15±1.01)h；根據(jù)骨折位置劃分，左側(cè)23例，右側(cè)12例；根據(jù)骨折原因劃分，車禍傷12例，墜落傷14例，壓砸傷9例；兩組一般資料比較差異無顯著性(P＞0.05)。

納入標準：符合脛骨平臺骨折診斷標準，且Schatzker分型為Ⅱ型[4]；T值≤-2.5；單側(cè)骨折；方案經(jīng)倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。排除標準：患側(cè)膝關(guān)節(jié)炎病史；患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍骨折病史；病理性骨折；多發(fā)骨折；長期服用激素或免疫抑制劑；合并影響膝關(guān)節(jié)功能其他疾?。痪裣到y(tǒng)疾?。粺o法耐受手術(shù)或麻醉。

1.2 手術(shù)方法確定髕骨位置后，在上緣外側(cè)約2.5cm處作弧形切口，沿髕旁外側(cè)向下，并可根據(jù)創(chuàng)傷情況調(diào)整切口長度以完全顯露病變區(qū)；繼續(xù)沿半月板邊緣切開并在下方抬起半月板，有效暴露塌陷關(guān)節(jié)面；完成骨折端復位，并將鎖定鋼板置入脛骨平臺外側(cè)進行固定。開窗位置為距關(guān)節(jié)面約2cm處，輕柔抬起外髁關(guān)節(jié)面，待達正常位置后注入植骨材料；其中對照組采用異體松質(zhì)骨(南京屹特博醫(yī)學科技發(fā)展有限公司提供)行填壓植骨；觀察組采用可注射型人工骨(英國百賽公司提供)注射植骨，拉絲期前(調(diào)配成功后2～3min)完成加壓注射，以保證人工骨漿滲透進入骨小梁，見圖1-圖3。鋼板行近端螺釘固定后逐層縫合關(guān)閉切口，最后放置引流管。以上操作均由同一組手術(shù)及麻醉醫(yī)師完成。

圖1 術(shù)前X線示脛骨平臺外側(cè)髁Schatzker Ⅱ型骨折；圖2 術(shù)后植骨區(qū)骨密度明顯增高；圖3 術(shù)后6個月植骨區(qū)骨密度仍然較高；

術(shù)后常規(guī)預防性抗生素應用，術(shù)后第2d起行抗骨質(zhì)疏松干預，具體方案為：(1)唑來膦酸灃射液5mg/次，每4周1次；(2)鈣爾奇碳酸鈣D3 600mg/次，每天1次；術(shù)后第2d起行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第7d起行不負重下地活動，術(shù)后3個月和6個月起分別行部分負重、完全負重下地活動。

1.3 觀察指標[5-6]全部患者隨訪時間為12-32個月，平均隨訪時間為(19.74±3.50)個月；(1)健側(cè)脛骨平臺和植骨區(qū)骨密度檢測采用艾克瑞DEXA-BMD骨密度檢測儀；(2)脛骨外髁關(guān)節(jié)面塌陷高度差值：計算正位X線下關(guān)節(jié)面最凹點與脛骨內(nèi)外髁連線距離；塌陷高度差值=后一時間點塌陷高度-前一時間點塌陷高度；(3)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙高度差值：行膝關(guān)節(jié)正位X線攝片，測量股骨外髁最低點至脛骨平臺內(nèi)外側(cè)髁連線間垂直距離，外側(cè)間隙高度差值=前一時間點外側(cè)間隙高度-后一時間點外側(cè)間隙高度；(4)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙角為股骨關(guān)節(jié)面和脛骨平臺兩切線外側(cè)夾角度數(shù)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙角差值=后一時間點外側(cè)間隙角-前一時間點外側(cè)間隙角；(5)術(shù)后并發(fā)癥包括排異反應和繼發(fā)感染。

1.4 統(tǒng)計學方法選擇SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)；統(tǒng)計學方法采用t檢驗和χ2檢驗；檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后隨訪健側(cè)脛骨平臺和植骨區(qū)骨密度比較兩組術(shù)后隨訪健側(cè)脛骨平臺骨密度T值比較差異無顯著性(P＞0.05)；觀察組術(shù)后隨訪植骨區(qū)骨密度均顯著多于對照組(P＜0.05)；見表1。

表1 兩組術(shù)后隨訪健側(cè)脛骨平臺和植骨區(qū)骨密度比較

2.2 兩組術(shù)后隨訪脛骨外髁關(guān)節(jié)面塌陷高度差值比較觀察組術(shù)后12個月脛骨外髁關(guān)節(jié)面總塌陷-高度差值、術(shù)后3個月內(nèi)塌陷-高度差值、術(shù)后3～6個月塌陷-高度差值及術(shù)后6～12個月塌陷-高度差值均顯著少于對照組(P＜0.05)；見表2。

表2 兩組術(shù)后隨訪脛骨外髁關(guān)節(jié)面塌陷-高度差值比較(mm)

2.3 兩組術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙高度差值比較觀察組術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙總丟失高度值、術(shù)后3個月內(nèi)丟失高度值、術(shù)后3～6個月丟失高度值及術(shù)后6～12個月丟失高度值均顯著少于對照組(P＜0.05)；見表3。

表3 兩組術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙高度差值比較(mm)

2.4 兩組術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙角度差值比較觀察組術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙角度總增加值、術(shù)后3個月內(nèi)角度增加值及術(shù)后3～6個月角度增加值均顯著少于對照組(P＜0.05)；兩組術(shù)后6～12個月膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙角度增加值比較差異無顯著性(P＞0.05)；見表4。

表4 兩組術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙角度差值比較(°)

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較對照組術(shù)后出現(xiàn)排異反應3例，經(jīng)換藥后分別于術(shù)后2～4個月愈合，出現(xiàn)異體骨排異繼發(fā)感染1例，經(jīng)清創(chuàng)和自體髂骨移植后痊愈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.23%；觀察組均未出現(xiàn)切口感染和植骨排異反應，骨折愈合順利，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。

3 討 論

隨著老齡化程度加重，骨質(zhì)疏松性脛骨平臺骨折發(fā)生人數(shù)逐年增加，其中多合并平臺坍塌，骨質(zhì)壓縮明顯；以往關(guān)節(jié)面內(nèi)植物置入支撐效果相對較差，且存在遠期植骨丟失、關(guān)節(jié)畸形及骨性關(guān)節(jié)炎等嚴重問題[7]。骨質(zhì)疏松人群因骨小梁力學強度降下降使得螺釘切割效應增加，需更大支撐面積以達到降低壓強及避免關(guān)節(jié)面下陷等多種作用[8]；近年來針對骨質(zhì)疏松性脛骨平臺塌陷骨折患者給予有效關(guān)節(jié)面支撐植骨在提高關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性及改善臨床預后方面重要性已獲得廣泛認可。國外流行病學報道證實[9]，歐美骨質(zhì)疏松性關(guān)節(jié)周圍骨折患者中行植骨治療關(guān)節(jié)面塌陷率僅為非植骨患者15%～20%；同時絕經(jīng)后女性植骨術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷高度約為4.3mm，而非植骨人群則達9.0mm。

異體松質(zhì)骨是骨科最為常用植骨材料之一，其來源廣泛，手術(shù)操作簡便，價格相對低廉，且抗擠壓力學和骨長入生物性能尚可；但其制備通過冷凍干燥，在處理過程中較易發(fā)生骨小梁微小骨折，植骨材料脆性增加，且抗扭和抗彎強度下降，術(shù)后外力擠壓下壓縮塌陷風險更高，難以達到滿意支撐效應[10]。而骨質(zhì)疏松性骨折骨小梁組織生物力學強度更弱，異體松質(zhì)骨植入后支撐強度往往不佳[11]。本次研究結(jié)果中，對照組患者給予骨松質(zhì)支撐植骨術(shù)后12個月內(nèi)關(guān)節(jié)面總塌陷高度值達(8.37±1.74)mm，而膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙高度丟失值和外側(cè)間隙角增加值分別達(0.92±0.13)mm，(11.93±2.57)°，同時本研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)面塌陷及外側(cè)間隙高度丟失主要發(fā)生在術(shù)后3個月內(nèi)，且骨痂形成較少，進一步表明松質(zhì)骨植骨早期支撐能力難以滿足臨床需要，需在骨痂形成后可達良好力學穩(wěn)定性。

本次研究所采用人工骨為新型可注射型骨填充材料，與傳統(tǒng)松質(zhì)骨材料相比具有以下優(yōu)勢：(1)生物兼容性良好，本次研究結(jié)果中觀察組植骨后均未出現(xiàn)排異反應，而以往報道提示[12]，部分松質(zhì)骨仍存在抗原性，總體發(fā)生率約為5%～13%；(2)物理抗壓性更強，注射20min后可全部固化，具有類似骨水泥的即時穩(wěn)定性，固化后強度為常規(guī)松質(zhì)3～4倍，能夠顯著增強關(guān)節(jié)面支撐能力，減輕早期關(guān)節(jié)面塌陷程度[13]；(3)可通過特殊電位控制和模擬松質(zhì)骨微孔結(jié)構(gòu)，刺激相關(guān)蛋白質(zhì)和骨生長因子吸附，加快新骨生成；(4)人工骨在固化前所具有的粘稠液態(tài)使得其在進入骨折部位后能夠根據(jù)缺損形態(tài)塑形，實現(xiàn)骨缺損區(qū)域完全填充，避免以往固體松質(zhì)骨植骨可能導致植骨間隙問題，進一步提高植骨支撐能力[15]；(5)液態(tài)人工骨在骨小梁間隙內(nèi)彌散有助于在骨小梁間形成“交鎖效應”，增強植骨區(qū)域穩(wěn)定性，更有助于提高骨質(zhì)疏松骨折植骨效果[14]。

有報道認為[16]，植骨術(shù)后3個月內(nèi)是關(guān)節(jié)面下陷多發(fā)時期，而隨骨痂形成量增加則塌陷程度降低。本次研究結(jié)果中，對照組患者植骨后3個月內(nèi)脛骨關(guān)節(jié)面塌陷為(3.04±0.99)mm，與以上報道結(jié)果接近；但術(shù)后3～6個月和6～12個月塌陷高度下降為(2.75±0.69)mm，筆者認為造成這一現(xiàn)象可能原因為骨松質(zhì)間骨小梁間隙較大，引起異體骨早期生物力學穩(wěn)定性降低，隨著松質(zhì)骨受壓程度增加，支撐能力隨之增加并逐漸達穩(wěn)定狀態(tài)；故在骨痂愈合過程中應行關(guān)節(jié)面持續(xù)支撐。人工骨注射植骨可有效解決以上問題，增強植骨區(qū)骨密度；本次研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后隨訪植骨區(qū)骨密度均顯著多于對照組，同時觀察組術(shù)后隨訪脛骨外髁關(guān)節(jié)面總塌陷-高度差值、膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙總丟失高度值及膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙角度總增加值較對照組亦顯著降低，進一步證實以上觀點。而兩組術(shù)后6～12個月膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙角度增加值比較差異無顯著性(P＞0.05)，筆者認為這可能與納入樣本量相對較少有關(guān)。需注意到人工骨植骨費用相對高昂，對于操作技術(shù)要求較高，且凝固時間對植骨支撐效果影響較大，故首先推薦在有條件醫(yī)院及患者人群中應用。

人工骨具有凝固窗口期，部分學者報道認為其凝固開始時間約為9～10min，且拉絲期加壓注射效果更佳[17]；但以上研究均未包括骨質(zhì)疏松人群，而筆者在實際操作過程中發(fā)現(xiàn)人工骨液態(tài)期骨漿擴散滲透至骨小梁間隙能力更強，有助于提高支撐植骨強度及面積，故建議人工骨植骨應在調(diào)配成功后2～3min開始加壓注射。

綜上所述，相較于異體松質(zhì)骨，骨質(zhì)疏松性SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折患者采用人工骨可有效改善植骨強度，提高穩(wěn)定性，且有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，更具臨床應用價值。但本次研究亦存在一定不足：(1)骨質(zhì)疏松患者脛骨平臺骨折患者存在“雙凹征”現(xiàn)象是否可對膝關(guān)節(jié)測量指標結(jié)果產(chǎn)生影響尚無明確定論；(2)人工骨注入后彈性模量差異是否可增加新發(fā)骨折形成風險亦有待通過后續(xù)長期隨訪觀察。