朱桂杰

河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 (河南 開封 475000)

近年來不孕癥的患病率逐年增高，大約每6對育齡夫婦就有1對患病[1]，且部分患者只能通過輔助生殖技術(shù)(ART)的方法受孕。AIH是ART的重要組成部分，以操作簡單、病人痛苦小、花費(fèi)少、更接近自然受孕過程等優(yōu)勢易于被患者接受，但其成功率一直偏低，治療效果難以達(dá)到患者滿意，如何提高AIH的妊娠率成為生殖醫(yī)生研究的焦點(diǎn)。目前多種中藥被嘗試應(yīng)用于體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療過程中，且研究表明能夠改善IVF-ET的妊娠結(jié)局[2,3]，滋腎育胎丸就是代表性中藥之一，其在AIH治療中是否同樣能提高妊娠率的研究較少。本研究回顧性分析62例128周期AIH的臨床資料，分析滋腎育胎丸對AIH妊娠結(jié)局的影響，以期能夠找到改善AIH結(jié)局的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年6月至2022年6月在本科接受AIH助孕治療的62例患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，年齡20～45歲，不孕年限1～8年。對照組30例(63周期)，采用常規(guī)AIH治療方案；治療組32例(65周期)，在常規(guī)AIH治療方案的基礎(chǔ)上加用滋腎育胎丸治療。該研究經(jīng)開封市婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，且患者均簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：女方經(jīng)子宮輸卵管造影或者宮腹腔鏡檢查證實(shí)至少一側(cè)輸卵管通暢；符合衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中的AIH 適應(yīng)癥；年齡≤45歲；治療周期數(shù)≤3個AIH周期；雙側(cè)卵巢均存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌??；未治療的輸卵管積水；未治療的子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、宮腔粘連等；患有不適合妊娠的其他疾??；存在AIH禁忌癥。

1.2 方法周期治療方案：根據(jù)患者既往排卵情況采用自然周期AIH或促排卵周期AIH。自然周期AIH：根據(jù)患者月經(jīng)周期長短安排其月經(jīng)周期8～12d開始定期檢查卵泡生長情況，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)16～20mm，測尿LH水平。尿LH陽性當(dāng)日檢測血LH、E2、P水平，結(jié)合血清激素及尿LH情況，給予HCG10000U，12～24h后行第一次AIH，排卵后行第二次AIH，并給予地屈孕酮片10mg，1天3次，服用14天做黃體支持。促排卵方案AIH：月經(jīng)周期第5天開始口服來曲唑片(LE)2.5mg，1天1次，共5d，同時給予尿促性素(HMG)75U，隔日一次，肌肉注射，共3次；月經(jīng)第10天開始監(jiān)測卵泡，根據(jù)卵泡發(fā)育情況決定是否繼續(xù)注射HMG。當(dāng)卵泡直徑≥18mm時，檢測血LH、E2、P水平，給予HCG10000U，肌肉注射，根據(jù)血清激素水平，12～36h后行第一次AIH，排卵后行第二次AIH，黃體支持方案同自然周期組。月經(jīng)第5天開始口服滋腎育胎丸5g，一天3次，直至排卵后14天。術(shù)后妊娠者繼續(xù)黃體支持，治療組在此基礎(chǔ)上繼續(xù)服用滋腎育胎丸至孕12周。

精液采集及處理：按照《WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》收集和處理精液。取精前禁欲2～7d，于AIH 當(dāng)日手淫取精，立即放置于37℃ 5% CO2培養(yǎng)箱中，等待精液自然液化或者通過人工吹打液化后，采取密度梯度離心法處理，制成0.4～0.5mL精子混懸液，放置在37℃ 5% CO2培養(yǎng)箱中待行AIH，并記錄TPMC。

AIH操作過程：女方取膀胱截石位，一次性陰道窺器撐開陰道，生理鹽水擦拭陰道，干棉球拭干。通過人工授精管將0.4～0.5mL精子混懸液緩慢地注入到宮腔內(nèi)。術(shù)后抬高患者臀部，靜臥30min即可。

臨床結(jié)局的判定：AIH術(shù)后14d檢測血β-HCG，結(jié)果＞5mIU/mL診斷為生化妊娠，術(shù)后30d查B超發(fā)現(xiàn)孕囊者診斷為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)(1)一般資料，包括患者年齡、不孕年限、不孕類型、體重指數(shù)(BMI)、竇卵泡數(shù)(AFC)、抗苗勒氏管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)、LH、E2。(2)HCG注射日激素(LH、E2、P)水平、最大卵泡直徑、排卵數(shù)、排卵日子宮內(nèi)膜厚度、授精次數(shù)、TPMC、治療周期數(shù)。(3)妊娠結(jié)局指標(biāo)：生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎率。(4)安全性評價指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(正常參考值范圍0-31U/L)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)(正常參考值范圍0-31U/L)、肌酐(Cre)(正常參考值范圍17.7-107μmol/L)、空腹胰島素(INS)(正常參考值范圍1.8-11.8μU/mL)、空腹血糖(Glu)(正常參考值范圍3.9-6.11mmol/L)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以±s表示,行單因素方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較兩組患者的年齡、不孕年限、不孕類型、BMI、AFC、AMH、基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 治療過程中相關(guān)參數(shù)比較兩組患者HCG注射日LH、P、最大卵泡直徑、排卵數(shù)、授精次數(shù)、TPMC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組患者HCG注射日E2、排卵日子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組患者的治療周期數(shù)少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

表2 治療過程中相關(guān)參數(shù)比較

2.3 妊娠結(jié)局比較治療組患者的臨床妊娠率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組患者的生化妊娠率、早期流產(chǎn)率低于對照組，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療組患者僅1例發(fā)生了異位妊娠，對照組患者無異位妊娠發(fā)生，因例數(shù)太少，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；兩組患者均無多胎發(fā)生(表3)。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較[%(n)]

2.4 安全性評價指標(biāo)兩組患者治療前ALT、AST、Cre、INS、Glu比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后ALT、AST、Cre、INS、Glu比較，差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表4)。

表4 兩組患者治療前后安全性評價指標(biāo)

3 討論

隨著我國生育政策的開放，一部分育齡期夫婦加入了備孕生育的大軍，這導(dǎo)致不孕不育人數(shù)大幅升高，需求助于ART助孕的患者人數(shù)也激增。如何提高ART的妊娠率、降低流產(chǎn)率，成為生殖醫(yī)生和患者共同的期望。ART中的夫精人工授精技術(shù)因操作簡單、花費(fèi)少、患者痛苦小，在臨床中應(yīng)用廣泛。但因影響因素眾多[4]，臨床妊娠率維持在8～25%[5]，且很難有明顯提升。近年來中醫(yī)藥被用作ART助孕過程中的輔助治療，顯示有改善妊娠結(jié)局的作用。

中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，藏先天之精，腎氣旺，氣血盛，沖任調(diào)，方能受孕；腎精虧損，沖任不調(diào)，則月經(jīng)失調(diào)，難以攝精受孕。因此中醫(yī)治療不孕癥以補(bǔ)腎為主，輔以益氣養(yǎng)血、健脾、疏肝理氣、活血化瘀等治療。滋腎育胎丸是我國現(xiàn)代著名中醫(yī)婦科泰斗羅元愷教授根據(jù)中醫(yī)理論基礎(chǔ)制定的經(jīng)典驗(yàn)方，用于治療先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、腎虛不育癥等，在臨床中應(yīng)用廣泛且療效顯著。廣州中醫(yī)藥大學(xué)與廣州中藥一廠根據(jù)此驗(yàn)方研制出中成藥滋腎育胎丸，口服簡單方便，療效確切，擴(kuò)大了臨床應(yīng)用。該方由15味中藥組成[6]，方中菟絲子、人參共為君藥，具有補(bǔ)腎填精、大補(bǔ)元?dú)獾墓πВ焕m(xù)斷、桑寄生、杜仲、巴戟天、鹿角霜為臣藥，具有益腎溫陽，強(qiáng)筋健體，安胎的功效；阿膠(炒)、黨參、白術(shù)、枸杞子、熟地黃、首烏為佐藥，共同發(fā)揮補(bǔ)腎健脾、固氣養(yǎng)血的功效；艾葉、砂仁為使藥，能溫經(jīng)止血、理氣調(diào)中、安胎。全方補(bǔ)腎為主，佐以健脾，氣血同治，具有調(diào)經(jīng)、助孕、安胎等多種療效。已被寫入《中醫(yī)婦科學(xué)》《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》《中醫(yī)婦科常見病診療指南》，推薦用于治療先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)和不孕癥。

一項(xiàng)大型、多中心、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，行IVF/ICSI新鮮胚胎移植周期的患者，滋腎育胎丸組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而流產(chǎn)率及孕婦、胎兒、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明滋腎育胎丸能有效地改善新鮮胚胎移植周期的妊娠結(jié)局[7]。吳麗敏等[8]在行IVF-ET治療患者的黃體期添加滋腎育胎丸，可提高胚胎著床率、臨床妊娠率、降低先兆流產(chǎn)的發(fā)生率。柏海燕等[9]分析滋腎育胎丸組和安慰劑組患者的IVF-ET臨床資料及妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)藥物組的HCG日每成熟卵泡對應(yīng)E2值、新鮮周期胚胎種植率及臨床妊娠率均高于安慰劑組，提示滋腎育胎丸能夠改善卵細(xì)胞質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎種植，最終提高了IVF-ET的助孕效率。李佳等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，服用滋腎育胎丸后患者子宮內(nèi)膜厚度明顯增厚，子宮螺旋動脈PI及RI值明顯下降，子宮動脈血流顯著改善，胚胎種植率及臨床妊娠率顯著提高。張莉等[11]報道，卵巢儲備功能減退致不孕患者在給予滋腎育胎丸治療后，其觀察組的性激素水平低于對照組，而妊娠率明顯高于對照組，提示滋腎育胎丸能更好地改善患者的卵巢儲備功能，改善臨床妊娠結(jié)局。馬新想等[12]將滋腎育胎丸用于治療卵巢儲備功能減退行AIH的患者，治療后觀察組AFC、卵巢體積顯著高于對照組；FSH水平低于對照組，E2、LH高于對照組；治療后觀察組卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)明顯降低，收縮期峰值流速(PSV)明顯升高；基礎(chǔ)體溫向典型雙相型體溫改變；觀察組妊娠率及活產(chǎn)率明顯高于對照組；說明滋腎育胎丸可顯著改善不孕癥患者的卵巢儲備功能，促進(jìn)排卵，提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率。代謝組學(xué)研究表明，服用滋腎育胎丸治療后體內(nèi)多種代謝產(chǎn)物發(fā)生變化，這些代謝產(chǎn)物可能參與了子宮內(nèi)膜增殖，調(diào)節(jié)激素分泌，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激和脂質(zhì)代謝，對抗炎性因子等作用，從而改善子宮內(nèi)膜容受性和卵母細(xì)胞質(zhì)量[13,14]。藥理學(xué)研究表明，滋腎育胎丸有調(diào)節(jié)PI3K/Akt(磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B)信號通路的作用[15,16]。PI3K/Akt途徑是經(jīng)典的線粒體凋亡途徑，可調(diào)節(jié)各種生物學(xué)過程，包括細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)錄、遷移、凋亡、生長、代謝等[17-18]。既往的研究表明，激活的PI3K/Akt信號通路參與滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖和遷移，抑制細(xì)胞凋亡并促進(jìn)細(xì)胞活化[19-20]。另外，該途徑還可以調(diào)節(jié)雌性配子的發(fā)育并改善胚胎植入[21]。因此，PI3K/Akt信號通路在建立和維持妊娠成功中起著至關(guān)重要的作用。推測滋腎育胎丸可通過PI3K/Akt信號通路發(fā)揮其改善卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎著床的作用，從而提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。滋腎育胎丸還可上調(diào)同源盒基因A10(HOXA10)，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜成熟，提高子宮內(nèi)膜容受性[13]。這均為臨床研究及應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。

本研究中治療組患者的HCG注射日E2、排卵日子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者HCG注射日LH、P、最大卵泡直徑、排卵數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。治療組患者的治療周期數(shù)少于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。治療組患者的臨床妊娠率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組患者的生化妊娠率、早期流產(chǎn)率低于對照組，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可能與樣本量小有關(guān)，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。兩組患者治療前后安全性觀察指標(biāo)均無異常，說明滋腎育胎丸不影響肝腎功能及糖類代謝，安全性高。本研究也說明給予滋腎育胎丸輔助治療，可以改善卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率，縮短治療周期及達(dá)到妊娠時間。本研究治療組的臨床妊娠率為23.8%，仍未突破既往報道的25%[5]，分析原因可能與患者存在精卵受精障礙或其他不孕因素有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步檢查不孕因素或考慮行IVF-ET治療，以縮短達(dá)到妊娠的時間，避免錯過最佳的受孕年齡。

綜上所述，在AIH過程中添加滋腎育胎丸輔助治療，可有效地改善卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性，最終提高臨床妊娠率，改善妊娠結(jié)局，為提高AIH助孕效率提供了一種新的思路和途徑。