文/孫靜 雷超宇 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科醫(yī)師

指導(dǎo)專(zhuān)家/周慧芳 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科主任醫(yī)師

患者故事

我的眼睛突然大得嚇人

小李今年32歲，在江南地區(qū)某小城從事餐飲行業(yè)，雖然忙碌卻也踏實(shí)。2017年夏天，小李開(kāi)始覺(jué)得自己心跳加速，很容易餓，人也瘦了好幾斤?？赡苁堑昀锷夂?，過(guò)于勞累了吧，小李這樣想著，并沒(méi)有太當(dāng)回事。然而，又過(guò)了一個(gè)月，小李的眼睛開(kāi)始變大了，發(fā)紅還流淚。小李去醫(yī)院配了一瓶消炎的眼藥水，但是用了也沒(méi)見(jiàn)好轉(zhuǎn)，人越來(lái)越瘦，眼睛也大得嚇人。最近幾天，小李發(fā)現(xiàn)看東西也開(kāi)始模糊了。由于嚴(yán)重影響生活和工作，經(jīng)人推薦后小李來(lái)到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科就診。

醫(yī)生首先看到她眼瞼退縮、眼球突出的眼部癥狀，結(jié)合消瘦、心悸的情況，懷疑她得了“甲狀腺眼病”。于是，醫(yī)生先給小李做了眼科檢查，發(fā)現(xiàn)小李的視力只有0.2。然后讓她抽血檢查甲狀腺功能，化驗(yàn)報(bào)告出來(lái)是甲亢。醫(yī)生進(jìn)一步給她做了眼眶CT檢查，顯示有多條眼外肌都存在增粗情況。于是，醫(yī)生做出診斷：甲狀腺眼病，告訴小李需要立刻做眼眶減壓手術(shù)。

小李很疑惑：“什么是眼眶減壓手術(shù)？”醫(yī)生耐心地跟小李解釋?zhuān)骸凹谞钕傺鄄∈怯捎谘矍蚝蠓浇M織增生水腫，就把眼球向前推，眼球就突出來(lái)了，這時(shí)候眼眶的壓力很高。通過(guò)眼眶減壓手術(shù)，可以擴(kuò)大眼眶容積，減少眶內(nèi)組織，讓眼眶內(nèi)的壓力降低，就可以讓眼球退回去了?！毙±钸M(jìn)一步提問(wèn)道：“那我一定要做這個(gè)手術(shù)嗎？”醫(yī)生說(shuō)：“需要的。因?yàn)槟悻F(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了視力下降，就是因?yàn)槟[大的眼外肌把視神經(jīng)壓迫了，我們需要盡快手術(shù)挽救視力?！毙±钣謸?dān)心了：“那這個(gè)手術(shù)安全嗎？”醫(yī)生說(shuō)：“眼眶減壓手術(shù)經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展進(jìn)化，現(xiàn)在已經(jīng)非常成熟了。我們會(huì)根據(jù)你的情況，在手術(shù)前為你設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)方案；在手術(shù)過(guò)程中，我們也會(huì)使用內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)，提高手術(shù)的精準(zhǔn)度，保障安全性和微創(chuàng)性?！?/p>

聽(tīng)了醫(yī)生的解釋后，小李立馬答應(yīng)了手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)九院眼科醫(yī)生耐心細(xì)致的手術(shù)操作，手術(shù)很順利，小李眼眶內(nèi)的壓力得到釋放，眼球明顯退回去了，視神經(jīng)的功能也在逐漸恢復(fù)，視力從0.2提高到了0.7，眼睛的紅腫癥狀也基本消失了。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的恢復(fù)后，小李重新回到了工作崗位，繼續(xù)在餐飲店上班。

專(zhuān)業(yè)解析

眼瞼紅腫、充血，要再多問(wèn)一下甲狀腺功能

甲狀腺眼病是由眼眶的自身免疫反應(yīng)引起的，與甲狀腺疾病有密切關(guān)系。甲狀腺眼病早期發(fā)病隱匿，眼瞼紅腫和眼表充血都缺乏特異性，很容易被誤診為結(jié)膜炎。因此應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)甲亢相關(guān)全身癥狀，同時(shí)仔細(xì)檢查患者是否出現(xiàn)眼瞼退縮，必要時(shí)做眼眶CT。隨著疾病進(jìn)展，患者常出現(xiàn)眼球突出、斜視和視物重影等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，部分患者還會(huì)發(fā)生視力下降、角膜潰瘍等嚴(yán)重后果，應(yīng)充分重視。

多數(shù)甲狀腺眼病患者伴有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查報(bào)告，而甲亢患者中一半以上會(huì)發(fā)生甲狀腺相關(guān)眼病，也可見(jiàn)于甲減、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等患者。甲狀腺功能異?；颊邞?yīng)積極治療，盡早將甲狀腺功能控制在正常范圍內(nèi)，才能減少對(duì)全身和眼部的影響。同時(shí)，眼病不會(huì)因甲亢控制而痊愈，需要同時(shí)根據(jù)眼病的情況進(jìn)行規(guī)范治療。

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多學(xué)科、精準(zhǔn)手術(shù)、靶向治療——甲狀腺眼病診療的三大發(fā)展方向

甲狀腺眼病正朝著多學(xué)科協(xié)同診療、精準(zhǔn)手術(shù)外科新技術(shù)和新興藥物靶向治療三大方向進(jìn)展，不斷提高甲狀腺眼病的臨床診療水平。

一、多學(xué)科協(xié)同診療

甲狀腺眼病作為一種與甲狀腺疾病密切相關(guān)的自身免疫性眼病，診療復(fù)雜并涉及多個(gè)學(xué)科，臨床需要眼科、內(nèi)分泌科、甲狀腺外科、核醫(yī)學(xué)科、影像科等多學(xué)科協(xié)同診療，同時(shí)與免疫學(xué)、遺傳學(xué)等基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的醫(yī)生、科學(xué)家一起共同探索發(fā)病機(jī)制，尋求靶向治療新方法。

通過(guò)各專(zhuān)業(yè)之間、學(xué)科之間、醫(yī)院之間更加緊密的交流與合作，讓多學(xué)科交叉、多系統(tǒng)融合的思想賦能甲狀腺眼病診療研究發(fā)展。

上海九院眼科周慧芳教授牽頭成立了國(guó)內(nèi)第一個(gè)甲狀腺眼病多學(xué)科協(xié)同診療團(tuán)隊(duì)。多學(xué)科協(xié)同診療團(tuán)隊(duì)可以更好地體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念，促進(jìn)醫(yī)院資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)；可以簡(jiǎn)化診療流程，有效縮短患者的診治時(shí)間；可提高診斷的準(zhǔn)確性和治療方案的全面性；促進(jìn)各專(zhuān)業(yè)之間的學(xué)術(shù)交流，進(jìn)一步提升醫(yī)院診療質(zhì)量。

二、精準(zhǔn)外科新技術(shù)

藥物及放射治療無(wú)效，或極重度的甲狀腺眼病通常需要手術(shù)治療。但是，眼眶內(nèi)有眼球和視神經(jīng)，毗鄰顱腦，傳統(tǒng)眼眶手術(shù)精度差、風(fēng)險(xiǎn)高，眼球移位等嚴(yán)重并發(fā)癥率高達(dá)9.3%。

上海九院眼科范先群院士提出“內(nèi)鏡導(dǎo)航”新理念，建設(shè)醫(yī)工交叉研究團(tuán)隊(duì)，建立具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的內(nèi)鏡導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)（內(nèi)容詳見(jiàn)本期第17頁(yè)《機(jī)器人戴上導(dǎo)航眼鏡，眼眶手術(shù)變輕松》一文）。

三、新興藥物靶向治療

甲狀腺眼病是一種自身免疫性疾病，它的致病靶點(diǎn)包括胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體、促甲狀腺激素受體、白介素-17A、白介素-6受體、新生兒Fc受體等。傳統(tǒng)大劑量激素沖擊治療雖然取得了一定效果，但激素起效缺乏針對(duì)性，可能帶來(lái)全身副作用。而采用針對(duì)TED病因的生物制劑，精準(zhǔn)特異地結(jié)合致病靶點(diǎn)、阻斷疾病發(fā)展，成為甲狀腺眼病非常有前景的治療方法。

目前，上海九院眼科范先群院士、周慧芳教授正領(lǐng)銜多項(xiàng)全國(guó)多中心臨床研究，包括IL-17A單抗、FcRn單抗、IGF-1R單抗等多個(gè)國(guó)產(chǎn)原研1.1類(lèi)新藥，希望為國(guó)內(nèi)的甲狀腺眼病患者帶來(lái)新方法和新希望。