■文/許龍 上海市金山區(qū)牙病防治所黨支部副書(shū)記、副所長(zhǎng)

常見(jiàn)的如心腦血管病、高血壓、糖尿病、肝病、腎病等疾病，都會(huì)影響拔牙手術(shù)的正常開(kāi)展。如果您存在以下情況，很可能成為醫(yī)生暫時(shí)無(wú)法為您拔牙的原因。

心血管病：拔牙痛或緊張可能引發(fā)意外

心血管疾病患者可能因拔牙時(shí)過(guò)度緊張、情緒激動(dòng)而誘發(fā)急性心肌梗死、房顫、室顫、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果患者病情處于不穩(wěn)定期，或許就會(huì)成為醫(yī)生無(wú)法為其拔牙的原因。

為了避免感染，心血管疾病患者拔牙后須預(yù)防性使用抗生素。但14天內(nèi)使用過(guò)青霉素者，則不得使用青霉素預(yù)防心內(nèi)膜炎，此時(shí)可以使用阿莫西林膠囊，術(shù)前一小時(shí)口服。對(duì)于青霉素過(guò)敏的患者，可以使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

心臟病患者如心功能尚好，為一或二級(jí)，可以耐受拔牙。但必須保證拔牙過(guò)程為無(wú)痛操作，并盡力消除患者的恐懼或緊張。心血管疾病患者可使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，但如有II度以上傳導(dǎo)阻滯不宜使用。

研究認(rèn)為，加用血管收縮劑對(duì)于心血管疾病患者的局部麻醉利大于弊，但應(yīng)控制用量。主張成人每30分鐘周期內(nèi)注射含1∶100000去甲腎上腺素的局麻藥不要超過(guò)4ml，注射時(shí)應(yīng)當(dāng)控制麻藥注入速度。

高血壓：注意控制血壓波動(dòng)

拔牙的刺激必然造成血壓的短暫升高，如術(shù)前血壓較高可能導(dǎo)致高血壓腦病或腦血管意外等情況發(fā)生。醫(yī)生在注意患者血壓值的同時(shí)，還要留意患者的自覺(jué)癥狀、精神狀態(tài)，既往血壓最高值或近期血壓的波動(dòng)情況。如患者有頭痛頭暈癥狀，血壓在既往最高水平或近來(lái)血壓波動(dòng)較大，即使當(dāng)日血壓平穩(wěn)，也建議暫緩拔牙。

高血壓患者如為單純性高血壓病，在無(wú)心腦腎并發(fā)癥的情況下，一般對(duì)拔牙有良好的耐受性。若患者血壓異常又在控制范圍內(nèi)，最好在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行拔牙，拔牙前應(yīng)盡量控制血壓并使之保持平穩(wěn)。對(duì)于情緒不穩(wěn)定，害怕恐懼的患者可采用緩解焦慮措施，如術(shù)前給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，有條件時(shí)可使用鎮(zhèn)靜術(shù)，以保證手術(shù)時(shí)的無(wú)痛。

糖尿病：當(dāng)心拔牙后發(fā)生感染

糖尿病患者拔牙后發(fā)生感染的可能性高于正常人群，傷口的愈合因蛋白合成障礙可能延遲。拔牙前控制血糖的標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖控制在8.88mmol/L以下，未控制且嚴(yán)重的糖尿病患者應(yīng)暫緩拔牙。

一般拔牙用局部麻醉者，特別是術(shù)后能進(jìn)食者，治療對(duì)糖尿病病情的影響較小，治療方案無(wú)需改變。接受胰島素治療的患者，拔牙最好在早餐后1～2小時(shí)進(jìn)行，因此時(shí)藥物作用最佳。糖尿病患者拔牙后在繼續(xù)控制血糖的前提下可預(yù)防性使用抗生素。

血液病：急性期需暫緩拔牙

貧血患者血紅蛋白在80g/L，并且紅細(xì)胞比容在30%以上，一般可以拔牙。慢性貧血者因機(jī)體有良好的適應(yīng)性和代償功能，也能忍受一般松動(dòng)牙的拔除。

老年患者或動(dòng)脈硬化患者，血紅蛋白應(yīng)先保持在100g/L左右，以防止術(shù)中術(shù)后出血。急性白血病患者禁止拔牙，慢性白血病患者經(jīng)治療而處于穩(wěn)定期的患者，如果必須要拔牙，應(yīng)經(jīng)?？漆t(yī)生評(píng)估后可以耐受拔牙方可拔除患牙，拔牙后應(yīng)預(yù)防感染及出血。

血液病患者術(shù)后需保持口腔清潔，必要時(shí)合理使用抗生素，預(yù)防傷口感染。

癌癥：避免引起腫瘤擴(kuò)散

惡性腫瘤患者，如患牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及，單純拔牙可能激惹腫瘤并引起擴(kuò)散，應(yīng)禁忌拔牙，一般應(yīng)與腫瘤一同切除。

放射治療的患者，在放射線照射部位的患牙應(yīng)在放射治療前至少七到十天拔除或完成治療。放射治療后，對(duì)位于照射區(qū)內(nèi)的患牙，應(yīng)持慎重態(tài)度，一般認(rèn)為在放療后三到五年內(nèi)不應(yīng)拔牙，否則可引起放射性骨壞死。

淋巴瘤低度惡性者，經(jīng)合理治療獲得較長(zhǎng)的生存期，如果口腔牙齒出現(xiàn)必須拔牙情況，需在?？漆t(yī)生評(píng)估下進(jìn)行拔牙。高度惡性患者預(yù)后差，拔牙應(yīng)謹(jǐn)慎。

抗凝治療：警惕術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)

使用華法林的患者，如需停藥，應(yīng)在術(shù)前三到五天，通常一周前停藥。如果停藥可能導(dǎo)致血栓形成，但又不能不停時(shí)，凝血酶原時(shí)間國(guó)際正?；戎祽?yīng)控制在1.5-2，拔牙后預(yù)防出血和傷口感染。對(duì)長(zhǎng)期使用肝素的患者，如停藥，藥效在5個(gè)半衰期后方可消失。通常肝素靜脈注射6小時(shí)后，或皮下注射24小時(shí)后方可進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物如小劑量的阿司匹林者，如停藥的風(fēng)險(xiǎn)比拔牙后出血的風(fēng)險(xiǎn)更大，拔牙前通?？梢圆煌Ｋ帯Ｈ缧柰Ｋ?，應(yīng)在術(shù)前三到五天開(kāi)始停藥。術(shù)后拔牙創(chuàng)內(nèi)可植入膠質(zhì)銀等止血藥物，并密切觀察出血情況，30分鐘后無(wú)活動(dòng)性出血，方可離開(kāi)，術(shù)后次日無(wú)活動(dòng)性出血即可恢復(fù)血小板抑制類藥物的服用。

其他情況需考慮暫緩拔牙

1.感染急性期。在感染的急性期拔牙，應(yīng)根據(jù)感染的部位、波及的范圍、病程的發(fā)展階段等因素綜合考慮。如感染是牙源性，且感染已控制，拔牙有利于去除病灶和引流。未發(fā)生全身并發(fā)癥且易拔除牙齒，可在有效的抗生素控制下拔除，術(shù)后應(yīng)密切觀察拔牙窩愈合情況。

2.長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素治療患者，術(shù)后20小時(shí)左右是發(fā)生危象最危險(xiǎn)的時(shí)期。此類患者拔牙時(shí)需注意減少創(chuàng)傷，消除患者焦慮和恐懼，保證無(wú)痛及預(yù)防性感染。

3.女性特殊時(shí)期。月經(jīng)期一般應(yīng)暫緩拔牙；懷孕的初期和末期，一般不拔牙，第四到六個(gè)月期間進(jìn)行拔牙較為安全。對(duì)于流產(chǎn)、早產(chǎn)史者更應(yīng)注意全身情況，拔牙時(shí)應(yīng)注意緩解焦慮及恐懼，麻藥中不加腎上腺素。

4.肝病腎病急性發(fā)病期。此時(shí)患者應(yīng)暫緩拔牙，待肝腎功能恢復(fù)正常再行拔牙術(shù)，注意預(yù)防感染和局部止血。