凌莉璐 丁巍

[摘要]?目前腎臟疾病已成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病，然而我國的臨床醫(yī)學(xué)本科階段教學(xué)關(guān)于相應(yīng)專業(yè)課程的系統(tǒng)講授較少，迫切需要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展有效的臨床腎內(nèi)科學(xué)教學(xué)工作。本文結(jié)合我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀及腎臟病學(xué)在培訓(xùn)中的特點(diǎn)，探討在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教過程中涉及的多種教學(xué)模式，闡述了不同教學(xué)模式的選擇及整合運(yùn)用在激發(fā)住院醫(yī)師對腎臟病學(xué)的興趣、完善腎內(nèi)科基礎(chǔ)理論知識及提高其創(chuàng)新性思維能力中的作用。

[關(guān)鍵詞]?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；腎內(nèi)科；教學(xué)模式

[中圖分類號]?R642.0??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.019

我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）從推行至普遍開展已近10年，這一階段的教學(xué)培訓(xùn)對培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)師具有重要的戰(zhàn)略意義。通過全面、系統(tǒng)、嚴(yán)格的臨床帶教及實(shí)踐，使培訓(xùn)醫(yī)師全面掌握相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域包括基礎(chǔ)理論、技能、常見病的診療，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下承擔(dān)疑難病例的診療和危重患者的搶救。腎臟病尤其是慢性腎臟病是繼獲得性免疫缺陷綜合征及糖尿病后，增長速度極快且易致死的疾病。在我國臨床本科教育階段腎內(nèi)專業(yè)課程系統(tǒng)授課缺失，加之腎內(nèi)科又是一門實(shí)踐性和專業(yè)性均較強(qiáng)的學(xué)科，規(guī)培學(xué)員的腎內(nèi)科基礎(chǔ)理論和臨床技能相對薄弱。如何在短時(shí)間內(nèi)既能合理安排規(guī)培生輪轉(zhuǎn)工作，又能達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果，目前仍缺乏有效的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。本文就如何在規(guī)培階段更好地開展腎內(nèi)科臨床教學(xué)工作，探討不同教學(xué)模式單用及整合運(yùn)用在規(guī)培生培訓(xùn)過程中起到的效果，提出數(shù)個(gè)規(guī)培帶教工作中亟待重視的問題，從而進(jìn)一步提高臨床腎內(nèi)科的教學(xué)效果。

1??腎內(nèi)科學(xué)教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)培中的學(xué)科特點(diǎn)及重要性

腎內(nèi)科學(xué)作為內(nèi)科學(xué)的重要分支之一，具有學(xué)科研究進(jìn)展、診療指南更新較快和疾病治療難度大等特點(diǎn)，且許多疾病定義抽象，基礎(chǔ)知識較枯燥，內(nèi)容繁雜，眾多腎臟病理類型難以區(qū)分，學(xué)生不易理解。加之腎臟病具有發(fā)病率高、致殘率高、知曉率低等特點(diǎn)，臨床住院病例又以終末期腎病為主，合并癥多，病情復(fù)雜且變化快，對輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生而言學(xué)習(xí)難度較大。腎內(nèi)科帶教老師需在有限的時(shí)間里完成教學(xué)任務(wù)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，是規(guī)培工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。

2??傳統(tǒng)的腎內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式

2.1??傳統(tǒng)基于講授的學(xué)習(xí)教學(xué)模式

以往的腎內(nèi)科學(xué)教學(xué)運(yùn)用最多最廣的是基于講授的學(xué)習(xí)（lecture-based?learning，LBL）教學(xué)法，強(qiáng)調(diào)以教師為中心，重在書本知識的傳授，單方面“填鴨式”向?qū)W生灌輸理論知識。LBL教學(xué)模式便于教師講授專業(yè)重點(diǎn)，幫助學(xué)生理解難點(diǎn)，有利于教學(xué)任務(wù)的達(dá)成。但LBL教學(xué)存在形式刻板、內(nèi)容單一、學(xué)生臨床思維缺乏、教師忽視調(diào)動學(xué)生主觀能動性和培養(yǎng)獨(dú)立思考能力等缺陷，引起學(xué)生的倦怠心理，使學(xué)生在日后的臨床實(shí)踐中難以勝任。

2.2??以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式

以問題為基礎(chǔ)（problem-based?learning，PBL）的教學(xué)模式的基本特征是以問題為授課切入點(diǎn)、以學(xué)生為中心、以教師為引導(dǎo)者、以小組討論為形式、以培養(yǎng)探究能力和創(chuàng)新能力為學(xué)習(xí)目的[1]。在PBL教學(xué)中，教師由“教授者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙龑?dǎo)者”，通過選擇典型的臨床病例，設(shè)計(jì)問題并引導(dǎo)學(xué)生通過不同途徑尋找解決方案，并對學(xué)生的解決方案進(jìn)行總結(jié)。

2.3??以病例為基礎(chǔ)與團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)的教學(xué)模式

以病例為基礎(chǔ)（case-based?learning，CBL）教學(xué)法是以臨床案例為切入點(diǎn)，以問題為中心，重點(diǎn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力[2]。通過設(shè)置典型的臨床病例情景，醫(yī)學(xué)生結(jié)合自身理論及臨床知識，分析和尋找解決問題的方法，這種情景沉浸式教學(xué)法可更好地調(diào)動學(xué)習(xí)的主動性，激發(fā)求知的欲望，最后再由教師對該病例詳細(xì)講解，運(yùn)用自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)將復(fù)雜的理論難點(diǎn)巧妙地融進(jìn)學(xué)生感興趣的病例中，不但加強(qiáng)學(xué)生對知識點(diǎn)的理解和記憶，更能提高人際溝通能力。團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)（team-based?learning，TBL）是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法，延續(xù)PBL并引入醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作的理念，有助于培養(yǎng)學(xué)生的主觀創(chuàng)造性和自主實(shí)踐性。

3??整合式教學(xué)模式在腎內(nèi)科中的運(yùn)用

單獨(dú)運(yùn)用教學(xué)模式而達(dá)到最好的教學(xué)效果難度較大，需要整合不同的教學(xué)模式，根據(jù)教學(xué)需要融合兩種或兩種以上不同的教學(xué)法，再按一定的順序進(jìn)行教學(xué)模式組合，從而獲得最佳的教學(xué)效果。

3.1??LBL-PBL雙軌教學(xué)模式

LBL及PBL教學(xué)法各有利弊，但如果將兩者有機(jī)結(jié)合便可起到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用。LBL-PBL雙軌教學(xué)模式：先集中理論授課，再循PBL提出問題，引導(dǎo)學(xué)生帶著問題查找資料、問題討論、病例見習(xí)，最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)及分析。

3.2??PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式

目前運(yùn)用較多的PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式，遵循“選擇案例、提出問題–自我學(xué)習(xí)、收集資料–集中討論、解決問題–總結(jié)問題、提高能力”的原則。PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式更具有優(yōu)越性和創(chuàng)新性，枯燥的理論知識與臨床病例結(jié)合，實(shí)現(xiàn)知識從理論到實(shí)際應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，記憶病例中蘊(yùn)含的書本知識點(diǎn)，提高分析問題和解決問題的能力。

3.3??團(tuán)隊(duì)問題討論分享教學(xué)模式

團(tuán)隊(duì)問題討論分享（team?problems?discussion?share，TPDS）教學(xué)模式實(shí)質(zhì)上是PBL-TBL聯(lián)合教學(xué)法的表現(xiàn)形式，在PBL的基礎(chǔ)上融入學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作意識培養(yǎng)的教學(xué)。TPDS是以腎內(nèi)科疾病為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床病例，以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)，提出問題，再進(jìn)行小組間討論和分享。

3.4??PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based?medicine，EBM）是通過尋找最佳證據(jù)，更好地解決臨床問題。EBM-PBL以臨床問題為中心，規(guī)培生通過查找文獻(xiàn)資料，找出解決問題的最佳依據(jù)，再由帶教老師對學(xué)員提出的解決方案進(jìn)行實(shí)用性與真實(shí)性評價(jià)，最終運(yùn)用到病例中。目前EBM-PBL教學(xué)法在臨床帶教中運(yùn)用較少[3]。有研究聯(lián)合客觀與主觀兩套評價(jià)體系對EBM-PBL進(jìn)行評價(jià)，接受EBM-PBL教學(xué)組學(xué)員在理論、技能考核方面均優(yōu)于LBL；實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與自主性、提高溝通表達(dá)能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和提高分析與解決問題能力方面均明顯高于對照組。

3.5??Seminar教學(xué)法

Seminar教學(xué)法是一種較為創(chuàng)新的平等、互動式教學(xué)法，采用交流互動的研討式教學(xué)，注重學(xué)生教師的共同參與，課堂上互動交流，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力，塑造平等的新型師生關(guān)系[4]。

4??現(xiàn)代化新型教學(xué)模式

4.1??網(wǎng)絡(luò)–問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)教學(xué)模式與翻轉(zhuǎn)課堂

網(wǎng)絡(luò)–問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（web?problem-based?learning，WPBL）的教學(xué)模式借助多媒體技術(shù)打破時(shí)空對教學(xué)的限制，具有生動和高效性突出的特點(diǎn)[5]。WPBL要求帶教老師準(zhǔn)備腎內(nèi)科疾病案例，借助互聯(lián)網(wǎng)將資料發(fā)送給學(xué)生，并引導(dǎo)學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)平臺查閱案例中存在的疑問。WPBL教學(xué)模式不再受教室的束縛，學(xué)生隨時(shí)隨地可獲取信息并與老師和其他同學(xué)交流學(xué)習(xí)，較傳統(tǒng)教學(xué)法凸顯出無法比擬的優(yōu)勢。

“翻轉(zhuǎn)課堂”這一教學(xué)模式源于高中兩位化學(xué)教師的嘗試，包含兩個(gè)重點(diǎn)：教與學(xué)順序的翻轉(zhuǎn)，教師與學(xué)生角色的翻轉(zhuǎn)[6]。同樣是借用多媒體網(wǎng)絡(luò)平臺。這種先學(xué)后教再通過師生角色轉(zhuǎn)變的翻轉(zhuǎn)模式，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力，目前翻轉(zhuǎn)課堂已在多個(gè)臨床科室規(guī)培學(xué)習(xí)中取得滿意的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科規(guī)培中引入WPBL模式，可促使學(xué)生自主、充分地學(xué)習(xí)該疾病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、診療指南、研究進(jìn)展等。

4.2??多模態(tài)教學(xué)模式

2017年以來，我國在醫(yī)學(xué)生規(guī)培中采用PBL-?EBM-互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合的多模態(tài)教學(xué)模式（multimodal?teaching?mode，MTM）。MTM以典型多發(fā)病及常見病為切入點(diǎn)，提出臨床問題，引導(dǎo)學(xué)生通過PubMed、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、圖書館等多途徑查閱文獻(xiàn)和最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，找到解決問題的方案，記錄疑問；再由帶教老師通過互聯(lián)網(wǎng)+教學(xué)方式講授核心內(nèi)容，分組展開討論，最后由帶教老師整理和總結(jié)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，初步制定醫(yī)療決策。

4.3??標(biāo)準(zhǔn)化患者與醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized?patient，SP）是經(jīng)過特殊培訓(xùn)后能逼真并相對穩(wěn)定地模擬患者的臨床癥狀[7]。在腎內(nèi)科臨床見習(xí)中運(yùn)用PBL-SP教學(xué)，醫(yī)學(xué)生通過直接與SP溝通，詢問病史，發(fā)現(xiàn)并提出問題，檢索相關(guān)文獻(xiàn)及資料，找到本病例最佳的診療方案，最后完成整個(gè)疾病的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，有利于增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、問診技巧和臨床思維能力，實(shí)現(xiàn)從“授之以魚”向“授之以漁”的轉(zhuǎn)變。

4.4??臨床路徑聯(lián)合醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)

臨床路徑是針對特定疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與程序，作為一種新穎的教學(xué)模式已逐漸應(yīng)用到各科的臨床帶教領(lǐng)域。臨床路徑聯(lián)合醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)將被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，這種整合教學(xué)模式在腎內(nèi)科規(guī)培帶教中有利于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)臨床思維、提高醫(yī)患溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作與操作實(shí)踐能力，也是目前值得倡導(dǎo)的一種規(guī)培帶教模式[8]。

5??教學(xué)展望

5.1??完善入科培訓(xùn)及考核制度

對新入科的規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行入科培訓(xùn)有助于更好地完成腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)；由本科室主治醫(yī)師采用PPT授課形式，講解腎內(nèi)科常見病、常用藥物、涉及的臨床操作、值班中急癥處理原則等注意事項(xiàng)。同時(shí)發(fā)放紙質(zhì)版培訓(xùn)大綱，以供規(guī)培生隨時(shí)查看學(xué)習(xí)。

5.2??建立導(dǎo)師制及開展多種科研訓(xùn)練

在腎內(nèi)科規(guī)培中引入導(dǎo)師制，學(xué)生進(jìn)入規(guī)培輪轉(zhuǎn)即按照師生互選原則進(jìn)行導(dǎo)師分配，導(dǎo)師由科室專業(yè)技術(shù)、素質(zhì)均較高的教授擔(dān)任。導(dǎo)師負(fù)責(zé)帶教，定期與學(xué)生見面交流；學(xué)生定期填寫導(dǎo)師聯(lián)系手冊，使導(dǎo)師對整個(gè)輪轉(zhuǎn)期學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活、心理情況及時(shí)了解及指導(dǎo)，更重要的是引導(dǎo)學(xué)生參加本科室各類科研活動[9]。導(dǎo)師制模式的出現(xiàn)，便于教師制定個(gè)性化教育方案，促進(jìn)學(xué)生全面健康成長。讓學(xué)生了解并參與導(dǎo)師的科研工作，提高學(xué)生的科研實(shí)踐能力，但能否有效推行，還依賴于醫(yī)學(xué)院校帶教制度的制定和對帶教教師的激勵(lì)機(jī)制。

5.3??“醫(yī)學(xué)志愿者服務(wù)”與人文關(guān)懷

腎內(nèi)科住院患者多為慢性或終末期腎臟病患者，他們在生理及心理上都承受著巨大痛苦和壓力，給予患者足夠的心理關(guān)懷和社會支持具有重要意義。目前，我國開展的醫(yī)學(xué)人文教育主要集中在臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)的低年級學(xué)生，該階段的學(xué)生未曾接觸過臨床，同理心不強(qiáng)，更無法將臨床實(shí)踐和人文關(guān)懷結(jié)合到一起，這就要求在規(guī)培階段，帶教老師應(yīng)格外重視規(guī)培生的人文素質(zhì)培養(yǎng)，樹立以專業(yè)知識、臨床技能與人文關(guān)懷三者有機(jī)結(jié)合的新教學(xué)理念，逐步形成一套完整的教學(xué)體系。

綜上，腎內(nèi)科臨床性較強(qiáng)，課本基礎(chǔ)知識點(diǎn)瑣碎，復(fù)雜抽象不易理解。對教學(xué)模式進(jìn)行改良迫在眉睫，通過整合多種教學(xué)模式，最大程度發(fā)揮不同教學(xué)模式的優(yōu)勢。以PBL為基礎(chǔ)，引入CBL、EBM、Seminar教學(xué)法，這些新教學(xué)模式的加入可激發(fā)規(guī)培生的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)動力，提高規(guī)培生的臨床綜合能力，值得在今后的腎內(nèi)科規(guī)培帶教中廣泛推行。

[參考文獻(xiàn)][1] NADERSHAHI?N?A，?BENDER?D?J，?BECK?L，?et?al.?An?overview?of?case-based?and?problem-based?learning?methodologies?for?dental?education[J].?J?Dent?Educ，?2013，?77（10）：?1300–1305.