韓蕾,溫小軍,陳亞靜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院干部綜合科,北京100038)

目前,隨著老年人口的增多,我國(guó)已逐步進(jìn)入老齡化社會(huì),加之人們生活品質(zhì)提升、飲食習(xí)慣的改變,使得老年慢性疾病發(fā)生率逐年遞增,尤其是老年2型糖尿病患者,正在以倍增趨勢(shì)增長(zhǎng)[1]。該病遷延、病情復(fù)雜,過高的血糖水平不僅具有極大的危害性,而且還易誘發(fā)諸多嚴(yán)重并發(fā)癥,十分不利于老年患者安全健康[2]。因此,有必要尋找一種更加可靠、高效的治療干預(yù)方案,幫助患者提高預(yù)后。藥物是目前臨床控制高血糖癥狀的主要有效手段,可以降低相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率、致殘率,改善患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)患者生命周期[3]。既往臨床多使用二甲雙胍降糖藥,其能夠增強(qiáng)胰島素敏感性,減少肝臟葡萄糖輸出,適用于超重肥胖的糖尿病患者。而達(dá)格列凈可以增加腎小球?yàn)V過率,促排尿糖,是二甲雙胍降糖作用欠佳情況下的首選,由于突出的降糖作用以及患者良好的耐受性而成為了現(xiàn)代臨床控制老年2型糖尿病患者病情的常用藥[4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬于“消渴病”范疇,多見氣陰兩虛證型,具體表現(xiàn)為多尿、消渴多飲、倦怠乏力、盜汗、體質(zhì)量減輕及心煩等。而作為中成藥制劑的津力達(dá)顆粒,具有生津、養(yǎng)陰、益氣、健脾之功效,與達(dá)格列凈作用互補(bǔ),對(duì)于老年2型糖尿病患者可靠、安全、高效的治療效果被諸多報(bào)道證實(shí)[5]。本研究納入142例老年2型糖尿病患者作為觀察主體,探討了達(dá)格列凈與津力達(dá)顆粒聯(lián)合治療效果,以供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年12月至2021年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院納入的老年2型糖尿病患者142例,采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為2組,每組71例。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合2020年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]且年齡60歲及以上;符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》提出的氣陰兩虛證型、脈細(xì)、面白及舌紅;均因?yàn)轭^暈、神疲乏力、潮熱盜汗、氣短而入院就診;糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)7.5%～10.5%;空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)3.9～13.3mmol/L;既往無手術(shù)史;常規(guī)使用二甲雙胍降糖效果欠佳;既往未曾用過鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-dependent glucose transporters 2,SGLT2);所有患者均完整簽署研究同意書且知曉本研究目的意義。

排除標(biāo)準(zhǔn):存在用藥禁忌證或易過敏體質(zhì);肝腎功能嚴(yán)重障礙;腦血管疾病;1型糖尿病;伴有嚴(yán)重感染;合并腫瘤性疾病;糖尿病酮癥酸中毒;心肺功能嚴(yán)重不全;精神病史;藥物濫用史;酒精濫用史;中途失訪,隨訪資料缺失;中途因故退出。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用達(dá)格列凈(AstraZeneca Pharmaceuticals LP,批號(hào)HJ20170119,規(guī)格10mg×30片)治療,每次口服10mg,早晨起床后應(yīng)用,每日1次,堅(jiān)持用藥3個(gè)月;試驗(yàn)組應(yīng)用達(dá)格列凈治療同時(shí)加用津力達(dá)顆粒(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司,批號(hào)Z20050845,規(guī)格9g/袋),口服,每次1袋,每日3次,堅(jiān)持用藥3個(gè)月。用藥期間所有患者均進(jìn)行基礎(chǔ)干預(yù),比如糖尿病宣教、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平變化以及生活指導(dǎo)等。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)用藥療效:血糖達(dá)標(biāo)或FBG、餐后2h血糖(2 hours postprandial plasma glucose, 2hPBG)較用藥前降低40%以上,HbA1c降低30%以上,視為顯效;FBG、2hPBG較用藥前降低20%～40%,HbA1c降低10%～30%,視為有效;未達(dá)顯效與有效標(biāo)準(zhǔn),一律判定為無效標(biāo)準(zhǔn)。(2)用藥前后檢測(cè)2組患者糖代謝指標(biāo),主要包括2hPBG、FBG及HbA1c。(3)用藥前后通過穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估患者胰島功能指標(biāo),主要包括穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR)、穩(wěn)態(tài)模型胰島β細(xì)胞功能指數(shù) (homeostasis model assessment of β cell function, HOMA-β)。(4)用藥前后使用羅氏全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)、丙二醛(malonaldehyde,MDA)。(5)用藥前后使用自動(dòng)血液分析儀測(cè)定患者炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP),使用免疫散射比濁法。(6)觀察患者有無感染、干嘔及惡心等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

試驗(yàn)組:男性41例,女性30例;年齡62～77(69.3±2.5)歲;患病時(shí)間1～16(7.8±1.3)年;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)24～32(28.3±4.5)kg/m2;合并腎病患者31例,合并高血壓患者28例,合并其他疾病患者12例。對(duì)照組:男性40例,女性31例;年齡61～78(69.6±2.7)歲;患病時(shí)間1～15(7.5±1.6)年;BMI 25～32(28.5±4.6)kg/m2;合并腎病患者33例,合并高血壓患者25例,合并其他疾病患者13例。2組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

2.2 2組患者用藥療效比較

2組患者臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 2組患者治療效果比較

2.3 2組患者糖代謝指標(biāo)比較

2組患者2h PBG、FBG、HbA1c用藥前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;用藥后,試驗(yàn)組2h PBG、FBG、HbA1c明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;表2)。

表2 2組患者糖代謝指標(biāo)比較

2.4 2組患者胰島功能比較

2組患者HOMA-IR和HOMA-β用藥前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;用藥后,試驗(yàn)組HOMA-IR低于對(duì)照組,HOMA-β高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;表3)。

表3 2組患者胰島功能比較

2.5 2組患者氧化應(yīng)激與炎癥指標(biāo)比較

2組患者SOD、MDA和CRP用藥前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;用藥后,試驗(yàn)組SOD高于對(duì)照組,MDA和CRP水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;表4)。

表4 2組患者氧化應(yīng)激與炎癥指標(biāo)比較

2.6 2組患者不良反應(yīng)比較

2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 2組患者不良反應(yīng)比較

3 討 論

防治2型糖尿病的重點(diǎn)人群為老年人,傳統(tǒng)降糖藥物多樣,比如二肽基肽酶4抑制劑、雙胍類、磺脲類等[7]。選擇血糖控制藥物時(shí),也要注意平衡安全性、有效性,盡量避免強(qiáng)效降糖導(dǎo)致的并發(fā)癥,同時(shí)注意測(cè)量患者體質(zhì)量、身高,避免超重肥胖而使得糖尿病發(fā)展加快[8]。SGLT2抑制劑優(yōu)勢(shì)突出,不僅可以降低低血糖發(fā)生率,減輕患者體質(zhì)量,而且血糖控制作用突出,可以保護(hù)心血管免受損傷,患者耐受性優(yōu)良,是控制老年2型糖尿病患者血糖的最佳選擇[9]。屬于新型降糖藥物的達(dá)格列凈,能夠?qū)δI小管內(nèi)SGLT2進(jìn)行有效抑制,進(jìn)而阻斷腎小管重吸收濾過葡萄糖,進(jìn)一步達(dá)到強(qiáng)效降糖目的;此藥還可以促排腎臟葡萄糖,所以能夠在一定程度上幫助患者減少熱量吸收,控制體質(zhì)量,避免患者過度肥胖、超重[10];另外,達(dá)格列凈有利于內(nèi)源性葡萄糖釋放,促使肌肉高度敏感胰島素,進(jìn)而達(dá)到改善患者胰島功能的目的。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰損內(nèi)耗、元?dú)馓澨撌抢夏?型糖尿病患者的主要病機(jī),所以中醫(yī)治療通常主張益氣養(yǎng)陰[11]。作為中成藥的津力達(dá)顆粒,內(nèi)含麥冬、茯苓、麩炒蒼術(shù)、人參、制何首烏等諸多中藥材,有助于人體生津、益氣、健脾、養(yǎng)陰、潤(rùn)燥、通絡(luò)、活血、解熱,符合氣陰兩虛治療要點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示,用藥后,試驗(yàn)組用藥療效顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。現(xiàn)代臨床藥理學(xué)研究認(rèn)為津力達(dá)顆粒具有抗氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)作用,可以改善胰島功能,優(yōu)化胰島微循環(huán),從而達(dá)到調(diào)脂、降糖作用。與此同時(shí),試驗(yàn)組2hPBG、FBG、HbA1c均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明津力達(dá)顆粒與達(dá)格列凈聯(lián)合應(yīng)用方案有助于患者高效、安全的控制血糖水平。津力達(dá)顆粒功能主治消渴多飲、多尿、倦怠乏力等癥狀,對(duì)人體血糖、甘油三酯具有一定的調(diào)節(jié)作用,與達(dá)格列凈聯(lián)合應(yīng)用,可進(jìn)一步增強(qiáng)降糖效果。

HOMA穩(wěn)態(tài)模型是現(xiàn)代臨床評(píng)估高血糖患者胰島細(xì)胞功能的可靠方法。本研究結(jié)果顯示,用藥后,試驗(yàn)組HOMA-IR低于對(duì)照組,而HOMA-β高于對(duì)照組(P<0.05)。提示聯(lián)合用藥方案對(duì)患者胰島細(xì)胞功能具有積極的改善作用。老年2型糖尿病患者微炎癥狀態(tài)特征比較明顯,CRP是臨床上評(píng)價(jià)人體炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo),長(zhǎng)時(shí)間處于炎癥反應(yīng)狀態(tài),容易損傷人體正常組織,甚至破壞胰島功能,導(dǎo)致胰島功能障礙,加重胰島素抵抗,進(jìn)而加快糖尿病發(fā)展進(jìn)程。CRP高表達(dá)與高血糖(胰島素分泌減少)、胰島素抵抗缺陷有關(guān),可以引起腫瘤壞死因子-α,刺激CRP釋放,不斷加重胰島素抵抗,形成惡性循環(huán)[12]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組CRP低于對(duì)照組(P<0.05),說明聯(lián)合用藥有助于患者改善微炎癥狀態(tài)。除此之外,2型糖尿病發(fā)展過程中氧化應(yīng)激具有積極的參與作用,過高的血糖狀態(tài)容易產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng),減少抗氧化物質(zhì)SOD,增加MDA脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物[13]。故而檢測(cè)MDA以及SOD表達(dá)水平則能夠?qū)颊哐趸瘧?yīng)激反應(yīng)狀況進(jìn)行客觀的反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組SOD高于對(duì)照組,而MDA低于對(duì)照組(P<0.05)。說明聯(lián)合用藥對(duì)患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)具有突出的改善優(yōu)勢(shì)。最后,試驗(yàn)組不良反應(yīng)率與對(duì)照組不良反應(yīng)率無差異,充分肯定了聯(lián)合用藥安全性。

綜上,對(duì)于老年2型糖尿病患者而言,達(dá)格列凈與津力達(dá)顆粒聯(lián)合治療效果確切、安全,是一種不錯(cuò)的治療選擇。