李秋爽,張曉宇,王向明,盧妙,查志敏,閔笑顏,龐斯斯,程曦,郭妍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科,南京 211166)

目前我國(guó)人口老齡化加速,對(duì)心腦血管病診療的需求增加,國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn),大動(dòng)脈脈搏波速度(pulse wave velocity,PWV),包括頸股脈搏波速度、肱踝脈搏波速度(brachial-ankle pulse wave velocity,baPWV),均對(duì)主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE)的發(fā)生有顯著預(yù)測(cè)價(jià)值[1]。但相關(guān)研究中[2],PWV并非MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,且此類文章大多未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪或樣本量少[3],而單一PWV對(duì)MACCE發(fā)生預(yù)測(cè)價(jià)值有限[2,4]。踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)可用于評(píng)估外周血管閉塞性疾病的嚴(yán)重程度[5]。目前尚無(wú)相關(guān)研究將baPWV及ABI兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合,用以預(yù)測(cè)老年人MACCE的發(fā)生情況,尤其是對(duì)于80歲及以上的高齡人群。本研究選取60歲及以上的住院患者作為研究對(duì)象并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,研究baPWV及ABI對(duì)于MACCE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2008年8月至2014年9月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科住院的242例≥60歲的老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)無(wú)認(rèn)知障礙,可在專業(yè)人員指導(dǎo)下配合測(cè)量baPWV、ABI;(3)具備可靠的聯(lián)系方式,確保電話隨訪的可行性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)持續(xù)性心房顫動(dòng);(2)嚴(yán)重肝腎功能損傷(轉(zhuǎn)氨酶≥3倍正常值上限,肌酐清除率<30ml/min);(3)惡性腫瘤。本研究通過(guò)江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(倫理批號(hào)2022-SR-630)。

1.2 臨床資料收集

收集患者入院時(shí)資料,獲取年齡、性別、既往病史、用藥史等?；颊哽o坐15min后,醫(yī)務(wù)人員測(cè)量2次血壓,間隔5min,取平均值?；颊吒粢菇?h以上,入院第2天留空腹靜脈血于檢驗(yàn)科檢測(cè),包括低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總甘油三酯、總膽固醇及尿酸。

1.3 baPWV、ABI測(cè)定

采用日本歐姆龍科林醫(yī)療公司全自動(dòng)動(dòng)脈硬化測(cè)量?jī)xVP-1000測(cè)量系統(tǒng)采集患者baPWV及ABI,檢查前患者休息15min,去枕仰臥于檢查床,雙手手心向上置于身體兩側(cè),血壓袖帶裹于雙側(cè)腳踝及肘關(guān)節(jié)上方,松緊以箍帶和肢體間伸入兩手指為宜,采集脈搏波信號(hào)及通過(guò)肱動(dòng)脈及踝動(dòng)脈監(jiān)測(cè)點(diǎn)的時(shí)間,以此獲得baPWV及ABI。為減少誤差,baPWV及ABI均由2位專業(yè)人員測(cè)定取平均值。

1.4 觀察指標(biāo)

通過(guò)電話聯(lián)系及住院就診記錄查詢,回顧性收集患者M(jìn)ACCE情況,隨訪5年,5年內(nèi)發(fā)生MACCE或隨訪滿5年未發(fā)生MACCE視為隨訪結(jié)束。MACCE主要包括心力衰竭再入院治療、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、腦卒中及全因死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 MACCE發(fā)生情況

242例患者年齡60～102(82.63±10.20)歲;男性197例,女性45例;隨訪時(shí)間3.3(2.6,4.2)年。隨訪期內(nèi)125例患者出現(xiàn)MACCE,包括心力衰竭再入院27例(21.6%),穩(wěn)定性心絞痛44例(35.2%),急性冠脈綜合征11例(8.8%),腦卒中24例(19.2%);全因死亡19例(15.2%),其中7例(5.6%)因肺部感染去世,5例(4.0%)因心力衰竭去世,3例(2.4%)因腦卒中去世,2例(1.6%)因急性冠脈綜合征去世,2例(1.6%)因敗血癥去世。

2.2 MACCE組和無(wú)MACCE組基本臨床特征

將患者按有無(wú)MACCE發(fā)生分為MACCE組(n=125)和無(wú)MACCE組(n=117),與無(wú)MACCE組相比,MACCE組年齡更大,baPWV、脈壓差、血尿酸、冠心病發(fā)生率、利尿劑用藥率更高;ABI、趾臂指數(shù)(toe brancial index,TBI)、舒張壓更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。2組患者性別、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇、總甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖尿病、高血壓、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑用藥方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者基線資料比較

2.3 baPWV聯(lián)合ABI預(yù)測(cè)MACCE的累積風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)baPWV中位數(shù)(1798.0cm/s)、ABI中位數(shù)(1.060)將患者分為低baPWV高ABI組、低baPWV低ABI組、高baPWV低ABI組、高baPWV高ABI組,繪制Kaplan-Meier曲線,低baPWV高ABI組(第1組)為參考組,MACCE的Kaplan-Meier曲線(圖1)顯示,高baPWV低ABI組(第4組)的累積風(fēng)險(xiǎn)最高,與低baPWV高ABI組MACCE發(fā)生率呈現(xiàn)最大分離,時(shí)間越長(zhǎng),分離趨勢(shì)越明顯,提示高baPWV低ABI組MACCE發(fā)生率明顯高于低baPWV高ABI組(Log rank:χ2=16.261,P=0.001;Breslow:χ2=15.200,P=0.002)。

圖1 baPWV聯(lián)合ABI預(yù)測(cè)MACCE的Kaplan-Meier曲線Figure 1 Kaplan-Meier curve of BaPWV and ABI for predicting MACCEPWV: pulse wave velocity; baPWV: brachial-ankle pulse wave velocity; ABI: ankle brachial index; MACCE: major adverse cardiac and cerebrovascular events. 1: low baPWV high ABI group; 2: low baPWV high ABI group; 3: high baPWV high ABI group; 4: high baPWV low ABI group.

2.4 老年人發(fā)生MACCE的影響因素

將性別、原發(fā)病、BMI、用藥、血清學(xué)指標(biāo)等納入單因素Cox回歸分析,發(fā)現(xiàn)baPWV、ABI、TBI、舒張壓、脈壓差、冠心病、尿酸對(duì)患者M(jìn)ACCE的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);將其納入多因素分析,證實(shí)baPWV、ABI、舒張壓是老年人MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05;表2),其中baPWV是MACCE發(fā)生的危險(xiǎn)因素,ABI及舒張壓是MACCE發(fā)生的保護(hù)因素。

表2 單因素及多因素Cox回歸分析60歲及以上老年患者發(fā)生MACCE的影響因素

2.5 老年人MACCE影響因素的ROC曲線分析

對(duì)表2中多因素Cox回歸有意義的因素繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,baPWV預(yù)測(cè)MACCE的ROC曲線下面積為0.616(95%CI0.546～0.687;P=0.002),靈敏度為0.720,特異度為0.504,最佳截?cái)嘀禐?706.0cm/s;ABI預(yù)測(cè)MACCE的ROC曲線下面積為0.646(95%CI0.577～0.716;P<0.001),靈敏度為0.392,特異度為0.906,最佳截?cái)嘀禐?.975;舒張壓預(yù)測(cè)MACCE的ROC曲線下面積為0.617(95%CI0.546～0.688;P=0.002),靈敏度為0784,特異度為0.444,最佳截?cái)嘀?1.50mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。

2.6 模型預(yù)測(cè)價(jià)值的改善

2.6.1 ROC曲線下面積 多因素Cox回歸分析中有意義的變量納入logistics回歸,生成預(yù)測(cè)概率,以此為基礎(chǔ)建立模型,觀察多變量模型對(duì)結(jié)局的影響,通過(guò)調(diào)整變量建立不同模型,比較其診斷MACCE的能力。模型1(baPWV+舒張壓)ROC曲線下面積為0.674(95%CI0.606～0.742;P=0.000);模型2(baPWV+舒張壓+ABI)ROC曲線下面積為0.717(95%CI0.653～0.781;P=0.001),加入ABI后模型預(yù)測(cè)MACCE的價(jià)值提高,模型預(yù)測(cè)價(jià)值改善(表3)。

表3 模型1與模型2預(yù)測(cè)MACCE的ROC曲線分析比較

2.6.2 凈重新分類指數(shù) 采用凈重新分類指數(shù)(net reclassification index,NRI)評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)價(jià)值的改善是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示,模型2相較模型1,NRI為正值(0.045±0.125,95%CI0.029～0.061;P<0.001),證實(shí)在對(duì)MACCE發(fā)生的預(yù)測(cè)性能方面,納入ABI、baPWV及舒張壓的模型較僅納入baPWV及舒張壓的模型有所改善,且改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,ABI對(duì)模型預(yù)測(cè)性能的改善作出了貢獻(xiàn)。

3 討 論

脈搏波傳導(dǎo)速度反映彈性血管僵硬度,是血管對(duì)血壓緩沖能力的體現(xiàn),正常情況下,反射波在舒張期回到主動(dòng)脈根部,動(dòng)脈僵硬時(shí)PWV升高,反射波更早到達(dá)主動(dòng)脈,增加前向波,動(dòng)脈僵硬度越高,血管緩沖血壓的能力越差,反映在血壓上表現(xiàn)為收縮壓升高,舒張壓降低[6-8],這是老年人血壓的特點(diǎn)。另一方面,影響血管的病理生理基礎(chǔ)同樣會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生直接損傷,且血管僵硬度增加導(dǎo)致主動(dòng)脈壓力升高,左心室壓力隨之升高,左心室壓力升高又導(dǎo)致左心室肥厚,從而導(dǎo)致舒張功能障礙和左心室松弛減慢,影響心功能[7,9],進(jìn)而促進(jìn)心腦血管疾病發(fā)生。有研究顯示baPWV是心血管事件和全因死亡的重要預(yù)測(cè)因子,且baPWV是對(duì)肱動(dòng)脈及踝動(dòng)脈的綜合測(cè)量,能同時(shí)反映大動(dòng)脈及外周動(dòng)脈的變化[1]。本研究中,baPWV是MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR=1.000,P=0.012),發(fā)生MACCE者舒張壓更低,且舒張壓降低可獨(dú)立預(yù)測(cè)MACCE(HR=0.981,P=0.012)。此外,實(shí)際臨床診療中,使用利尿劑反映了患者水鈉潴留,心功能差,本研究中,利尿劑使用史在MACCE人群中明顯增多(P<0.05)。

ABI是踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈的收縮壓之比,常用于反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度,基本原理是動(dòng)脈狹窄達(dá)臨界水平時(shí),狹窄遠(yuǎn)端灌注壓降低程度與病變嚴(yán)重程度呈正比。ABI在外周血管閉塞性疾病(peripheral arterial disease,PAD)診療中有重要意義,60～70歲人群中,3.7%的PAD患者表現(xiàn)為跛行,70歲及以上人群中,5.2%的PAD患者表現(xiàn)為跛行,無(wú)癥狀患病者的發(fā)病率較跛行癥狀者高出5倍。Thatipelli等[10]對(duì)395例年齡(69.7±9.6)歲的PAD患者進(jìn)行了平均4.7年的隨訪,證實(shí)ABI對(duì)PAD患者全因死亡率的預(yù)測(cè)最強(qiáng)。本研究中,ABI對(duì)老年人心腦血管事件的發(fā)生有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值(HR=0.080,P=0.002)。鑒于動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病,外周血管閉塞性疾病的危險(xiǎn)因素大多影響心腦血管疾病,因此測(cè)量ABI是一種成本效益較高的評(píng)估心血管疾病的策略[11]。

有研究隨訪了5007例疑似患冠狀動(dòng)脈疾病的門診患者,行CT冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分,證實(shí)該評(píng)分可對(duì)MACCE進(jìn)行預(yù)測(cè)及危險(xiǎn)分層[12]。但該分層需基于冠狀動(dòng)脈CT,相比之下,PWV及ABI測(cè)量成本遠(yuǎn)低于冠狀動(dòng)脈CT,簡(jiǎn)單易得,便于大規(guī)模應(yīng)用,可作為社區(qū)人群的疾病篩查手段,若能細(xì)化其對(duì)MACCE的預(yù)測(cè)價(jià)值,在疾病早期干預(yù),將對(duì)改善MACCE預(yù)后有較大意義。本研究將baPWV及ABI聯(lián)合建立預(yù)測(cè)模型,發(fā)現(xiàn)其ROC曲線下面積及模型的預(yù)測(cè)性能均顯著高于單一baPWV,這提示我們未來(lái)也許可擴(kuò)大研究人群,探討其對(duì)老年人心腦血管疾病危險(xiǎn)分層的作用,可能具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值,使老年患者有較大獲益。

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物,本研究行單因素Cox回歸分析時(shí)發(fā)現(xiàn),血尿酸水平與MACCE明顯相關(guān)(HR=1.002,P=0.044),這與既往研究一致[13,14],可能與尿酸易析出形成結(jié)晶,結(jié)晶附著于血管內(nèi)皮直接損傷血管,同時(shí)易于促進(jìn)血栓形成有關(guān)[13]。目前我國(guó)人民生活水平提高,飲食結(jié)構(gòu)改變,高尿酸血癥患者增多,因此老年人可適當(dāng)?shù)袜堰曙嬍?或許能改善生存情況。本研究中,低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯等對(duì)于老年人MACCE無(wú)獨(dú)立影響,這可能與本研究中受試者低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯控制相對(duì)較好,均值[(2.52±0.73)mmol/L]及中位數(shù)[1.04(0.74,1.48)mmol/L]水平不高有關(guān),且血脂水平反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能,過(guò)低易增加患病風(fēng)險(xiǎn),維持適度血脂可能使老年人生存獲益。

本研究局限性在于:(1)本研究針對(duì)住院患者,研究對(duì)象為心腦血管病高危人群,結(jié)論外推至一般人群可能需要更大樣本量及面對(duì)更廣泛人群開展研究,但本研究比較了老年人慢性病在MACCE組與無(wú)MACCE組中的情況,并在多因素Cox回歸分析中對(duì)2組中有顯著差異的冠心病等因素進(jìn)行校正,仍可為老年患者M(jìn)ACCE發(fā)生提供一定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及分層依據(jù);(2)本研究為回顧性研究,僅能收集用藥信息及治療后數(shù)據(jù),無(wú)法直接建立用藥信息如利尿劑、β受體阻滯劑等與預(yù)測(cè)模型的關(guān)系,即使其在MACCE與無(wú)MACCE人群中有顯著差異,這有賴于將來(lái)前瞻性研究納入更多因素,進(jìn)一步提高模型預(yù)測(cè)性能,完善危險(xiǎn)分層。

綜上,本研究通過(guò)檢測(cè)60歲及以上老年人的baPWV及ABI,收集住院信息并進(jìn)行5年回顧性隨訪研究,證實(shí)baPWV與ABI是60歲及以上老年人發(fā)生MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,ABI聯(lián)合baPWV對(duì)MACCE的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。目前隨著我國(guó)人口老齡化,老年人基數(shù)增大,但針對(duì)平均年齡80歲及以上的老年人心腦血管疾病的研究有限,日后需更多前瞻性、大樣本、多中心研究,為老年人群MACCE發(fā)生尋找協(xié)同預(yù)測(cè)因素,以期早期干預(yù),精準(zhǔn)干預(yù),提高生存率。