解巧麗,石瑞,王德光

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科,合肥 230601)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是慢性腎臟病終末期有效的替代治療方法,可有效延長患者的生存期。衰弱是由于多系統(tǒng)衰退、生理儲備低下,使機體維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)和抗應(yīng)激能力降低的綜合征[1],與一系列負性臨床事件,如骨折、跌倒、失能、死亡等相關(guān)[2]。Cesari等[3]認為,衰弱是健康缺陷不斷累積導致的危險狀態(tài),與無衰弱老年人比較,衰弱老年人平均死亡風險增加15%～50%[4]。國外研究證明衰弱患病率接近老年MHD患者的14%～73%[5]。因此全面了解老年MHD患者合并衰弱的現(xiàn)狀及影響因素,早期識別衰弱并進行干預,對延緩慢性腎臟病及衰弱的進展、提高生活質(zhì)量具有重要意義。既往已有研究證明年齡、抑郁、睡眠障礙是MHD患者衰弱的影響因素[6],故本研究主要聚焦人群為老年MHD患者,旨在調(diào)查老年MHD患者衰弱相關(guān)因素及其與營養(yǎng)、炎癥、日常生活能力及跌倒風險的關(guān)系,以期為臨床決策及干預提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年10月至2022年4月于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院住院及門診行MHD治療的130例老年患者為研究對象,均簽署知情同意書。納入標準:(1)規(guī)律性MHD治療,3次/周,每次間隔1天,4h/次,透析齡≥3個月;(2)年齡≥60歲。排除標準:(1)同時行腹膜透析;(2)近3個月出現(xiàn)嚴重感染、心力衰竭、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、妊娠狀態(tài)或消化道出血;(3)既往有精神障礙或長期使用焦慮藥物;(4)資料不全。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 (1)一般資料:性別、年齡、透析齡、合并癥。(2)衰弱評估:采用衰弱表型(Fried frailty phenotype,FFP)量表,包括體質(zhì)量下降、自述疲乏、握力下降、步速減慢以及身體活動量低5項內(nèi)容,3～5分為衰弱,0～2分為無衰弱。(3)營養(yǎng)評估:采用營養(yǎng)不良-炎癥評分(malnutrition inflammation score,MIS)量表,包括患者近3～6個月的干體質(zhì)量變化、膳食攝入情況、胃腸道癥狀、身體機能、脂肪儲備、肌肉消耗程度、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白,每項分值0～3分,得分越高,反映營養(yǎng)不良、炎癥的程度越嚴重。(4)日常生活能力評估:采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評估,包括飲食、修飾、洗澡等10個項目,總分100分,得分越高生活能力越好。(5)跌倒風險評估:采用Morse跌倒風險評估量表(Morse fall scale,MFS),包括跌倒史、超過1個醫(yī)學診斷等6個項目,總分125分,得分越高表示跌倒風險越大。

1.2.2 量表指標測量 (1)握力:測試患者前臂和手部肌肉力量,患者在站立位置的非瘺管側(cè)測量握力3次,計算3次測量的平均值。(2)步速:記錄患者行走10m所需時間,并在2次評估后計算平均值。(3)營養(yǎng)指標:肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)、中臂圍(mid-arm circumference,MAC)和中臂肌圍(mid-arm muscle circumference,MAMC),測量3次,取平均值。MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm);體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),BMI=體重/身高2(kg/m2)。

1.2.3 實驗室指標收集 檢測透析前血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三脂(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(uric acid,UA)、肌酐(serum creatinine,SCr)、鈣(calcium,Ca2+)、鉀(potassium,K+)、磷(phosphorous,P5+)、鎂(magnesium,Mg2+)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者問卷資料及測量指標比較

入選的130例老年MHD患者中,根據(jù)Fried評分將患者分為無衰弱組和衰弱組,其中衰弱組52例(40.0%),無衰弱組78例(60.0%)。男性73例(56.2%)、高血壓109例(85.2%)、糖尿病34例(26.2%)、冠心病39例(30.0%)。2組患者比較,衰弱組年齡、MIS評分、MFS得分顯著高于無衰弱組,BI、握力、TSF、MAC、MAMC低于無衰弱組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);高血壓、糖尿病、冠心病患病率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 患者問卷資料及測量指標比較

2.2 2組患者實驗室指標比較

2組患者比較,衰弱組Hb、Alb水平顯著低于無衰弱組,CRP顯著高于無衰弱組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);TG、TC、LDL-C、HDL-C、TRF、SCr、UA、BUN、PTH、P5+、K+、Ca2+、Mg2+比較,差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 2組患者實驗室指標比較

2.3 衰弱與臨床指標、營養(yǎng)狀況、日常生活能力及跌倒風險的相關(guān)性

偏相關(guān)分析顯示:在控制年齡、BMI后,老年MHD患者衰弱與MIS評分、MFS得分、CRP呈顯著正相關(guān)(r=0.521,0.330,0.236;P<0.05);與BI、MAMC、Alb、Hb呈顯著負相關(guān)(r=-0.424,-0.438,-0.478,-0.322,P<0.001;表3)。

表3 衰弱與臨床指標、營養(yǎng)得分、日常生活能力及跌倒風險的相關(guān)性

2.4 衰弱發(fā)生的影響因素

以是否發(fā)生衰弱作為二分類變量進行二元logistic回歸分析,將單因素分析中有統(tǒng)計學差異(P<0.05)的指標進行多重共線性診斷,容忍度>0.1及方差膨脹因子<10認為變量之間無多重共線性,可納入多因素logistic回歸分析,采用逐步向前法進入回歸分析,因為握力是Fried量表五項內(nèi)容之一,具有強相關(guān)性,故剔除。結(jié)果顯示MIS評分(OR=1.156,95%CI1.002～1.333;P<0.05)與年齡(OR=0.107,95%CI1.018～1.204;P<0.05)是衰弱發(fā)生的危險因素;而Alb(OR=0.013,95%CI0.749～0.966;P<0.05)與BI(OR=0.032,95%CI0.947～0.988;P<0.05)是衰弱發(fā)生的保護因素(表4)。

表4 老年MHD患者衰弱影響因素的多因素逐步logistic回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,老年MHD患者衰弱的發(fā)生率為40.0%,而Gong等[7]研究顯示中國南方約3/4的老年MHD患者合并衰弱。因衰弱評估工具不同,結(jié)果可能存在差異,同時由于本研究包含住院患者,這也會導致衰弱的發(fā)生率可能比實際情況有所升高。

衰弱受多種因素的影響,營養(yǎng)狀況是其相關(guān)因素之一,本研究中多因素logistic回歸顯示MIS評分和Alb水平是衰弱的影響因素,相關(guān)性分析也顯示Fried評分與MIS評分呈正相關(guān),而與Alb呈負相關(guān),這也證明老年MHD患者衰弱發(fā)生與營養(yǎng)有關(guān)聯(lián),這與Hong等[8]相關(guān)研究結(jié)論一致。分析原因如下,營養(yǎng)不良會導致蛋白質(zhì)能量消耗增加,蛋白質(zhì)過度消耗會導致骨骼肌質(zhì)量減少,引起衰弱,并進一步增加骨質(zhì)疏松、骨折與死亡的風險[9]。多項研究表明,適當?shù)臓I養(yǎng)干預可預防甚至逆轉(zhuǎn)衰弱[10],故臨床上我們應(yīng)重視和改善患者的營養(yǎng)狀況。

功能狀態(tài)下降對衰弱的發(fā)生也有重要影響,本研究結(jié)果顯示高齡和日常生活能力下降是老年MHD患者衰弱發(fā)生的相關(guān)因素。有研究表明老年人日常生活能力與衰弱密切相關(guān)[11],隨著生活能力下降,衰弱發(fā)生風險增加且風險系數(shù)呈倍數(shù)遞增[12]。本研究中衰弱得分與BI呈負相關(guān),但BI評估的內(nèi)容與Fried量表內(nèi)容存在一定的重疊,故可能存在誤差和偏倚。

相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)衰弱得分與CRP水平呈顯著正相關(guān),與MAMC呈負相關(guān)。Kamijo等[13]也發(fā)現(xiàn)CRP水平升高可使肌肉強度、質(zhì)量丟失風險增高,這與炎性細胞因子增高引起肌肉組織合成代謝失衡有關(guān)[14]。另外炎癥反應(yīng)可使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)將骨骼肌內(nèi)的氨基酸釋放,引起肌肉質(zhì)量減少[15],形成肌少癥。肌少癥是衰弱發(fā)生的關(guān)鍵因素,可看作衰弱的早期表現(xiàn)及病因之一[16],因此有研究認為CRP可作為臨床評估衰弱預測指標[17]。同時本研究單因素分析顯示衰弱組TSF、AMC、MAMC顯著低于無衰弱組,這也證明衰弱與營養(yǎng)狀況、蛋白降解、肌肉質(zhì)量減少密切相關(guān)。本研究中,衰弱得分與Hb呈負相關(guān)。Mansur等[18]研究顯示,血液透析患者中Hb濃度越低的患者越容易發(fā)生衰弱。另外一項研究表明,Hb每增加1g/L,衰弱發(fā)生風險下降4%,故貧血加重會促進衰弱發(fā)生[19]。本研究結(jié)果顯示,衰弱得分與跌倒風險得分呈正相關(guān),即衰弱越嚴重,跌倒風險越高,這與周白瑜等[20]研究結(jié)論一致。另一項前瞻性研究也顯示衰弱老人的跌倒次數(shù)較非衰弱者普遍增多[21],究其原因,衰弱患者生理功能儲備下降,身體機能衰退,易產(chǎn)生功能平衡失調(diào)[22],這些都會導致個體跌倒風險的增加。

本研究具有一定的局限性。作為一項橫斷面研究,無法作出因果判斷,且樣本量有限,故未來需開展大樣本和前瞻性研究去驗證衰弱患者跌倒風險是否增加,以及更多的研究去探索衰弱在老年MHD患者中的發(fā)病機制、發(fā)病原因及對結(jié)局的影響。

綜上,本研究結(jié)果顯示年齡、日常生活能力、營養(yǎng)狀況、Alb水平是衰弱發(fā)生的影響因素,其中Alb和日常生活能力是衰弱發(fā)生的保護因素;年齡和營養(yǎng)狀況是衰弱發(fā)生的危險因素。且MIS評分、跌倒風險、CRP水平與衰弱呈正相關(guān);日常生活能力、Hb、Alb、MAMC與衰弱呈負相關(guān)。這對老年MHD患者入院的衰弱評估、營養(yǎng)干預及功能訓練具有重要參考價值。