姬春暉,駱朝輝,喬婷婷,裴華蓮

(1新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,烏魯木齊 830054;2新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院黨院辦,烏魯木齊 830002;3新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,烏魯木齊 830000;4新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸重癥醫(yī)學(xué)科,烏魯木齊 830011;5寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部,浙江 寧波 315010)

隨著人口老齡化、環(huán)境污染與氣象因素的綜合作用的影響,我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率逐年上升[1]。呼吸系統(tǒng)疾病受長期慢性缺氧、營養(yǎng)與能量失衡、慢性炎癥等多種因素的影響,已演變?yōu)檠?、神?jīng)、運(yùn)動等多器官系統(tǒng)的綜合征,而肌少癥是患者重要的肺外表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后[2]。肌少癥是一種進(jìn)行性和普遍性的骨骼肌疾病,包括肌力降低、肌肉數(shù)量/質(zhì)量下降和身體機(jī)能降低,與高齡、生活方式、營養(yǎng)狀況等密切相關(guān)[3]。在眾多因素中,膳食是肌少癥的關(guān)鍵可調(diào)節(jié)因素[4],但缺乏針對性預(yù)測數(shù)據(jù)。因此,本研究旨在通過對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者膳食調(diào)查及肌少癥相關(guān)的體格測量,分析膳食習(xí)慣對肌少癥的影響并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,探索更有效的預(yù)防途徑,提高患者健康水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年5月至9月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科門診與住院部收治的328例中老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者為研究對象。根據(jù)是否發(fā)生肌少癥將患者分為肌少癥組(82例)和無肌少癥組(246例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)來自新疆地區(qū);(2)年齡≥45歲;(3)有呼吸系統(tǒng)疾病;(4)積極配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重精神疾病;(2)胰腺炎;(3)惡性腫瘤;(4)心肌梗死、心力衰竭;(5)甲狀腺功能異常;(6)嚴(yán)重高血壓;(7)有減重手術(shù)史;(8)服用影響肌肉代謝藥物;(9)嚴(yán)重肺部疾病;(10)帕金森等疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)無效問卷;(2)資料不全(>40%)的問卷。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),倫理審批號:K202007-01。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 包括一般資料調(diào)查表與食物頻率法問卷。一般資料主要調(diào)查研究對象的性別、年齡段、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index)、文化教育程度等。食物頻率法問卷主要參照中國西北區(qū)域自然群體隊(duì)列調(diào)查(China Northwest cohort,CNC)項(xiàng)目組編制的統(tǒng)一半定量分析食物頻次問卷(food frequency questionnaires,FFQ)[5],并依據(jù)新疆當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民飲食攝入量狀況對統(tǒng)一的半定量分析食品頻次問卷加以增補(bǔ)修正。該問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.977,Cronbach′s α系數(shù)為0.875,共納入27種食物,并根據(jù)營養(yǎng)素相似性分為7大類。該問卷收集研究對象過去1年各類膳食的攝入頻率,對研究攝入食品的頻次(含每天、4～6次/周、1～3次/周、1～3次/月、少吃或不吃)以及平均每日的攝入量予以提問,由此計(jì)算以g為單位的日均攝入量。

1.2.2 國際公認(rèn)的體格檢測[6,7]參與測量的檢測員統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。(1)肌肉含量:采用Inbody120人體成分分析儀(多導(dǎo)生物電阻抗原理)。(2)肌肉力量:應(yīng)用握力測試儀測量,校零后左右手各測2次,取最大值。(3)軀體功能:在地面上標(biāo)出了6m的距離,在起點(diǎn)和終點(diǎn)再加1m作為緩沖,參與者被要求以舒適的速度行走,從起點(diǎn)和終點(diǎn)各自額外標(biāo)注1m,計(jì)時(shí)器在6m標(biāo)志的起點(diǎn)啟動,在終點(diǎn)停止。計(jì)算步行速度為m/s。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肌少癥診斷依據(jù)2019年亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)共識[7]。(1)肌肉含量:四肢骨骼肌含量(kg)/身高(m2)<7.0(男性),或<5.7(女性)為骨骼肌含量降低;(2)肌肉力量:握力<28 kg(男性)或<18kg(女性)為骨骼肌力量降低;(3)軀體功能,6m最大步速<1.0m/s為運(yùn)動功能降低。符合第(1)項(xiàng)為肌少癥前期;符合第(1)(2)或(1)(3)項(xiàng)為肌少癥;符合(1)(2)(3)項(xiàng)為嚴(yán)重肌少癥。

1.2.4 樣本量計(jì)算 根據(jù)樣本計(jì)算方法[8],本研究共納入自變量32個(gè),以自變量的5～10倍確定樣本量,考慮到10%無效問卷,最終納入樣本328例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

借助Epdata 3.1建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用SPSS 25.0和R(version 4.0.5)軟件中的rms包、ROCR包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用logistic回歸分析慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群患肌少癥的影響因素。建立受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評估模型預(yù)測效果,各變量與肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測用Nomogram繪制列線圖,對慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行可視化分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征比較

328例中肌少癥為82例,肌少癥患病率達(dá)25.0%。肌少癥組與無肌少癥組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)及文化程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者膳食種類攝入頻次比較

2組患者牛羊奶、堅(jiān)果、純果汁或蔬菜汁、木耳攝入頻次比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 2組患者膳食種類攝入頻次比較

2.3 慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者并發(fā)肌少癥的危險(xiǎn)因素

對納入的自變量進(jìn)行賦值(表3)。多因素logistic分析結(jié)果顯示,女性、高齡(≥70歲)、BMI(<18.5kg/m2)、純果汁/蔬菜汁和堅(jiān)果攝入頻次低是影響慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群患肌少癥的危險(xiǎn)因素(表4)。

表3 變量賦值情況

表4 多因素logistic回歸分析慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群并發(fā)肌少癥的影響因素

2.4 慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型列線圖

通過二元logistic回歸分析篩選出有意義的變量,納入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05,最終納入預(yù)測模型的變量為年齡、BMI、性別、純果汁/蔬菜汁與堅(jiān)果。將列線圖中的危險(xiǎn)因素定位到第1行分值標(biāo)尺,將所有危險(xiǎn)因素的分值相加得到的總分值在列線圖中對應(yīng),即可得出發(fā)生肌少癥的可能性。發(fā)生肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算步驟(圖1箭頭所示)如下:患者性別為2=女性、BMI指數(shù)為2=20kg/m2、堅(jiān)果的攝入頻次為5=不吃或極少吃、年齡為3=≥70years、純果汁/蔬菜汁攝入頻次為4=1～3次/月。以此為例,(1)對應(yīng)Points線段得分,分別為73.5分、17.5分、35.0分、28.5分、67.5分。(2)計(jì)算總分為73.5+17.5+35.0+28.5+67.5=222分。(3)找到相對應(yīng)的總分線,投射到對應(yīng)的預(yù)測線段,線性預(yù)測值的系數(shù)為1.9。繼續(xù)向下投射到肌少癥風(fēng)險(xiǎn)度這條線上,得出風(fēng)險(xiǎn)值為0.85,即該患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)是85%(圖1)。最后,利用ROC進(jìn)行模型的評價(jià),ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.894(圖2)。

圖1 慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群肌少癥診斷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型列線圖Figure 1 Columnar plot of risk prediction model for diagnosis of sarcopenia in a population with chronic respiratory diseaseBMI: body mass index. Red arrow indicates steps for calculating the risk of sarcopenia.

圖2 慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群肌少癥診斷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC曲線Figure 2 ROC curve of risk prediction model for diagnosis of sarcopenia in a population with chronic respiratory diseaseROC: receiver operating characteristic.

3 討 論

本研究中,328例慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者合并肌少癥的患病率為25.0%,而一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示,慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者肌少癥的患病率為26.8%[9],與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示,女性、年齡≥70歲、BMI<18.5kg/m2是慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群患肌少癥的危險(xiǎn)因素。沙特阿拉伯一項(xiàng)研究顯示,肌少癥患病率存在性別差異,男性肌少癥的患病率明顯低于女性[10],與本研究結(jié)果一致。還有研究表明,肌少癥肌肉質(zhì)量和肌肉力量在青年階段開始增加,中年階段保持穩(wěn)定,之后隨著年齡的增長慢慢減少[11,12],而本研究中隨著年齡的增長,肌少癥的發(fā)病率隨之增加。本研究結(jié)果顯示,BMI<18.5kg/m2是慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群肌少癥的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)關(guān)于臺灣南部社區(qū)居民的研究發(fā)現(xiàn),BMI每增加1kg/m2,肌肉減少癥的概率就會降低0.45倍,對于老年人來說,BMI越低,患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)就越高[13],本研究與此項(xiàng)發(fā)現(xiàn)基本一致。因此,醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)更加關(guān)注消瘦或低體質(zhì)量、高齡人群在住院期間發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn),盡早規(guī)避這些危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示,慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群中肌少癥與膳食種類密切相關(guān),純果汁或蔬菜汁攝入成為慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群肌少癥的危險(xiǎn)因素。這與以往研究有所不同,分析原因:(1)可能與果汁或蔬菜汁的攝入人群較少,肌少癥患者占總調(diào)查人數(shù)比例過大導(dǎo)致結(jié)果不穩(wěn)定有關(guān);(2)果汁或蔬菜汁攝入常見于高齡人群,其口腔疾患、牙齒退化等原因?qū)е聼o法正常攝入蔬菜水果。因此,果汁、蔬菜汁攝入與肌少癥的確切關(guān)聯(lián)還需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯坑枰宰C實(shí)。

堅(jiān)果攝入頻次多是肌少癥的保護(hù)因素。Granic等[14]研究發(fā)現(xiàn),堅(jiān)果攝入頻次增加對肌少癥有益,可對抗與年齡有關(guān)的功能下降和健康相關(guān)的不良結(jié)局。堅(jiān)果中富含人體必需的營養(yǎng)素,包括異黃酮、葉酸、維生素E和多不飽和脂肪酸,可以促進(jìn)老年人的健康、提高認(rèn)知功能和機(jī)體功能,改變老年人的飲食質(zhì)量和整體營養(yǎng)狀況,進(jìn)而改善老年人的生活質(zhì)量[15]。因此,慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群中肌少癥患者早期進(jìn)行合理的膳食種類干預(yù)改善營養(yǎng)狀況,可預(yù)防疾病的發(fā)生,減少肌少癥的不良結(jié)局帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

研究已證實(shí),年齡大、女性、體力活動水平偏低與慢性疾病是導(dǎo)致肌少癥的危險(xiǎn)因素[16-18],膳食是肌少癥的可調(diào)控因素[4],高齡老年人肌少癥發(fā)生率較高可能是由于膳食結(jié)構(gòu)不合理所致[19]。本研究發(fā)現(xiàn),年齡(≥70歲)、女性、BMI(<18.5kg/m2)、純果汁及堅(jiān)果均對肌少癥產(chǎn)生不同程度的影響。因此,繪制列線圖主要用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群肌少癥的患病風(fēng)險(xiǎn)的可視化,其AUC為0.894,具有較好的準(zhǔn)確性、較高的靈敏度,可推廣應(yīng)用。因此,從預(yù)測模型的結(jié)果而言,未來在臨床中應(yīng)加強(qiáng)慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并肌少癥患者飲食習(xí)慣和攝入量的日常管理,并結(jié)合2022年膳食指南[20],宣教均衡膳食、科學(xué)飲食,為不同種族的飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的干預(yù)。

綜上,慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群堅(jiān)果、純果汁/蔬菜汁攝入頻次及BMI、性別、年齡均與肌少癥密切相關(guān),應(yīng)因地制宜制定有效、可行的個(gè)體化干預(yù)措施,降低慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者因不合理膳食而導(dǎo)致的肌少癥發(fā)病率增加及一系列不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。