張翠紅 張遼 賀飛

腦梗死患者由于血脂、血壓改變導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂、出血或梗阻,影響腦組織血液供應(yīng),形成出血灶或缺血灶,繼而引起出現(xiàn)眩暈[1]。臨床對(duì)腦梗死后眩暈,以常規(guī)降壓、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)腦血流為主[2]。近年來(lái),中醫(yī)藥在腦梗死后眩暈的療效中發(fā)揮了重要價(jià)值[3]。中醫(yī)根據(jù)眩暈的病因病機(jī)不同,可將其分為虛證與實(shí)證,氣虛是導(dǎo)致眩暈的主要原因之一,腎精虧虛可導(dǎo)致氣血虧虛,眩暈與腦髓海不充,腎精氣虛損相關(guān);實(shí)證多為痰阻血瘀引起氣機(jī)升降失調(diào)所致,通常是由于脾胃升降失調(diào),痰濁內(nèi)生,或肝腎陰虛,肝陽(yáng)上亢,郁化成熱,煉液成痰,或肝失疏泄,氣機(jī)不暢,水液輸布不利,化生痰濕,蒙蔽輕竅[4]。筆者結(jié)合十余年腦梗死后眩暈的治療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為該病患者的病機(jī)多以“風(fēng)陽(yáng)上擾證”為主,臨床運(yùn)用平肝祛風(fēng)方聯(lián)合頸夾脊穴電針治療,取得了理想的治療效果,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年5月～2022年8月在皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院就診102例腦梗死后眩暈患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,各51例。研究組脫落3例,余48例,其中男性27例,女性21例,年齡35～69歲,平均(50.18±6.97)歲,病程15～62天,平均(45.06±13.71)天,眩暈程度分為輕度21例、中度27例。對(duì)照組脫落2例,余49例,其中男性29例,女性20例;年齡36～67歲,平均(50.02±6.71)歲;病程16～61天,平均(45.51±13.15)天;眩暈程度分為輕度23例、中度26例。兩組的基線資料無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文所有措施經(jīng)皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)滿足《眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)》中眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中風(fēng)陽(yáng)上擾證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],分為眩暈、頭痛且脹、耳鳴、失眠多夢(mèng)、易怒、口苦、面紅目赤,舌紅苔黃,脈弦滑;(4)患者自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)顱內(nèi)腫瘤、耳源性、頸源性等其他原因引起的眩暈;(2)原發(fā)性眩暈病變;(3)精神、認(rèn)知、語(yǔ)言等功能異常;(4)腦卒中進(jìn)展期,生命體征未穩(wěn)定;(5)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)病變;(6)機(jī)體心、肝、腎等主要器官嚴(yán)重功能不全。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)未按醫(yī)囑治療或定期復(fù)查;(2)其他各種原因放棄治療或改未其他治療方案;(3)失訪者;(4)主動(dòng)要求退出。

1.5 分組與治療

對(duì)照組:按照腦梗死治療指南進(jìn)行基礎(chǔ)對(duì)癥治療,包括抗血小板聚集、降壓、降脂、降血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)神經(jīng)、補(bǔ)液等腦梗死基礎(chǔ)治療。口服地芬尼多片(廣西大海陽(yáng)光藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H45021376,25 mg/片,生產(chǎn)批號(hào):20200301、20210203、20220118),每日3次,每次25 mg,連續(xù)治療3周。

研究組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用平肝祛風(fēng)方聯(lián)合頸夾脊穴電針治療,平肝祛風(fēng)方組成:代赭石15 g、懷牛膝30 g、生龍骨先煎15 g、生牡蠣先煎15 g、生龜板先煎10 g、天冬15 g、生麥芽30 g、茵陳15 g、白芍15 g、炙甘草6 g、川楝子6 g、玄參15 g,每日一劑,由皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制,每劑煎煮2次后混合藥液,每劑共取汁300 mL,平均分為2個(gè)真空袋,每日早晚各溫服1袋。同時(shí)進(jìn)行頸夾脊穴電針治療,按照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中規(guī)定定位頸部夾脊穴,患者取坐位,常規(guī)清潔消毒局部皮膚,選取一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠,0.35×40 mm)針刺雙側(cè)夾脊穴,斜刺進(jìn)針0.5～1寸,得氣后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法2分鐘,然后連接電針治療儀(云聯(lián)醫(yī)療HT-2型),設(shè)置80～100 Hz的頻率,從0開(kāi)始增加電流量,以患者耐受為度,留針30分鐘,隔日治療1次,連續(xù)治療3周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 總有效率 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中眩暈的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[7],對(duì)風(fēng)陽(yáng)上擾證的癥狀進(jìn)行量化評(píng)分,各癥狀按四級(jí)法定為0～3分,各癥狀評(píng)分總和為證候積分,擬定:(1)痊愈,眩暈癥狀完全消失,證候積分下降≥95%;(2)顯效,眩暈的發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間降低≥70%,95%>證候積分下降≥70%;(3)有效,75%>眩暈的發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間降低≥30%,75%>證候積分下降≥30%;(4)無(wú)效,眩暈的發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間、證候積分下降<30%。

1.6.2 眩暈癥狀 電話隨訪患者治療前后眩暈的發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間,由醫(yī)師告知患者記錄每日眩暈的發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。

1.6.3 眩暈程度 使用眩暈障礙程度(dizziness handicap inventory,DHI)評(píng)估患者的眩暈程度[8],分為功能、情緒、軀體三個(gè)方面共包括25個(gè)問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題分別計(jì)為否、有時(shí)、是,分值分別為0、2、4分,總分100分,分值越小則眩暈越輕。由患者獨(dú)自完成問(wèn)卷,全部患者均完全并上交問(wèn)卷,由同一醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)分。

1.6.4 血清理化指標(biāo) 在患者治療前后,于晨起空腹時(shí)抽取患者肘部的3 mL靜脈血標(biāo)本,經(jīng)離心處理取上層清液,經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞Mindray BS-800型)運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,Ang-Ⅱ)的水平;運(yùn)用循環(huán)酶法測(cè)定血清同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)的水平,試劑盒購(gòu)自泉州市九邦生物公司,嚴(yán)格按照試劑盒操作規(guī)范進(jìn)行檢測(cè),數(shù)據(jù)由同組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員完成。

1.6.5 基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué) 運(yùn)用彩色多普勒超聲儀(凱信電子DCU7型)評(píng)估患者的腦部血流動(dòng)力學(xué)的改變,患者分別于治療前及治療后在超聲影像科進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè),記錄基底動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)、平均血流速度的變化,全部檢測(cè)過(guò)程由同組超聲醫(yī)師完成,完成由超聲主觀醫(yī)師進(jìn)行復(fù)驗(yàn),保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.6.6 平衡能力 運(yùn)用伯格平衡量表(Berg balance scale, BBS)對(duì)患者的平衡狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,分為獨(dú)立站、獨(dú)立坐、從左到站、從站到坐、閉眼站立、轉(zhuǎn)身等共14個(gè)條目,每個(gè)條目分值為0～4分,分值越小表示平衡越好,由同組醫(yī)師對(duì)患者治療前后的平衡能力進(jìn)行評(píng)估,患者按照醫(yī)師的指令進(jìn)行相關(guān)測(cè)試,醫(yī)師根據(jù)患者表現(xiàn)填寫相關(guān)評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療3周后,研究組總有效率為93.75%,對(duì)照組為79.59%,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦梗死后眩暈患者的對(duì)比(%)

2.2 兩組患者眩暈癥狀比較

治療前,兩組的發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間未見(jiàn)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間低于治療前,且研究組的發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組,差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦梗死后眩暈患者的發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間比較

2.3 兩組患者眩暈程度比較

兩組治療后的DHI各項(xiàng)評(píng)分低于治療前,且研究組的DHI各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦梗死后眩暈患者眩暈的功能、情緒、軀體評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者血清理化指標(biāo)比較

治療前,兩組的Ang-Ⅱ、HCY無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的Ang-Ⅱ、HCY顯著降低,且研究組降低程度優(yōu)于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組腦梗死后眩暈患者的Ang-Ⅱ、HCY比較

2.5 兩組患者基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組治療后搏動(dòng)指數(shù)低于治療前,平均血流速度高于對(duì)照組(P<0.05);研究組治療后的搏動(dòng)指數(shù)低于對(duì)照組,平均血流速度高于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組腦梗死后眩暈患者基底動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)、平均血流速度比較

2.6 兩組患者平衡能力比較

兩組治療后的BBS評(píng)分低于治療前,研究組的BBS評(píng)分低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組腦梗死后眩暈患者的BBS評(píng)分比較分)

3 討論

腦梗死具有較高的患病率、致殘率、致死率是威脅人類健康的主要疾病之一,給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[9]。眩暈屬于非特異性主觀癥狀,通常是由于中樞、前庭系統(tǒng)、周圍前庭系統(tǒng)功能障礙所導(dǎo)致,主要臨床癥狀為患者自覺(jué)擺動(dòng)感、不穩(wěn)定狀態(tài)、旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象等[10]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn),成人眩暈的發(fā)病率約為6%,可引起患者再卒中,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。腦梗死患者可引起大腦、腦干、小腦灌注區(qū)供血不足,產(chǎn)生眩暈癥狀,腦梗死后眩暈是再卒中的危險(xiǎn)因素,及時(shí)對(duì)癥干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要臨床意義[12]。

中醫(yī)認(rèn)為眩暈多屬肝病,《素問(wèn)·至真要大論篇》中對(duì)眩暈的病機(jī)描述為“所謂風(fēng)氣盛者而頭目眩暈者,有風(fēng)木旺必金衰,不能制木,木復(fù)生火,風(fēng)火皆屬陽(yáng),陽(yáng)主乎動(dòng),兩動(dòng)相搏,則為之旋轉(zhuǎn)”?！杜R癥指南·眩暈門》中所述,“所謂眩暈者乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳”,進(jìn)一步指出肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)可引起肝陰陽(yáng)失調(diào),肝陽(yáng)上亢,蒙蔽清竅,出現(xiàn)頭目不清、眩暈跌撲之癥[13]。

本文選用平肝祛風(fēng)方治療,方中懷牛膝能滋補(bǔ)肝腎、引血下行;生牡蠣、生龍骨、代赭石能鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、降逆潛陽(yáng);白芍、天冬、玄參、龜板能滋養(yǎng)陰液,以治陽(yáng)亢;茵陳能清瀉肝陽(yáng)、疏肝郁,順肝木之性;川楝子能引肝氣下行,則其反動(dòng)之令;生麥芽能和胃調(diào)中;甘草能補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。全方合用,發(fā)揮鎮(zhèn)肝熄風(fēng),滋陰補(bǔ)腎,疏肝解郁,平肝潛陽(yáng)的功效。電針是通過(guò)脈沖治療儀與變換頻率的低頻脈沖電流刺激局部腧穴發(fā)揮治療作用的治療手段,可促使局部組織中離子定向運(yùn)動(dòng),清除細(xì)胞膜極化狀態(tài),改善血液循環(huán),提高代謝功能,調(diào)整肌張力,減輕黏性水腫,改善人體功能。夾脊穴為經(jīng)外奇穴,連通足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈,能增強(qiáng)頭部與其他臟腑相聯(lián)系,調(diào)節(jié)督脈氣血運(yùn)行,治療頭頸部病變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,刺激夾脊穴能調(diào)節(jié)局部植物神經(jīng)和交感神經(jīng),抑制脊髓傳導(dǎo)功能,緩解局部肌肉軟組織張力及痙攣[14]。電針夾脊穴能刺激脊神經(jīng)前后肢交感神經(jīng),通過(guò)體液調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié),改善局部血液循環(huán),降低頸部肌肉壓力,促使內(nèi)啡肽的釋放,調(diào)節(jié)體液交感神經(jīng),降低外周阻力對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫,改善椎動(dòng)脈肌肉痙攣,顯著提高椎基底動(dòng)脈血液循環(huán),提高腦組織血供能力[15]。

本文結(jié)果顯示,研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用平肝祛風(fēng)方聯(lián)合頸夾脊穴電針治療,治療總有效率顯著提高,且發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間、DHI評(píng)分等眩暈癥狀指標(biāo)的水平也進(jìn)一步降低。提示平肝祛風(fēng)方聯(lián)合頸夾脊穴電針可進(jìn)一步提高腦梗死后眩暈的臨床治療效果,進(jìn)一步減輕眩暈癥狀。溫秀新等[16]研究結(jié)果也證實(shí)了,電針聯(lián)合中藥對(duì)肝陽(yáng)上亢型眩暈的療效確切,進(jìn)一步表明針?biāo)幗Y(jié)合使用在眩暈治療中的療效卓著。

本文顯示,研究組治療后的Ang-Ⅱ、HCY明顯低于對(duì)照組。HCY是心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可刺激氧化自由基的產(chǎn)生,造成血管內(nèi)皮功能受損及血管壁增厚,還能促使血管平滑肌細(xì)胞增生,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成,加重腦血栓風(fēng)險(xiǎn)[17]。Ang-Ⅱ是種強(qiáng)效縮血管肽類物質(zhì),參與體液與血壓的調(diào)節(jié),其水平升高能促使腦血管收縮或痙攣,加重局部缺血缺氧癥狀[18]。本文結(jié)果表明,平肝祛風(fēng)方聯(lián)合頸夾脊穴電針有助于改善腦梗死后眩暈患者的血管內(nèi)皮功能,有效抑制血栓的形成,對(duì)改善腦部血液循環(huán)具有積極意義。

眩暈發(fā)生與腦部血流動(dòng)力血關(guān)系密切,腦部血液供應(yīng)來(lái)自椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)任一系統(tǒng)血管病變均可引起腦部供血障礙、腦出血、眩暈癥狀[19]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組聯(lián)合平肝祛風(fēng)方、頸夾脊穴電針治療后,基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)水平改善程度顯著優(yōu)于單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療。結(jié)果進(jìn)一步表明,平肝祛風(fēng)方聯(lián)合頸夾脊穴電針能顯著改善腦梗死后眩暈患者的腦部血流動(dòng)力學(xué)水平,有助于改善腦部血液循環(huán),對(duì)減輕眩暈癥狀具有積極意義。本研究還發(fā)現(xiàn),研究組治療后Berg評(píng)分明顯高于對(duì)照組。提示平肝祛風(fēng)方聯(lián)合頸夾脊穴電針有助于促使腦梗死后眩暈患者平衡功能的恢復(fù)。

綜上所述,平肝祛風(fēng)方聯(lián)合頸夾脊穴電針治療腦梗死后眩暈的療效確切,能顯著減輕眩暈癥狀,降低Ang-Ⅱ、HCY水平,改善基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)水平,提高患者平衡能力,本文通過(guò)針?biāo)幗Y(jié)合的治療方案,不僅能發(fā)揮協(xié)同增效作用,而且可操作性強(qiáng),治療安全性高,患者的依從性高,具有較好的臨床運(yùn)用價(jià)值。