董俊蘭 江智霞 袁曉麗 楊曉玲 游琳琳 羅娟 李絲靜

譫妄是重癥患者常見的一種意識功能障礙,其主要臨床病理特征是在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識功能障礙和認知系統(tǒng)功能改變，具有急性發(fā)作和長期病情不斷反復(fù)波動的臨床特點[1-2]。根據(jù)認知程度的不同，臨床上將譫妄分為緘默型譫妄、亢進型譫妄、混合型譫妄。重癥監(jiān)護室（ICU）患者因生活環(huán)境改變、晝夜節(jié)律的改變、藥物作用等各方面原因，譫妄患病率高達31.8%～81.7%[3-6]。由于大多數(shù)患者在ICU受到睡眠環(huán)境、身體功能活動限制和其入住ICU 產(chǎn)生的社會隔離感等因素影響，睡眠障礙成為ICU 患者普遍存在的問題[7]。有研究[8]證實超過 50% 的危重患者可能會發(fā)生不同程度的睡眠障礙，而譫妄就是其表現(xiàn)形式，改善ICU 患者的睡眠質(zhì)量將有效降低譫妄發(fā)生率。多項研究表明[9-10]，ICU 患者的快速眼球運動睡眠期的睡眠與其他患者相比較顯著降低，而快速眼球運動睡眠期睡眠非常低的患者譫妄持續(xù)時間偏長，表明快速眼球運動睡眠期的睡眠與ICU 譫妄的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)，譫妄患者相關(guān)癥狀的改善可從睡眠管理方面入手。ICU 患者的總睡眠時長、睡眠的有效率或睡眠片段化或許不會受影響，但晝夜睡眠顛倒和白天睡眠時間更多的譫妄患者，譫妄的嚴重程度更高。從病理生理學(xué)的角度，多項研究[11-13]證實通過睡眠促進策略能有效地減少譫妄的發(fā)生。ICU 譫妄患者睡眠障礙的影響主要是腦功能，目前，通過睡眠干預(yù)ICU 譫妄多為單因素干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)，對于ICU 譫妄患者的睡眠管理相關(guān)證據(jù)總結(jié)尚不明確。因此，本研究檢索國內(nèi)外睡眠管理策略對ICU 譫妄患者影響的文獻，運用循證方法匯總證據(jù)，旨在為臨床開展ICU 譫妄患者睡眠管理提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)模型自上而下開始檢索[14]。以“sleep disorders”為檢索詞檢索蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會循證護理指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站，循證數(shù)據(jù)網(wǎng)檢索詞為“JBI-Abstract: circadian rhythms* ;critical care ;ICU /JBI connect + sleep disorders,cochrane—TIAB: “sleep” AND (“ICU delirium”O(jiān)R“delirium”), 以confusion，delirium，ICU syndrome ，manic；sleep*, circadian rhythms ,sleep disorders,insomnia; intensive care,ICU,critical care 為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed、CINAHL（EBSCO）、Springer Link、Elsevier Science Direct、Embase（OVID）、Web of Science;以ICU 綜合征,ICU 譫妄,譫妄;睡眠障礙,晝夜節(jié)律,睡眠,失眠；ICU,重癥監(jiān)護室為中文關(guān)鍵詞檢索醫(yī)脈通 、中國知網(wǎng)（學(xué)術(shù)期刊庫）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普期刊。納入的文獻包括醫(yī)學(xué)指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家會議共識。檢索時限自2016 年1 月—2021 年12 月。

1.2 文獻納入與排除條件

納入條件:研究對象為成人ICU 譫妄患者；相關(guān)文獻類型為臨床實踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價；發(fā)表語言為中文或英文；研究內(nèi)容涉及ICU 譫妄睡眠干預(yù)措施，包括藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)或混合性干預(yù)。排除條件:文獻類型為綜述、會議報道或經(jīng)驗分享類;無法獲取全文的文獻;質(zhì)量評價為C 級的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

采用2012 年臨床實踐指南研究與評價國際工作組發(fā)布的“臨床指南研究與評價系統(tǒng)”（AGREE II）[15]。AGREE Ⅱ包括6 個領(lǐng)域、23 個條目,每個條目按1～7 分進行評價(完全不同意=1 分,完全同意=7 分),每個領(lǐng)域的最終數(shù)值得分為該領(lǐng)域最終數(shù)值總得分進行標準化后得分。每個領(lǐng)域數(shù)值總得分的標準化得分計算方法為 =(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%[16]。系統(tǒng)評價采用AMSTAR Ⅱ評價標準對該類文獻內(nèi)容進行質(zhì)量評價[17]。專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家意見和專業(yè)共識文章評價標準[18]。

1.4 文獻質(zhì)量評價過程

納入的文獻由經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護理學(xué)的2 名護理學(xué)碩士研究生獨立完成質(zhì)量評價,對無法確定的文獻是否納入研究或同一文獻評價意見不相符合時,則由具有5 年以上循證教學(xué)經(jīng)驗的教師進行評定得出最后評定結(jié)果。為有效避免不同的證據(jù)來源出現(xiàn)沖突，本研究的原則為①循證總結(jié)證據(jù)優(yōu)先；②高質(zhì)量的證據(jù)優(yōu)先；③已經(jīng)發(fā)表的最新權(quán)威文獻優(yōu)先。

1.5 證據(jù)分級及推薦級別

證據(jù)的分級以及推薦級別采用“JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 年）”[19]進行評價,根據(jù)納入研究的類別將證據(jù)分為level 1～level 5 共5個推薦等級，研究結(jié)構(gòu)設(shè)計越嚴謹其證據(jù)等級越高，根據(jù)JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)將證據(jù)的合理性、適用性、臨床意義、有效性等幾個方面將證據(jù)劃分為強推薦（A 級）和弱推薦（B 級）[19]，具體情況按照研究生成最佳證據(jù)所納入的相關(guān)文獻資料類型決定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本特征

文獻初步檢索共累計獲得文獻2374 篇，將剔除重復(fù)文獻剩余的985 篇文獻進行初篩后獲得72篇，閱讀文獻標題、摘要及全文后最終納入文獻11篇[2，20-29]，其中包括指南3 篇，1 篇為中文指南[2]，其余2 篇為英文指南[20-21]；系統(tǒng)評價 5 篇[22-26]；專家共識 2 篇[27-28]；證據(jù)總結(jié)1 篇[29]。納入文獻具體情況見表1。

表1 本研究納入文獻特征

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南評價結(jié)果 本研究共納入3 篇指南，其中包括簡體中文1 篇，英文2 篇，所有指南通過2 名評價員進行獨立的質(zhì)量評價，2 名評價員評價的一致性較高，各研究領(lǐng)域標準化百分比及相關(guān)指南評價總體質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 本研究納入指南評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入5篇系統(tǒng)評價，其中1 篇來自中國知網(wǎng)，1 篇來自萬方數(shù)據(jù)庫，另外3 篇來自PubMed 數(shù)據(jù)庫。納入文獻系統(tǒng)評價結(jié)果見表3，除其中1 篇[23]質(zhì)量中等外，其余系統(tǒng)評價質(zhì)量較高，鑒于研究結(jié)果的重要性，決定均予納入。

表3 納入的系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價

2.2.3 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2篇專家共識的文獻，其中1 篇中文文獻來自中華醫(yī)學(xué)會[27]，其余1 篇英文文獻來自PubMed 數(shù)據(jù)庫[28]。對文獻內(nèi)容進行質(zhì)量評價后，所有條目均為“是”，文獻整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié) 本研究共納入證據(jù)總結(jié)1 篇，文獻來自于JBI 數(shù)據(jù)庫，本研究皆保留其原有的證據(jù)等級。

2.3 證據(jù)描述及匯總

研究者對納入的12 篇文獻進行相關(guān)內(nèi)容的深入提取及分析匯總，獲得睡眠管理相關(guān)推薦證據(jù) 20 條，采用澳大利亞 JBI 2014 版結(jié)合GRADE 系統(tǒng)及JBI 循證衛(wèi)生保健模式制定的JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，通過審慎的質(zhì)量評價以及對證據(jù)多次的深入分析,將本次納入的證據(jù)進行嚴格的推薦等級級別劃分。根據(jù)納入文獻研究類型的不同，將循證總結(jié)的證據(jù)等級劃分為 1～5 級，并根據(jù)納入文獻的研究類型以及研究設(shè)計的嚴謹性與可靠性，將證據(jù)推薦等級劃分為A、B 兩個級別，其中A 級表示（強）推薦與 B 級表示（弱）推薦，以下從護理管理、自我管理、環(huán)境管理、藥物管理、非藥物管理5 個方面總結(jié)了20 條推薦證據(jù)，見表4。

表4 預(yù)防ICU 患者譫妄睡眠管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員可進一步完善睡眠管理流程，在進行譫妄評估時同時進行睡眠評估

證據(jù)提示，ICU 醫(yī)務(wù)人員進行譫妄患者睡眠相關(guān)知識培訓(xùn)，評估患者既往睡眠情況，完善相關(guān)睡眠評估及建立統(tǒng)一的睡眠管理流程。欲提高ICU 醫(yī)務(wù)人員對危重患者睡眠管理的重視度，將睡眠評估納入常規(guī)的評分中，尤其是在對危重患者進行譫妄評分時，可同時進行患者的睡眠評估。目前臨床上應(yīng)用最多針對ICU 患者的睡眠評估量表是理查茲-坎貝爾睡眠量表，但量表的評估可能具有一定的主觀性，可將以上總結(jié)的護理管理、自我管理、環(huán)境管理、藥物管理、非藥物管理5 個方面的證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用于經(jīng)理查茲-坎貝爾睡眠量表評定有睡眠障礙的患者，再結(jié)合多導(dǎo)睡眠腦電記錄儀對患者進行睡眠監(jiān)測和睡眠評分。證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床時，專家共識建議合理的臨床睡眠管理主要集中在環(huán)境的管理以及睡眠放松療法等非藥物治療方式上[2]。睡眠管理流程的制定其中最主要的就是睡眠評估，睡眠評估方法及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀的使用具有一定的專業(yè)性，因此在證據(jù)轉(zhuǎn)化的過程中需要對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使其掌握睡眠評估以及監(jiān)測方法，以便于在今后工作中予以實施。

3.2 藥物管理方面尚不具體，醫(yī)務(wù)人員在證據(jù)轉(zhuǎn)化時審慎的使用

由于ICU 環(huán)境的特殊性，睡眠障礙是ICU 譫妄患者最主要的問題。ICU 的醫(yī)護人員一旦發(fā)現(xiàn)患者存在嚴重睡眠功能障礙，通常認為使用最小化鎮(zhèn)靜藥物可以改善患者睡眠。然而有些鎮(zhèn)靜藥物的使用能降低譫妄的發(fā)生，但適用人群有一定的局限性。證據(jù)提示，氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物不推薦用于預(yù)防及治療譫妄，因為藥物的鎮(zhèn)靜作用以及對認知功能的不良影響都可能會加重患者的清醒程度及行為障礙從而加重譫妄。不建議精神藥物的使用是因為長期使用這些精神藥物不但可能會導(dǎo)致患者過度的鎮(zhèn)靜而且可能會引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速[2，30]。有研究證實，無論是咪達銼倫還是丙泊酚，均會對患者睡眠結(jié)構(gòu)造成影響，主要表現(xiàn)在快波動眼睡眠和慢波動眼睡眠的減少，而快波動眼睡眠與譫妄密切相關(guān)[31-33]。證據(jù)提示，夜間可使用右美托咪定輔助睡眠，相比其他鎮(zhèn)靜藥物，右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時可保持一定的自我喚醒能力，尤其是對于機械通氣的譫妄患者，能明顯縮短譫妄的持續(xù)時間[2,34]。但對于心臟手術(shù)后的患者右美托咪定對譫妄發(fā)生率并無影響[35-36]。褪黑素能有效降低住院患者譫妄的發(fā)病率。然而，這僅限于外科和ICU 患者，在一些內(nèi)科患者中效果并不顯著，褪黑素的最佳治療劑量和使用配方以及具體治療效果持續(xù)時間尚不清楚，有待于進一步的大樣本研究[26]。藥物管理方面的研究尚不夠具體，ICU 醫(yī)務(wù)人員在藥物的使用證據(jù)轉(zhuǎn)化方面需要針對患者的情況審慎的使用。

3.3 睡眠管理具有低成本、易實施的優(yōu)點,但部分措施應(yīng)根據(jù)臨床情況予以調(diào)整

證據(jù)推薦的環(huán)境管理、自我管理以及非藥物管理對譫妄患者進行的睡眠管理，主要體現(xiàn)在聲音控制、燈光控制以及放松療法3 個方面。提供睡眠眼罩和佩戴耳塞是一項高效低成本的自我管理措施。研究證實長期使用眼罩和耳塞可使心臟術(shù)后患者睡眠維持在術(shù)前最佳水平，改善心臟患者的睡眠質(zhì)量，減少譫妄持續(xù)時間，對于無法入睡的患者，應(yīng)當及時詢問患者是否需要[37-38]。雖有研究表明在ICU 設(shè)置窗戶已經(jīng)成為標準化護理的一部分，但自然光的照射無法達到紫外光照治療的效果，因此，美國光照療法的組織推薦使用紫外線光源過濾治療裝置的白光源，光照至少5000 lux 以上，光照時間模擬自然光照時間，以幫助恢復(fù)患者的晝夜節(jié)律，預(yù)防譫妄的發(fā)生[39]。但我國ICU 光照療法對于改善患者睡眠還未得到普及，未來我國可在ICU 內(nèi)部配備晝夜節(jié)律系統(tǒng)，除此之外在臨床應(yīng)用這種光照療法時需要專業(yè)人士的監(jiān)督與技術(shù)指導(dǎo)，避免光線的刺激對重癥患者造成不良影響。證據(jù)顯示對患者進行穴位針灸能明顯改善患者的睡眠，穴位針灸需要專業(yè)人士，未來可考慮重癥監(jiān)護配備專業(yè)中醫(yī)康復(fù)小組促進患者的康復(fù)，但ICU 患者病情情況不一，對于已經(jīng)發(fā)生興奮型的譫妄患者應(yīng)根據(jù)實際情況進行調(diào)整。證據(jù)表明，睡前一杯溫牛奶或者花草茶能改善患者睡眠，對于需要禁食的患者以及乳糖不耐受的患者可進行一定的調(diào)整。

4 小結(jié)

本研究從護理管理、自我管理、環(huán)境管理、藥物管理、非藥物管理5 個方面總結(jié)了睡眠管理對ICU 患者譫妄影響的最佳證據(jù)，為ICU 患者譫妄的預(yù)防與管理提供了客觀證據(jù)。本研究的納入文獻多為中英文文獻，可能忽略了其他不同語種的高質(zhì)量文獻，納入的文獻多為英文文獻，有部分證據(jù)尚不具體。因此，在臨床工作中證據(jù)轉(zhuǎn)化時要考慮臨床的具體情境，審慎地選擇適宜的證據(jù)，制訂符合個體情況的睡眠管理個性化方案。