董俊蘭 江智霞 袁曉麗 楊曉玲 游琳琳 羅娟 李絲靜

譫妄是重癥患者常見的一種意識(shí)功能障礙,其主要臨床病理特征是在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)功能障礙和認(rèn)知系統(tǒng)功能改變，具有急性發(fā)作和長期病情不斷反復(fù)波動(dòng)的臨床特點(diǎn)[1-2]。根據(jù)認(rèn)知程度的不同，臨床上將譫妄分為緘默型譫妄、亢進(jìn)型譫妄、混合型譫妄。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者因生活環(huán)境改變、晝夜節(jié)律的改變、藥物作用等各方面原因，譫妄患病率高達(dá)31.8%～81.7%[3-6]。由于大多數(shù)患者在ICU受到睡眠環(huán)境、身體功能活動(dòng)限制和其入住ICU 產(chǎn)生的社會(huì)隔離感等因素影響，睡眠障礙成為ICU 患者普遍存在的問題[7]。有研究[8]證實(shí)超過 50% 的危重患者可能會(huì)發(fā)生不同程度的睡眠障礙，而譫妄就是其表現(xiàn)形式，改善ICU 患者的睡眠質(zhì)量將有效降低譫妄發(fā)生率。多項(xiàng)研究表明[9-10]，ICU 患者的快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期的睡眠與其他患者相比較顯著降低，而快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期睡眠非常低的患者譫妄持續(xù)時(shí)間偏長，表明快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期的睡眠與ICU 譫妄的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)，譫妄患者相關(guān)癥狀的改善可從睡眠管理方面入手。ICU 患者的總睡眠時(shí)長、睡眠的有效率或睡眠片段化或許不會(huì)受影響，但晝夜睡眠顛倒和白天睡眠時(shí)間更多的譫妄患者，譫妄的嚴(yán)重程度更高。從病理生理學(xué)的角度，多項(xiàng)研究[11-13]證實(shí)通過睡眠促進(jìn)策略能有效地減少譫妄的發(fā)生。ICU 譫妄患者睡眠障礙的影響主要是腦功能，目前，通過睡眠干預(yù)ICU 譫妄多為單因素干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)，對(duì)于ICU 譫妄患者的睡眠管理相關(guān)證據(jù)總結(jié)尚不明確。因此，本研究檢索國內(nèi)外睡眠管理策略對(duì)ICU 譫妄患者影響的文獻(xiàn)，運(yùn)用循證方法匯總證據(jù)，旨在為臨床開展ICU 譫妄患者睡眠管理提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)模型自上而下開始檢索[14]。以“sleep disorders”為檢索詞檢索蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)循證護(hù)理指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站，循證數(shù)據(jù)網(wǎng)檢索詞為“JBI-Abstract: circadian rhythms* ;critical care ;ICU /JBI connect + sleep disorders,cochrane—TIAB: “sleep” AND (“ICU delirium”O(jiān)R“delirium”), 以confusion，delirium，ICU syndrome ，manic；sleep*, circadian rhythms ,sleep disorders,insomnia; intensive care,ICU,critical care 為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed、CINAHL（EBSCO）、Springer Link、Elsevier Science Direct、Embase（OVID）、Web of Science;以ICU 綜合征,ICU 譫妄,譫妄;睡眠障礙,晝夜節(jié)律,睡眠,失眠；ICU,重癥監(jiān)護(hù)室為中文關(guān)鍵詞檢索醫(yī)脈通 、中國知網(wǎng)（學(xué)術(shù)期刊庫）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊。納入的文獻(xiàn)包括醫(yī)學(xué)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家會(huì)議共識(shí)。檢索時(shí)限自2016 年1 月—2021 年12 月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除條件

納入條件:研究對(duì)象為成人ICU 譫妄患者；相關(guān)文獻(xiàn)類型為臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；發(fā)表語言為中文或英文；研究內(nèi)容涉及ICU 譫妄睡眠干預(yù)措施，包括藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)或混合性干預(yù)。排除條件:文獻(xiàn)類型為綜述、會(huì)議報(bào)道或經(jīng)驗(yàn)分享類;無法獲取全文的文獻(xiàn);質(zhì)量評(píng)價(jià)為C 級(jí)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用2012 年臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)國際工作組發(fā)布的“臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)”（AGREE II）[15]。AGREE Ⅱ包括6 個(gè)領(lǐng)域、23 個(gè)條目,每個(gè)條目按1～7 分進(jìn)行評(píng)價(jià)(完全不同意=1 分,完全同意=7 分),每個(gè)領(lǐng)域的最終數(shù)值得分為該領(lǐng)域最終數(shù)值總得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后得分。每個(gè)領(lǐng)域數(shù)值總得分的標(biāo)準(zhǔn)化得分計(jì)算方法為 =(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%[16]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR Ⅱ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該類文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[17]。專家共識(shí)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家意見和專業(yè)共識(shí)文章評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[18]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

納入的文獻(xiàn)由經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理學(xué)的2 名護(hù)理學(xué)碩士研究生獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)無法確定的文獻(xiàn)是否納入研究或同一文獻(xiàn)評(píng)價(jià)意見不相符合時(shí),則由具有5 年以上循證教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師進(jìn)行評(píng)定得出最后評(píng)定結(jié)果。為有效避免不同的證據(jù)來源出現(xiàn)沖突，本研究的原則為①循證總結(jié)證據(jù)優(yōu)先；②高質(zhì)量的證據(jù)優(yōu)先；③已經(jīng)發(fā)表的最新權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.5 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別

證據(jù)的分級(jí)以及推薦級(jí)別采用“JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 年）”[19]進(jìn)行評(píng)價(jià),根據(jù)納入研究的類別將證據(jù)分為level 1～level 5 共5個(gè)推薦等級(jí)，研究結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)其證據(jù)等級(jí)越高，根據(jù)JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)將證據(jù)的合理性、適用性、臨床意義、有效性等幾個(gè)方面將證據(jù)劃分為強(qiáng)推薦（A 級(jí)）和弱推薦（B 級(jí)）[19]，具體情況按照研究生成最佳證據(jù)所納入的相關(guān)文獻(xiàn)資料類型決定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

文獻(xiàn)初步檢索共累計(jì)獲得文獻(xiàn)2374 篇，將剔除重復(fù)文獻(xiàn)剩余的985 篇文獻(xiàn)進(jìn)行初篩后獲得72篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文后最終納入文獻(xiàn)11篇[2，20-29]，其中包括指南3 篇，1 篇為中文指南[2]，其余2 篇為英文指南[20-21]；系統(tǒng)評(píng)價(jià) 5 篇[22-26]；專家共識(shí) 2 篇[27-28]；證據(jù)總結(jié)1 篇[29]。納入文獻(xiàn)具體情況見表1。

表1 本研究納入文獻(xiàn)特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3 篇指南，其中包括簡體中文1 篇，英文2 篇，所有指南通過2 名評(píng)價(jià)員進(jìn)行獨(dú)立的質(zhì)量評(píng)價(jià)，2 名評(píng)價(jià)員評(píng)價(jià)的一致性較高，各研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及相關(guān)指南評(píng)價(jià)總體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 本研究納入指南評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中1 篇來自中國知網(wǎng)，1 篇來自萬方數(shù)據(jù)庫，另外3 篇來自PubMed 數(shù)據(jù)庫。納入文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果見表3，除其中1 篇[23]質(zhì)量中等外，其余系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量較高，鑒于研究結(jié)果的重要性，決定均予納入。

表3 納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.3 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇專家共識(shí)的文獻(xiàn)，其中1 篇中文文獻(xiàn)來自中華醫(yī)學(xué)會(huì)[27]，其余1 篇英文文獻(xiàn)來自PubMed 數(shù)據(jù)庫[28]。對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，所有條目均為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié) 本研究共納入證據(jù)總結(jié)1 篇，文獻(xiàn)來自于JBI 數(shù)據(jù)庫，本研究皆保留其原有的證據(jù)等級(jí)。

2.3 證據(jù)描述及匯總

研究者對(duì)納入的12 篇文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的深入提取及分析匯總，獲得睡眠管理相關(guān)推薦證據(jù) 20 條，采用澳大利亞 JBI 2014 版結(jié)合GRADE 系統(tǒng)及JBI 循證衛(wèi)生保健模式制定的JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，通過審慎的質(zhì)量評(píng)價(jià)以及對(duì)證據(jù)多次的深入分析,將本次納入的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的推薦等級(jí)級(jí)別劃分。根據(jù)納入文獻(xiàn)研究類型的不同，將循證總結(jié)的證據(jù)等級(jí)劃分為 1～5 級(jí)，并根據(jù)納入文獻(xiàn)的研究類型以及研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性，將證據(jù)推薦等級(jí)劃分為A、B 兩個(gè)級(jí)別，其中A 級(jí)表示（強(qiáng)）推薦與 B 級(jí)表示（弱）推薦，以下從護(hù)理管理、自我管理、環(huán)境管理、藥物管理、非藥物管理5 個(gè)方面總結(jié)了20 條推薦證據(jù)，見表4。

表4 預(yù)防ICU 患者譫妄睡眠管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員可進(jìn)一步完善睡眠管理流程，在進(jìn)行譫妄評(píng)估時(shí)同時(shí)進(jìn)行睡眠評(píng)估

證據(jù)提示，ICU 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行譫妄患者睡眠相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，評(píng)估患者既往睡眠情況，完善相關(guān)睡眠評(píng)估及建立統(tǒng)一的睡眠管理流程。欲提高ICU 醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者睡眠管理的重視度，將睡眠評(píng)估納入常規(guī)的評(píng)分中，尤其是在對(duì)危重患者進(jìn)行譫妄評(píng)分時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行患者的睡眠評(píng)估。目前臨床上應(yīng)用最多針對(duì)ICU 患者的睡眠評(píng)估量表是理查茲-坎貝爾睡眠量表，但量表的評(píng)估可能具有一定的主觀性，可將以上總結(jié)的護(hù)理管理、自我管理、環(huán)境管理、藥物管理、非藥物管理5 個(gè)方面的證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用于經(jīng)理查茲-坎貝爾睡眠量表評(píng)定有睡眠障礙的患者，再結(jié)合多導(dǎo)睡眠腦電記錄儀對(duì)患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測和睡眠評(píng)分。證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床時(shí)，專家共識(shí)建議合理的臨床睡眠管理主要集中在環(huán)境的管理以及睡眠放松療法等非藥物治療方式上[2]。睡眠管理流程的制定其中最主要的就是睡眠評(píng)估，睡眠評(píng)估方法及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀的使用具有一定的專業(yè)性，因此在證據(jù)轉(zhuǎn)化的過程中需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握睡眠評(píng)估以及監(jiān)測方法，以便于在今后工作中予以實(shí)施。

3.2 藥物管理方面尚不具體，醫(yī)務(wù)人員在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)審慎的使用

由于ICU 環(huán)境的特殊性，睡眠障礙是ICU 譫妄患者最主要的問題。ICU 的醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)現(xiàn)患者存在嚴(yán)重睡眠功能障礙，通常認(rèn)為使用最小化鎮(zhèn)靜藥物可以改善患者睡眠。然而有些鎮(zhèn)靜藥物的使用能降低譫妄的發(fā)生，但適用人群有一定的局限性。證據(jù)提示，氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物不推薦用于預(yù)防及治療譫妄，因?yàn)樗幬锏逆?zhèn)靜作用以及對(duì)認(rèn)知功能的不良影響都可能會(huì)加重患者的清醒程度及行為障礙從而加重譫妄。不建議精神藥物的使用是因?yàn)殚L期使用這些精神藥物不但可能會(huì)導(dǎo)致患者過度的鎮(zhèn)靜而且可能會(huì)引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速[2，30]。有研究證實(shí)，無論是咪達(dá)銼倫還是丙泊酚，均會(huì)對(duì)患者睡眠結(jié)構(gòu)造成影響，主要表現(xiàn)在快波動(dòng)眼睡眠和慢波動(dòng)眼睡眠的減少，而快波動(dòng)眼睡眠與譫妄密切相關(guān)[31-33]。證據(jù)提示，夜間可使用右美托咪定輔助睡眠，相比其他鎮(zhèn)靜藥物，右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時(shí)可保持一定的自我喚醒能力，尤其是對(duì)于機(jī)械通氣的譫妄患者，能明顯縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間[2,34]。但對(duì)于心臟手術(shù)后的患者右美托咪定對(duì)譫妄發(fā)生率并無影響[35-36]。褪黑素能有效降低住院患者譫妄的發(fā)病率。然而，這僅限于外科和ICU 患者，在一些內(nèi)科患者中效果并不顯著，褪黑素的最佳治療劑量和使用配方以及具體治療效果持續(xù)時(shí)間尚不清楚，有待于進(jìn)一步的大樣本研究[26]。藥物管理方面的研究尚不夠具體，ICU 醫(yī)務(wù)人員在藥物的使用證據(jù)轉(zhuǎn)化方面需要針對(duì)患者的情況審慎的使用。

3.3 睡眠管理具有低成本、易實(shí)施的優(yōu)點(diǎn),但部分措施應(yīng)根據(jù)臨床情況予以調(diào)整

證據(jù)推薦的環(huán)境管理、自我管理以及非藥物管理對(duì)譫妄患者進(jìn)行的睡眠管理，主要體現(xiàn)在聲音控制、燈光控制以及放松療法3 個(gè)方面。提供睡眠眼罩和佩戴耳塞是一項(xiàng)高效低成本的自我管理措施。研究證實(shí)長期使用眼罩和耳塞可使心臟術(shù)后患者睡眠維持在術(shù)前最佳水平，改善心臟患者的睡眠質(zhì)量，減少譫妄持續(xù)時(shí)間，對(duì)于無法入睡的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)詢問患者是否需要[37-38]。雖有研究表明在ICU 設(shè)置窗戶已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的一部分，但自然光的照射無法達(dá)到紫外光照治療的效果，因此，美國光照療法的組織推薦使用紫外線光源過濾治療裝置的白光源，光照至少5000 lux 以上，光照時(shí)間模擬自然光照時(shí)間，以幫助恢復(fù)患者的晝夜節(jié)律，預(yù)防譫妄的發(fā)生[39]。但我國ICU 光照療法對(duì)于改善患者睡眠還未得到普及，未來我國可在ICU 內(nèi)部配備晝夜節(jié)律系統(tǒng)，除此之外在臨床應(yīng)用這種光照療法時(shí)需要專業(yè)人士的監(jiān)督與技術(shù)指導(dǎo)，避免光線的刺激對(duì)重癥患者造成不良影響。證據(jù)顯示對(duì)患者進(jìn)行穴位針灸能明顯改善患者的睡眠，穴位針灸需要專業(yè)人士，未來可考慮重癥監(jiān)護(hù)配備專業(yè)中醫(yī)康復(fù)小組促進(jìn)患者的康復(fù)，但I(xiàn)CU 患者病情情況不一，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生興奮型的譫妄患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。證據(jù)表明，睡前一杯溫牛奶或者花草茶能改善患者睡眠，對(duì)于需要禁食的患者以及乳糖不耐受的患者可進(jìn)行一定的調(diào)整。

4 小結(jié)

本研究從護(hù)理管理、自我管理、環(huán)境管理、藥物管理、非藥物管理5 個(gè)方面總結(jié)了睡眠管理對(duì)ICU 患者譫妄影響的最佳證據(jù)，為ICU 患者譫妄的預(yù)防與管理提供了客觀證據(jù)。本研究的納入文獻(xiàn)多為中英文文獻(xiàn)，可能忽略了其他不同語種的高質(zhì)量文獻(xiàn)，納入的文獻(xiàn)多為英文文獻(xiàn)，有部分證據(jù)尚不具體。因此，在臨床工作中證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)要考慮臨床的具體情境，審慎地選擇適宜的證據(jù)，制訂符合個(gè)體情況的睡眠管理個(gè)性化方案。