張文杰 王云華 何斌 鄭宏瑞 張小潼 冒輝 范磊

多學科綜合治療(multi-disciplinary treatment,MDT)模式,即由多學科專家圍繞某一種或某一系統(tǒng)疾病的病例進行討論,在綜合各學科意見的基礎上為病人制定出最佳治療方案的治療模式[1]。MDT模式的建立對疾病的早期診斷和治療非常重要,尤其是對于預后較差的老年髖部骨折病人。本研究團隊在前期的研究中應用MDT治療老年髖部骨折取得良好的臨床療效[2-4],但新冠疫情發(fā)生后,多數病人因無法提供有效期內核酸證明,延誤了最佳入院時機,導致病人不能得到及時就診。老年髖部骨折病人需要盡快手術以減少圍手術期并發(fā)癥的出現[5],這要求我們進一步改良先前的MDT模式,縮短病人從骨折到入院的時間。因此,我們建立了針對老年髖部骨折病人的防疫常態(tài)化時期MDT流程,在先前的MDT診療模式基礎之上,重點優(yōu)化門急診收治的老年髖部骨折病人的入院流程,取得了一定的療效,為防疫政策調整后及時對合并肺炎病人進行手術治療、減少圍手術期并發(fā)癥提供了寶貴的經驗。

1 對象和方法

1.1 病例收集 將南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2021年7月20日至12月31日收治的70歲及以上的老年髖部骨折手術病人31例設為改良MDT組,年齡70～95歲,平均(79.85±7.67)歲;其中股骨頸骨折17例,股骨轉子間骨折14例。另將南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2021年1月1日至7月19日收治的70歲及以上的老年髖部骨折手術病人49例設為傳統(tǒng)MDT組(對照組),年齡70～93歲,平均(78.69±7.14)歲;其中股骨頸骨折26例,股骨轉子間骨折23例。納入標準:(1)診斷為髖部骨折,包括股骨頸骨折、股骨轉子間骨折;(2)受傷距離就診時間在24 h以內。排除標準:(1)病理性骨折、假體周圍骨折;(2)存在手術禁忌證的病人;(3)依從性差的病人。2組病人年齡、性別、合并基礎疾病數、骨折類型差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 傳統(tǒng)的MDT流程:病人核酸陰性后方可入院進行常規(guī)檢查與治療,檢查結果回報后,需等待麻醉科、心內科、呼吸科、神經內科等科室會診,會診無意見后再安排手術治療。

1.2.2 改良的MDT流程:(1)優(yōu)化急診檢查和治療:對于無發(fā)熱、綠碼的病人,在行快速核酸檢測的同時,行骨盆平片+髖關節(jié)側位片、胸部CT、心電圖檢測,抽血行血常規(guī)檢測的同時進行血型、凝血指標、生化指標等實驗室檢查,避免病人入院后再進行檢查以節(jié)省時間,同時減少病人反復搬運帶來的痛苦。對于有發(fā)熱的病人,發(fā)熱門診快速核酸陰性的病人,立刻行上述檢測,節(jié)約時間。等待檢測結果之前可以給病人止痛、導尿等治療。(2)優(yōu)化入院前的評估和處理:設立MDT線上會診小組,待急診檢查報告結果回報后,立即對病人進行線上會診,對病人進行術前綜合評估。各會診醫(yī)師提出會診意見后,可在急診或在收治入院后對病人立即進行相應對癥治療,次日即可進行手術治療。對于肺部CT異常的病人,邀請新冠肺炎院內專家組(由感染科、呼吸內科專家組成)排查,建立骨科與急診外科共管協作模式,處理緊急情況,并完成超前鎮(zhèn)痛、輸血等術前準備事項。若全身情況較差,可以收治心內科、老年科、呼吸科或者ICU積極治療。

1.3 手術方式及圍手術期處理 根據全身情況行人工股骨頭置換或者全髖關節(jié)置換術。老年股骨轉子間骨折行閉合復位股骨近端髓內釘(PFNA)內固定術。所有病人行常規(guī)術前準備,麻醉方式選用腰硬聯合麻醉,切皮前0.5 h常規(guī)使用抗生素,術后常規(guī)使用抗生素48 h預防感染,定期檢查傷口并換藥。術后第1天即行髖關節(jié)正側位X射線片復查。術后常規(guī)治療與早期康復鍛煉。

1.4 觀察指標 收集2組病人的平均術前時間、平均住院時間、術后早期并發(fā)癥發(fā)生率、術后髖關節(jié) Harris 評分等資料。

2 結果

2.1 2組病人的平均術前時間及平均住院時間比較 改良MDT組平均術前時間為(3.19±1.74)d,平均住院時間為(11.61±3.72)d;對照組平均術前時間為(4.65±2.35)d,平均住院時間為(15.45±6.54)d。2組病人平均術前時間、平均住院時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組病人術后髖關節(jié) Harris 評分比較 2組術前髖關節(jié)Harris 評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后3、6個月髖關節(jié)Harris 評分均較術前提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。改良MDT 組術后3、6個月髖關節(jié)Harris 評分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組病人術后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較 改良MDT組出現1例墜積性肺炎,1例褥瘡,1例泌尿系統(tǒng)感染,1例急性腦梗死,并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%(4/31);對照組出現3例墜積性肺炎,1例褥瘡,2例泌尿系統(tǒng)感染,2例深靜脈血栓,2例髖關節(jié)脫位,1例急性腦梗死,并發(fā)癥發(fā)生率為22.45%(11/49),2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

老年人群骨質疏松嚴重,易發(fā)生髖部骨折,其主要包括兩種類型,即股骨頸骨折與股骨轉子間骨折。臨床上,股骨頸骨折常用Garden分型、股骨轉子間骨折常用Evans分型來評估病人骨折情況及手術的必要性。目前國際上公認的觀點:老年髖部骨折需要盡可能早期手術來恢復老年病人機體功能[6]。國內也有研究表明,老年病人髖部骨折后早期手術者發(fā)生骨折并發(fā)癥的概率比骨折48 h 后進行手術者降低了 50%,術后病人生存率明顯提高,功能恢復情況也較好[7]?？傮w而言,及時進行早期手術的老年髖部骨折病人的骨折部位疼痛感明顯減輕,術后并發(fā)癥發(fā)生率也降低,病人可較早進行術后康復功能鍛煉。

防疫常態(tài)化時期針對老年髖部骨折建立的MDT流程是對以往MDT流程的優(yōu)化,通過建立起以病人為中心的個性化診斷和治療系統(tǒng)[8],大大減少病人從骨折到入院的時間,提高病人就診率與治療率,精簡入院步驟,降低術前醫(yī)療成本[9]。本研究中,改良MDT組平均術前時間、平均住院時間顯著少于對照組(P<0.05)。說明改良MDT流程的建立大大縮短了病人術前等待時間,加速了病人術后康復,對于提高老年髖部骨折病人的就診效率是十分有意義的。另一方面,雖然該流程的建立降低了老年髖部骨折術后早期并發(fā)癥的發(fā)生率,尤其是髖關節(jié)假體脫位和深靜脈血栓的發(fā)生率,但2組總并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明加強就診流程管理并沒有增加病人的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率,但早期并發(fā)癥發(fā)生率有所降低[10]。與此同時,改良MDT組平均術后3、6個月髖關節(jié)Harris 評分均高于對照組(P<0.05),說明在運用改良MDT模式后,病人術后的患肢功能恢復明顯優(yōu)于傳統(tǒng)MDT組,降低了個體醫(yī)療成本[11]。

在防疫政策調整前,許多老年病人發(fā)生髖部骨折后往往難以及時入院進行診治[12]。雖然防疫政策調整后,病人入院無需等待核酸檢測結果。但較多老年病人入院時往往合并肺炎,常表現為低氧血癥,部分病人吸氧后血氧飽和度也難以改善,導致較多病人可能無法耐受手術治療。在此情況下,MDT模式下建立的包含麻醉科、呼吸科、心內科、ICU各科專家的MDT會診小組在防疫政策調整后發(fā)揮了較大的作用。通過借鑒改良MDT流程中病人入院后立即進行線上會診的經驗,我們近期收治的合并有肺炎的老年髖部骨折病人在入院后可立即得到?？浦笇е委?。與此同時,會診小組成員可根據病人肺炎嚴重程度及身體情況進行評分,為骨科醫(yī)生擬定手術時間及方案提供了參考,從而對評分較好的病人盡早進行手術,避免了骨折畸形愈合或骨折晚期并發(fā)癥等不良結局[13]。對于評分較差的病人,可根據診療小組成員提供的建議進行對癥治療,情況好轉后請診療小組重新進行評估。如病情持續(xù)惡化,可聯系診療小組成員進行轉科治療。因此,改良MDT流程中入院后立即由線上診療小組進行個體化治療的經驗非常值得借鑒。

綜上所述,防疫常態(tài)化時期針對老年髖部骨折建立的MDT流程可以改進老年髖部骨折病人診治的臨床療效,為防疫政策調整后醫(yī)院收治合并有肺炎的老年髖部骨折病人提供了一定參考經驗。但本研究為回顧性分析,未引入例如Barthel指數測量、EQ-5D 評分等指標作為參考,且只統(tǒng)計了手術病人,總樣本量(80例)較少,隨訪時間較短,需要我們在今后的工作中進一步探討。