韓姍姍 沈曉星

醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡(hospital acquired pressure ulcer,HAPU)是指病人入院時皮膚完整,無瘀傷或發(fā)紅,至出院前出現(xiàn)的壓瘡[1]。國內(nèi)一項納入12所醫(yī)院的橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示,HAPU的現(xiàn)患率為0.63%[2]。HAPU不僅造成病人疼痛,影響其生活質(zhì)量,還增加家庭、醫(yī)療機構(gòu)和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。貧血是壓瘡發(fā)生的病理生理因素之一,研究顯示,Hb水平與壓瘡的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[3-6],但國內(nèi)尚未見高齡長期住院病人Hb水平與HAPU風(fēng)險相關(guān)性的報道。本研究通過分析高齡長期住院病人Hb水平與HAPU發(fā)生的相關(guān)性,為壓瘡風(fēng)險評估提供理論依據(jù),以期降低醫(yī)療機構(gòu)高齡長期住院病人的HAPU發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心回顧性橫斷面研究。篩選2017～2021年南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、護理文書系統(tǒng)和實驗室管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)。病人納入標(biāo)準(zhǔn):(1)3種系統(tǒng)中病人的數(shù)據(jù)資料均完整;(2)年齡≥80歲;(3)住院時間≥90 d;(4)入院1周內(nèi)行Hb檢驗者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院伴有壓瘡;(2)住院期間接受血透;(3)嚴(yán)重精神障礙;(4)惡性腫瘤接受化療及生命終末期病人。

1.2 研究方法 (1)調(diào)研人員具主管護師資質(zhì)以上,調(diào)研前1周接受壓瘡等相關(guān)理論和實踐培訓(xùn)。(2)調(diào)研人員2人一組,閱讀電子系統(tǒng)中的病人資料。病人資料不能準(zhǔn)確判斷時,與當(dāng)時管床醫(yī)師和護師確認(rèn),不能確認(rèn)者予以摒棄。資料經(jīng)核對后統(tǒng)一錄入自建的調(diào)研數(shù)據(jù)庫。(3)調(diào)研內(nèi)容包括病人的性別、年齡、住院時間、文化程度、共病狀態(tài)、用藥種類、臥床情況、失禁情況、認(rèn)知狀況(MMSE評分)、Braden評分、Hb水平和壓瘡情況等。

2 結(jié)果

2.1 病人的臨床特征與HAPU發(fā)生情況 本次調(diào)研病人總數(shù)為1569例,根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),最終共納入838例病人,其中發(fā)生HAPU者78例(9.31%),主要分布于ICU、血液腫瘤科、腎內(nèi)科和老年醫(yī)學(xué)科病房。按照是否發(fā)生HAPU分為無壓瘡組(n=760)和壓瘡組(n=78),比較2組臨床基線資料,結(jié)果顯示,2組性別、共病種數(shù)、Braden評分、Hb水平及臥床情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 無壓瘡組與壓瘡組的臨床特征比較(n,%)

2.2 不同Hb水平病人的HAPU發(fā)生情況 Mann-WhitneyU檢驗結(jié)果顯示,不同Hb水平病人的HAPU發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.548,P<0.001)。其中Hb為[100,110)g/L時,病人的HAPU發(fā)生率較Hb≥130 g/L的病人增加了2.47倍(P=0.003);Hb<100 g/L時,病人的HAPU發(fā)生率較Hb≥130 g/L的病人增加了3.34倍(P<0.001)。見表2。

表2 不同Hb水平病人HAPU發(fā)生情況(n,%)

2.3 HAPU影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生HAPU為因變量,以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量,自變量賦值情況見表3,結(jié)果顯示臥床、低Braden評分、低Hb水平是高齡長期住院病人HAPU發(fā)生的獨立危險因素。見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 多因素Logistic回歸分析HAPU發(fā)生的影響因素

3 討論

本研究中HAPU的發(fā)生率為9.31%,明顯高于國內(nèi)綜合性醫(yī)院,但與國外長期照護機構(gòu)報道的結(jié)果持平[7-9]。壓瘡是局部壓力、剪切力、摩擦力、濕度和溫度等外源性因素與營養(yǎng)、感覺、年齡、性別和自主活動等內(nèi)源性因素相互作用的結(jié)果[1]。本研究的高HAPU發(fā)生率考慮與病人高齡、行動受限、重度失能以及醫(yī)護人員定期評估壓瘡情況有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn),低Hb水平(Hb<110g/L)與較高的HAPU發(fā)生風(fēng)險有關(guān),并且不同水平的Hb對HAPU發(fā)生率的影響亦不同。這與趙靜等[5]報道的Hb水平與壓瘡發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)的結(jié)果一致。HAPU發(fā)生的原因可能為高齡長期住院病人通常因營養(yǎng)不良引起Hb水平下降,繼發(fā)的血漿膠體滲透壓下降造成血管內(nèi)水分外滲性水腫;Hb水平下降還繼發(fā)機體攜氧能力下降,組織持續(xù)處于低氧狀態(tài)。以上雙重原因?qū)е缕つw的壓力耐受性下降,發(fā)生壓瘡并伴細(xì)胞不可逆損傷,進而發(fā)生級聯(lián)放大反應(yīng),影響壓瘡的修復(fù)及愈合[10]。此外,低Hb水平也可能是基礎(chǔ)疾病眾多、病情危重、營養(yǎng)攝入不足、皮膚特征改變和經(jīng)濟條件較差等表現(xiàn),這些不利因素均增加了高齡老年人HAPU的發(fā)生風(fēng)險[11]。

除了低Hb水平與HAPU發(fā)生有關(guān)外,本研究還顯示臥床與否、Braden評分與高齡長期住院病人HAPU發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。國內(nèi)外研究表明,臥床所產(chǎn)生的壓力造成身體受壓迫部位發(fā)生缺氧等情形,是壓瘡的危險因素之一[12]。本研究發(fā)現(xiàn)臥床病人的HAPU風(fēng)險高于非臥床病人(OR=1.614),這預(yù)示著臥床狀態(tài)的高齡長期住院病人發(fā)生HAPU的危險性更高。筆者認(rèn)為,對于高齡病人,特別是長期臥床或受限于座椅的重度依賴病人,指導(dǎo)照護者學(xué)習(xí)預(yù)防和識別壓瘡的知識非常重要。Braden量表從知覺感受、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦和剪切力6個方面對病人進行評估,評分越低則壓瘡發(fā)生風(fēng)險越高[13-14]。本研究結(jié)果也顯示,Braden評分越低,高齡病人的HAPU風(fēng)險明顯增高(OR=2.303,P<0.05)。筆者認(rèn)為對于長期住院的高齡病人更應(yīng)使用Braden量表綜合評價壓瘡發(fā)生的風(fēng)險,及時辨別危險因素并給予針對性護理。

本研究還存在局限性,首先本研究僅限于醫(yī)院電子文書系統(tǒng)中的數(shù)據(jù),且部分病人資料需回憶確認(rèn);其次,尚不能確定Hb與HAPU發(fā)生的因果關(guān)系;最后,研究對象均來自同一家醫(yī)院,研究結(jié)果的外推尚待驗證。

綜上所述,低Hb水平與高齡長期住院病人較高的HAPU風(fēng)險相關(guān),監(jiān)測高齡長期住院病人的Hb水平,預(yù)防和治療貧血,可能對降低該人群HAPU發(fā)生率,提高生活質(zhì)量、降低死亡風(fēng)險有重要意義。