夏運(yùn) 張光第

T2DM是以胰島素抵抗及胰島素分泌不足為主要特征的代謝性疾病。疾病初期胰島細(xì)胞代償性分泌的病理過程加速了胰島細(xì)胞的衰竭,機(jī)體胰島素水平由最初的相對不足最終演變?yōu)榻^對不足[1]。

肌少癥被定義為全身肌肉質(zhì)量減少和(或)肌肉力量下降,與摔倒、骨密度下降等密切相關(guān),是老年人生理功能逐漸減退的重要原因和表現(xiàn)之一[2]。肌酐是肌肉在人體代謝的產(chǎn)物,血肌酐與胱抑素C比值(Cr/Cys-C)作為相對肌肉量標(biāo)志物,其有效性得到多項(xiàng)研究的驗(yàn)證[3-5]。研究發(fā)現(xiàn),糖尿病人群的肌少癥發(fā)病率明顯增高,可能與胰島素抵抗、胰島素水平下降等相關(guān)[6-8],據(jù)此猜想Cr/Cys-C可能與胰島素抵抗、胰島B細(xì)胞分泌功能之間存在關(guān)聯(lián),故展開此次研究。因Cr/Cys-C存在男女性別差異,為排除性別干擾,此次研究對象均為女性。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性選取2020年1月至2022年1月于南通市第一人民醫(yī)院住院治療的T2DM病人180例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲,女性,臨床資料完整。(2)住院期間完善葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腎小球?yàn)V過率<60 mL/(min·1.73m2)的病人;(2)合并急性感染、手術(shù)、外傷等處于應(yīng)激狀態(tài)的病人。

1.2 研究方法 收集病人一般臨床資料,包括年齡、性別、糖尿病病程、身高、體質(zhì)量、腰圍,并計(jì)算BMI。所有病人晨起空腹采血,檢測HbA1c、血脂、腎功能,HbA1c測定使用高效液相色譜法,血脂、腎功能由日立全自動(dòng)生化分析儀測定。行75 g OGTT及同步胰島素釋放試驗(yàn),測定0 min、30 min、60 min、120 min血清葡萄糖(分別表示為FPG、Glu30、Glu60、Glu120)及胰島素水平(分別表示為FINS、Ins30、Ins60、Ins120),檢測方法為放射免疫法。

1.3 胰島功能相關(guān)指標(biāo) 胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FINS×FPG)/22.5,胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)=FINS×20/(FPG-3.5)。使用葡萄糖處置指數(shù)(DI)評價(jià)胰島素分泌功能,早期相胰島素分泌功能DI30=InsAUC30/GluAUC30,總體相胰島素分泌功能DI120=InsAUC120/GluAUC120[9]。使用梯形公式計(jì)算OGTT葡萄糖及胰島素曲線下面積(AUC),其中InsAUC30、InsAUC120為30 min、120 min時(shí)胰島素的AUC,GluAUC30、GluAUC120為30 min、120 min時(shí)葡萄糖的AUC。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般臨床資料比較 根據(jù)Cr/Cys-C三分位數(shù)水平分為Q1組(30.08～53.09μmol/mg)、Q2組(53.13～62.50μmol/mg)、Q3組(62.77～94.44μmol/mg)。3組間BMI、腰圍、尿酸、HbA1c水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Q2、Q3組BMI、腰圍、HbA1c水平均低于Q1組(均P<0.05),見表1。

表1 3組一般臨床資料比較

2.2 3組間血糖、胰島功能指標(biāo)比較 3組間FINS、HOMA-β、DI30、DI120、InsAUC30、InsAUC120差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。Q2、Q3組InsAUC30、InsAUC120、HOMA-β、DI30高于Q1組,Q3組DI30、DI120高于Q2組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 3組血糖、胰島功能指標(biāo)比較[M(Q1,Q3),n=60]

2.3 Cr/Cys-C與各指標(biāo)的相關(guān)分析 Cr/Cys-C與FINS、InsAUC30、InsAUC120、HOMA-β、DI30、DI120呈正相關(guān)。校正了年齡、BMI、病程、HbA1c后,上述相關(guān)性仍存在(均P<0.05)。見表3。

表3 Cr/Cys-C與胰島功能指數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

隨著老齡化社會的進(jìn)展,糖尿病病人日益增多,由糖尿病相關(guān)性衰弱所帶來的問題(如跌倒、致殘、失能、脆弱性增加等)加重了社會負(fù)擔(dān)。Cr/Cys-C作為相對肌肉量標(biāo)志物,在肌少癥方面研究頗多,如SIM等[10]就提出Cr/Cys-C可協(xié)助篩查社區(qū)老年婦女的肌少癥,同時(shí)預(yù)測摔倒風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病與肌少癥有著多種相同的發(fā)病機(jī)制,多項(xiàng)研究探尋兩者的關(guān)系。有學(xué)者建議使用Cr/Cys-C作為初步篩查糖尿病病人是否合并肌少癥的簡易指標(biāo)[3]。有研究提出Cr/Cys-C比值高的中老年人患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)低,推測Cr/Cys-C比值增高可改善胰島素抵抗、減輕機(jī)體炎癥[11]。而Cr/Cys-C與糖尿病病人胰島功能相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系鮮有報(bào)道。本研究以老年糖尿病女性病人為研究對象,發(fā)現(xiàn)Cr/Cys-C與HOMA-β呈正相關(guān)。Pham等[12]在探尋老年慢性腎衰竭病人腎功能與糖尿病的關(guān)系時(shí),發(fā)現(xiàn)當(dāng)腎小球?yàn)V過率在一定范圍內(nèi)降低時(shí),胰島B細(xì)胞功能指數(shù)出人意料地升高。而腎小球?yàn)V過率的降低通常伴隨著血肌酐水平的增高,這與本研究有著相似的結(jié)果。

本研究中,Cr/Cys-C與FINS、InsAUC30、InsAUC120、HOMA-β、DI30、DI120呈正相關(guān),表明在腎小球?yàn)V過率≥60 mL/(min·1.73m2)的老年女性糖尿病病人中,隨著機(jī)體肌肉含量的增加,胰島B細(xì)胞的分泌功能增強(qiáng)。肌肉作為全身最大的運(yùn)動(dòng)組織,在胰島素刺激下攝取、儲存、利用葡萄糖,能產(chǎn)生約80%的胰島素降糖效應(yīng)[13]。肌肉的減少減弱了胰島素的降糖效應(yīng),持續(xù)的血糖增高形成的葡萄糖毒性會加速B細(xì)胞凋亡[14]。

機(jī)體胰腺B細(xì)胞的質(zhì)量是通過再生、增殖、凋亡及調(diào)節(jié)細(xì)胞體積來維持動(dòng)態(tài)平衡的[15]。肌肉除具有運(yùn)動(dòng)功能外,更重要是可作為內(nèi)分泌組織,分泌多種肌源性因子提升B細(xì)胞的質(zhì)量,如鳶尾素、富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(secreted protein acidic rich in cysteine,SPARC)、白介素、胰島素樣生長因子等。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,鳶尾素可通過促進(jìn)重組B細(xì)胞營養(yǎng)因子betatrophin的表達(dá),促進(jìn)胰島B細(xì)胞再生[16]。在體外培養(yǎng)的人胰島B細(xì)胞及活體動(dòng)物研究中均發(fā)現(xiàn)SPARC的高表達(dá)可促進(jìn)胰島素的分泌[17-18]。以上研究均表明,高質(zhì)量的肌肉對B細(xì)胞具有保護(hù)作用。

肌少癥為增齡相關(guān)的疾病,與機(jī)體的低度炎癥狀態(tài)相關(guān),不良的肌肉狀態(tài)往往提示更持久的機(jī)體炎癥[19]。而炎癥亦是胰島B細(xì)胞受損的重要因素,兩者有著共同的病理機(jī)制,部分解釋了Cr/Cys-C降低與胰島分泌功能下降相關(guān)。

近來有學(xué)者提出Cr/Cys-C也可部分反映機(jī)體脂肪含量,研究認(rèn)為機(jī)體的脂肪組織誘導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激可促使血Cys-C顯著升高,Cr/Cys-C高比值預(yù)示著機(jī)體更少的脂肪含量[20]。Takasu等[21]發(fā)現(xiàn)肥胖尤其是腹型肥胖病人,當(dāng)BMI及腰圍下降時(shí),機(jī)體的多項(xiàng)脂肪因子減少,胰島素抵抗改善,胰島B細(xì)胞功能也可得到部分逆轉(zhuǎn)。本研究也發(fā)現(xiàn)Cr/Cys-C與BMI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.297,P=0.001)。

既往研究表明,骨骼肌作為胰島素抵抗發(fā)生的重要位點(diǎn),在糖脂代謝異常時(shí),分泌出大量前炎性反應(yīng)細(xì)胞因子,促進(jìn)胰島素抵抗形成[22]。而本研究并未發(fā)現(xiàn)Cr/Cys-C與HOMA-IR相關(guān),考慮此次研究中多數(shù)病人病程超過十年,長病程中胰島細(xì)胞的不斷衰竭造成胰島素分泌絕對不足,此種情況下HOMA-IR不能很好地反映胰島素抵抗。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)在腎小球?yàn)V過率≥60 mL/(min·1.73m2)的老年女性T2DM人群中,血清Cr/Cys-C水平與胰島B細(xì)胞功能之間存在正相關(guān)關(guān)系,為了保護(hù)胰島細(xì)胞功能,推薦平衡膳食、充足營養(yǎng)、增加抗阻力鍛煉、減少腰圍等提高Cr/Cys-C水平的干預(yù)措施。