柏建兵 王陽 李子標 向文杰

盡早開通閉塞血管、恢復血流灌注是治療腦梗死的主要手段。靜脈溶栓具有嚴格的時間窗限制,且治療大動脈血管堵塞的再通率較低,文獻報道不足32%[1]。機械取栓術不僅能延長時間窗,還可以提高大血管開通率[2-3]。Solumbra 技術是一種新的取栓技術,該技術聯(lián)合了支架取栓與中間導管抽吸,對于血栓負荷嚴重或者血管迂曲的病人,具有良好的取栓效率。血清腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、神經生長因子(NGF)是三種代表性神經損傷的標志物,本研究擬觀察Solumbra 技術治療老年腦梗死病人的取栓效果,并測定神經損傷標志物水平,探究其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2019年1月至2021年1月我院收治的220例腦梗死病人,年齡60～80歲,平均(70.03±1.95)歲。根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組,每組110例。本研究獲得倫理委員會批準(KYC20180965KA)。

1.2 納入排除標準 納入標準:(1)符合相關診斷標準[4],確診為急性腦梗死;(2)年齡≥60歲;(3)符合血管內介入治療標準;(4)未發(fā)生顱內出血或大面積占位梗死;(5)血栓性閉塞;(6)病人家屬知情同意。排除標準:(1)對研究藥物過敏者;(2)僅進行球囊擴張術者;(3)合并嚴重肝腎功能障礙者。

1.3 方法 觀察組采用Solumbra 技術進行支架取栓,取栓裝置包括5F中間導管、6/8F導引導管、微導管和微導絲等,取栓裝置購自美國Cordis公司。具體操作如下:血管造影確定閉塞血管,在全身麻醉成功后,經6F導管鞘和6～8F造影導引導管置入病變血管近端,在中間導管的輔助下使微導管、微導絲通過閉塞段并到達病灶遠端,確認血管解剖形態(tài),撤出微導絲。在病灶遠端釋放Solitaire AB支架(直徑4～6 mm),引導中間導管至閉塞處,即刻進行血管造影,觀察血流灌注恢復情況,靜置3～5 min 后,負壓吸引緩慢撤回支架,回抽中間導管,經Y閥旁路緩慢回抽血液,避免導管栓子逃逸,將支架收入微導管內。取栓結束后進行造影復查,如果血管仍然閉塞或術后30 min內再次發(fā)生重度狹窄,則進行支架植入治療。

對照組在導絲引導下將微導管送至病灶近端,并穿過病變血管的閉塞段,隨后撤出微導絲,即刻進行血管造影觀察血管遠端情況,然后釋放血管支架,并靜置3～5 min,觀察血管暢通情況,繼續(xù)向前推進微導管至稍微超過血栓近端,回收部分支架,向外拉出支架和微導管,使用注射器進行抽吸清除血栓。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效:采用腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)分級標準[5]評價血管再通情況,分為0級(無灌注)、1級(滲透而無灌注)、2A級(部分灌注,對比劑充盈<2/3)、2B級(對比劑完全充盈但排空延遲)、3級(對比劑完全充盈、迅速排空)。以TICI≥2B級為血管再通,比較2組取栓次數(shù)、取栓時間(從穿刺到再通時間)、一次再通率(僅進行一次取栓后即刻血管TICI≥2B級的例數(shù)/總例數(shù)×100%)、總再通率(經一次或多次取栓后即刻血管TICI≥2B級的例數(shù)/總例數(shù)×100%)。(2)不良事件:包括術后3個月內血栓脫落導致的二次栓塞和術后24 h內發(fā)生的癥狀性顱內出血。(3)神經功能:采用NIHSS評分[6]評價病人術前及術后72 h、1周、30 d的神經功能損傷,總分42分,得分越高神經損傷越重。(4)神經損傷標志物:術前及術后30 d,采集靜脈血3 mL,離心取上清,采用ELISA法檢測BDNF、NSE、NGF,試劑盒購自江萊生物。(5)近期預后:術后90 d,采用改良Rankin量表(mRS)[7]進行評價。得分0～6分,以mRS≤2分為預后良好,以mRS>2分為預后不良。

2 結果

2.1 一般資料 2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較(n,%,n=110)

2.2 2組臨床療效比較 2組總再通率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但觀察組一次再通率顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組取栓次數(shù)顯著少于對照組(P<0.05),取栓時間顯著短于對照組(P<0.05);觀察組TICI分級優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組臨床指標比較

2.3 2組不良事件比較 對照組發(fā)生二次栓塞19例(17.27%),觀察組發(fā)生二次栓塞7例(6.36%),2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.281,P=0.012)。對照組和觀察組分別有5例(4.55%)、2例(1.82%)發(fā)生癥狀性顱內出血,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.590,P=0.442)。

2.4 2組NIHSS評分比較 2組術前NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后各時點2組NIHHS評分均顯著下降,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組手術前后NIHSS評分比較分,n=110)

2.5 2組神經損傷標志物水平比較 術后30 d,2組血清BDNF、NGF水平顯著升高、NSE水平顯著下降(P<0.01);觀察組BDNF、NGF水平顯著高于對照組,NSE水平顯著低于對照組(P<0.01),見表4。

表4 2組手術前后血清神經損傷標志物比較

2.6 2組預后情況比較 術后90 d,2組未發(fā)生死亡;2組預后良好率和mRS評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后90 d mRS和預后良好率比較(n,%,n=110)

3 討論

機械取栓在腦梗死中獲得循證醫(yī)學A級證據(jù),被指南推薦為Ⅰ級推薦[8]。Solumbra 技術是一種由Solitaire 支架與Penumbra 導管技術結合的取栓方法,與常規(guī)取栓的區(qū)別是多了一個中間導管輔助,因此也被稱為“支架-抽吸取栓技術”。本研究結果發(fā)現(xiàn),觀察組一次再通率顯著提高,取栓次數(shù)顯著減少,取栓時間顯著縮短,TICI分級也顯著更優(yōu),提示Solumbra 技術取栓可以提高一次取栓成功率,促進血流灌注。李釗碩等[9]報道Solumbra取栓首次血管再通率為25.00%,總血管再通率為83.33%,本文血管再通率高于文獻報道。分析認為中間導管的使用可以提供更加充分的支撐,并將微導絲和微導管推送至較高的位置,縮短了操作路徑,減輕手術難度,縮短操作時間。特別是對于解剖結構特殊、迂曲或分叉多、血栓負荷量大的頸內動脈血管,Solumbra取栓具有更高的一次再通率[10]。進一步比較并發(fā)癥發(fā)現(xiàn),Solumbra 技術具有更好的安全性。張合亮等[11]報道Solumbra 技術能有效降低血栓逃逸率。取栓時血栓脫落是導致二次栓塞的重要原因,分析原因認為Solumbra取栓通過中間導管直接插入病灶,可以有效縮短拉栓路徑,減輕對血管壁的摩擦,減少血栓通過狹窄處時發(fā)生脫落的風險;拉栓時同時進行持續(xù)導管負壓抽吸也可以避免脫落在導管口的血栓和破碎組織隨血流逃逸至血管遠端;此外,Solumbra 取栓具有較大的管腔,可以阻斷大動脈前向血流,避免正向血流對支架內的血栓造成的高速沖擊,減少血栓脫落[12]。

對比神經功能評分和神經損傷標志物發(fā)現(xiàn),觀察組術后恢復顯著更優(yōu)。田衛(wèi)東等[13]發(fā)現(xiàn)采用Solitaire AB支架取栓聯(lián)合Navien輸送導管抽吸,能顯著改善急性基底動脈閉塞病人的NIHSS評分和mRS評分。NSE是神經元和神經內分泌細胞所特有的一種蛋白酶,當腦組織發(fā)生損傷時會被大量釋放進入血液,通常認為血清NSE含量越高,神經細胞損傷越嚴重。BDNF和NGF兩者是營養(yǎng)神經類因子,其水平越高,越利于神經功能恢復[14]。分析認為,Solumbra取栓具有更高的一次再通率,且手術時間更短,能迅速恢復閉塞血管的血流灌注,挽救腦梗死缺血半暗帶區(qū)域的神經細胞,減輕缺血、缺氧給神經細胞帶來的損傷和氧化應激損傷,有利于減輕外周血中神經損傷標志物的含量,改善近期神經功能。同時,Solumbra取栓操作能減輕血栓逃逸風險,為遠期血管暢通打下良好的基礎,減輕血管再閉塞風險,有利于恢復血流灌注、減輕神經功能損傷。

綜上所述,Solumbra取栓術能有效提高老年腦梗死的臨床療效,提高一次再通率,縮短手術時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善神經功能。