文/本刊記者 郭瀟雅

董家鴻

構(gòu)建起全地域覆蓋、全人群服務、全生涯管理的“整合式區(qū)域健康醫(yī)療聯(lián)合體”。

為進一步構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，切實提升基層衛(wèi)生健康服務能力，2022年3月13日，北京市昌平區(qū)天通苑北街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱“天北中心”）簽約儀式在天通苑北街道辦舉行，該中心由清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院（以下簡稱“清華長庚醫(yī)院”）與北京市昌平區(qū)衛(wèi)生健康委共建，將為當?shù)嘏c周邊群眾提供優(yōu)質(zhì)高效、經(jīng)濟可及的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務。2022年6月11日，天北中心正式投入運營，同年年底拿到醫(yī)保資質(zhì)。

在中國工程院院士、清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院院長董家鴻看來，健康中國戰(zhàn)略的實施是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)由過去以“治病”為中心向以“健康”為中心的轉(zhuǎn)變，重塑以全民健康為目標的現(xiàn)代健康醫(yī)療服務體系。我國新型健康醫(yī)療服務體系將布局在強基層、建高峰兩個維度上，建高峰針對復雜疑難病救治和重大科技問題進行研究，由國家醫(yī)療中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心及牽頭聯(lián)合全國三級醫(yī)院所組成?？苹蚴菍２♂t(yī)聯(lián)體來承擔。強基層是由區(qū)域三級醫(yī)院作為中心，來牽頭整個城區(qū)或縣域基層醫(yī)療機構(gòu)，形成區(qū)域健康醫(yī)療聯(lián)合體，提供集預防、診療、康復、慢病管理、高齡照顧于一體的基本健康醫(yī)療服務。天北中心是響應“強基層”的一個重要布局。

此外，從北京市的層面來看，2021年7月，北京市印發(fā)了《深入推進回龍觀天通苑地區(qū)提升發(fā)展行動計劃（2021—2025年）》的通知，要求持續(xù)完善分級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務設施標準化建設與均衡化布局。“作為誕生于新醫(yī)改背景下的清華大學附屬醫(yī)院，我們深入貫徹黨中央、國務院關(guān)于‘實施健康中國戰(zhàn)略’的重大決策部署，認真落實北京市新一輪‘回天計劃’和探索建立健康聯(lián)合體的工作要求。在面向國際醫(yī)學科技前沿，探索重大醫(yī)學科技問題和重大疾病防治方略的同時，全力推進以健康為中心的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設。”董家鴻對《中國醫(yī)院院長》雜志記者說道。

“THIS”賦能智慧醫(yī)療

董家鴻：清華智慧健康醫(yī)療體系計劃簡稱“THIS”（Tsinghua Healthcare Intelligent System），針對北京市天通苑這一超大型社區(qū)健康需求和健聯(lián)體痛點問題，天通苑健聯(lián)體將以清華長庚醫(yī)院為龍頭，借助“THIS”系統(tǒng)數(shù)字健康和智能醫(yī)療技術(shù)的高效賦能，整合包括社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生站、家庭醫(yī)生等在內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療資源，形成整合式健康醫(yī)療聯(lián)合體。通過基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、高齡整合照護等多元化的服務方案，提供覆蓋社區(qū)全人群、全生涯、全維度的健康醫(yī)療服務，為從孕婦、兒童到老年人，從健康者到慢病、急癥、失能和院后康復的居民，提供全面、系統(tǒng)、連續(xù)的健康照護。

在這樣全覆蓋健康照護體系下，“THIS”推出一案到底、服務到家的理念。比如，一個患者急性期住院后，?？漆t(yī)師和家庭醫(yī)師團隊合作，結(jié)合患者以前病史和健康檔案，制定精準醫(yī)療方案。急性期后，患者從醫(yī)院迅速轉(zhuǎn)診銜接社區(qū)端，直到最后回歸家庭。這個過程就是家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、個案管理師和社管照護專員分工協(xié)作，運行有序且系統(tǒng)連續(xù)的健康照護方案。

在健聯(lián)體的建設中，組織、機制、人才、技術(shù)等方面仍然存在許多亟待突破的挑戰(zhàn)和難題，而智慧醫(yī)療正是破解健聯(lián)體難題的關(guān)鍵路徑。智慧醫(yī)療嫁接于健聯(lián)體，可提升社區(qū)健康醫(yī)療服務的效能和效率，延展健康服務的時域、空域和領(lǐng)域，整合各層級醫(yī)療機構(gòu)，形成同質(zhì)化、系統(tǒng)化、連續(xù)性健康醫(yī)療服務。清華大學在智慧醫(yī)療這個領(lǐng)域里，擁有比較優(yōu)質(zhì)的臨床資源和科技資源，成立了北京市智慧健聯(lián)體工程中心，著力于健聯(lián)體關(guān)鍵技術(shù)突破和應用。

為此，天北中心以“智慧醫(yī)療”建設為導向，助力夯實公共衛(wèi)生服務的信息化基礎(chǔ)。中心以區(qū)域醫(yī)療信息共享為目標，以智能化設備、物聯(lián)網(wǎng)、人臉識別、語音錄入等技術(shù)為手段，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療的患者影像、病理、檢驗等信息共享；實現(xiàn)中心內(nèi)導航、信息推送、智能導醫(yī)、遠程醫(yī)療等建設任務；實現(xiàn)中心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心居民健康檔案信息互聯(lián)互通。

中心凸顯五大特色

董家鴻：清華長庚醫(yī)院與天北中心之間實現(xiàn)了“管理垂直化、資源共享化、服務同質(zhì)化、信息一體化”。天北中心主要的醫(yī)師、護理、醫(yī)技、管理人員均來自清華長庚醫(yī)院，提供預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育及計劃生育技術(shù)六大服務。

其中，醫(yī)療方面開設預防保健科、全科醫(yī)療科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、婦女保健科、兒童保健科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、精神科、康復醫(yī)學科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、中醫(yī)科等科室。中心下轄5個社區(qū)衛(wèi)生服務站，服務范圍直接輻射天通苑北部3個行政村及9個社區(qū)，總面積約4.7平方公里內(nèi)的14.4萬居民。中心運營直接改善了以往患有基礎(chǔ)疾病和慢性病的居民直接涌入三級醫(yī)院的現(xiàn)狀，同時努力構(gòu)建新型社區(qū)衛(wèi)生工作模式，實現(xiàn)疾病預防在社區(qū)、小病解決在社區(qū)、早期干預在社區(qū)、病后康復在社區(qū)、終生健康在社區(qū)。

天北中心致力于打造獨具特色的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式與體系，其特色表現(xiàn)在以下五個方面。

第一，醫(yī)防結(jié)合，整合式區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療服務模式。建立集成“預防-診療-康復-慢病管理-高齡照護-安寧療護”的一體化綜合性社區(qū)醫(yī)療服務體系，面向社區(qū)全人群、健康全過程、生命全周期，提供優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟、便利的系統(tǒng)健康照護。

第二，全專融合，層級式聯(lián)動化有序就醫(yī)模式。以家庭醫(yī)療服務為核心、全科醫(yī)師為主體、?？漆t(yī)師下沉社區(qū)服務為輔助，為民眾提供社區(qū)初診、雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)康復、多級聯(lián)動的分級診療與轉(zhuǎn)介接續(xù)服務。

2022 年6 月11 日，天北中心正式投入運營。

第三，家醫(yī)服務，定制式家庭健康照護模式。由全科醫(yī)生、健康管理師、?？漆t(yī)師、護士組成團隊，展開家庭健康責任制管理簽約服務。同時，根據(jù)社區(qū)居民健康狀況及特殊需求，制定上門居家醫(yī)療、云端健康管理、高齡照護、居家安寧療護等服務內(nèi)容，無縫銜接社區(qū)健康管理及醫(yī)療照護。

第四，科技賦能，智慧型社區(qū)大健康生態(tài)體系。構(gòu)建新一代區(qū)域數(shù)字健康醫(yī)療平臺，這一系統(tǒng)融合醫(yī)保、公共衛(wèi)生、分級診療、預防保健等體系，利用先進的“數(shù)智醫(yī)療”技術(shù)手段，實現(xiàn)智能慢病管理、智能高齡及特殊人群照護、智能應急救治等智慧應用，為居民提供“人人、處處、時時”可及的健康服務。

第五，全網(wǎng)融通，全域傳染病監(jiān)測防控系統(tǒng)。該系統(tǒng)以全人群五大癥狀為觸發(fā)點，融入社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信息管理系統(tǒng)，自動化、實時性捕獲和分析疾病數(shù)據(jù)，及早預警新發(fā)與突發(fā)傳染病，超前采取防控措施，防止疫情蔓延。

打造“頂天、立地、惠民”格局

董家鴻：清華長庚醫(yī)院的健康醫(yī)療服務體系可以概況為“頂天、立地、惠民”，天北中心正是該格局中的“立地”。為此，中心以建設“國內(nèi)一流、居民滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務中心”為目標，全面貫徹落實“精準醫(yī)療、精誠服務、精益管理”的“三精醫(yī)療”服務理念，全力推動形成切實有序的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局，塑造“防大病、管慢病、治急癥、促健康”的區(qū)域性智慧大健康生態(tài)體系，創(chuàng)建可復制和可持續(xù)的健康醫(yī)療聯(lián)合體示范單位，打造全球社區(qū)健康醫(yī)療服務創(chuàng)新高地。關(guān)于天北中心的規(guī)劃目標，主要包括以下五點。

一是中心治理體系更加完善，中心治理結(jié)構(gòu)權(quán)責清晰，行政效率顯著提升，中心治理效能明顯提高；二是醫(yī)療服務能力突出，具有區(qū)域內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)療技術(shù)水平，輻射和引領(lǐng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)療服務能力提升；三是公共衛(wèi)生服務能力突出，在區(qū)域內(nèi)牽頭構(gòu)建醫(yī)療服務和疾病防治網(wǎng)絡，具有一流的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理能力；四是醫(yī)學教育體系更加完善，成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地和北京市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓基地，有效提升本區(qū)域全科醫(yī)師整體服務水平；五是醫(yī)學創(chuàng)新成效更加顯著，完善天北中心科研隊伍建設，多方協(xié)同進行“THIS”項目，同時啟動科技創(chuàng)新與醫(yī)工交叉創(chuàng)新項目。

董家鴻：“頂天”即打造國家級醫(yī)學中心，解決重大前沿醫(yī)學問題和復雜危重病診療難題，培養(yǎng)卓越學者型醫(yī)師，向業(yè)界輸出技術(shù)標準規(guī)范指南，引領(lǐng)行業(yè)發(fā)展。醫(yī)院依托清華大學雄厚的綜合性學科優(yōu)勢、教育教學優(yōu)勢，開展了一系列以解決臨床問題和滿足社會健康需求為引擎的科學研究，促進科研碩果更好的臨床轉(zhuǎn)化。

天北中心的醫(yī)生為區(qū)域內(nèi)慢性病患者提供更便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務。

天北中心提供優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟、便利的系統(tǒng)健康照護。

“惠民”則要求醫(yī)院建設與發(fā)展緊緊圍繞“服務人民健康”的目標。清華長庚醫(yī)院踐行“以人民健康為中心、辦人民滿意醫(yī)院”的理念，突出“醫(yī)療以患者為中心、運營以醫(yī)師為核心”的現(xiàn)代化醫(yī)院治理新模式，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

要提升患者就醫(yī)獲得感，就要從患者角度出發(fā)。比如清華長庚醫(yī)院推行整合式醫(yī)事服務，以多個“一站式”平臺，讓患者少跑路、少排隊、一攬子解決問題。如一站式門診服務柜臺、住出院服務中心、結(jié)算中心等，實現(xiàn)出院患者即時結(jié)算、異地醫(yī)保結(jié)算等功能。醫(yī)院成立了整合式客戶服務中心，提供全天候、一站式咨詢投訴服務。黨委每月研究“接訴即辦”工作，從主動治理向“未訴先辦”轉(zhuǎn)變。此外，醫(yī)院還引入社會服務工作機制，通過個案服務、病友團體、社服基金、社區(qū)服務、志愿服務，形成覆蓋患者從社區(qū)、入院、出院到社區(qū)照護的完整閉環(huán)服務體系，為患者提供“生物—心理—社會”的綜合療愈。

樹立醫(yī)聯(lián)體建設標桿

董家鴻：2017—2023年，清華長庚醫(yī)院作為昌平區(qū)東部醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，成員單位逐漸擴大至6家，其中基層醫(yī)療機構(gòu)4家。醫(yī)院在不斷地拓展外部醫(yī)療合作資源，力爭將更多的基層醫(yī)療機構(gòu)納入?yún)^(qū)域健康醫(yī)療聯(lián)合體的規(guī)劃中。

近年來，醫(yī)院為基層醫(yī)療機構(gòu)預留門診號，為養(yǎng)老機構(gòu)開通遠程VPN掛號開單，極大滿足了居民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求。醫(yī)院設置專人負責與下級成員單位的雙向轉(zhuǎn)診工作，暢通雙轉(zhuǎn)渠道。通過持續(xù)不斷地派出各?？频膶＜遥鲁恋交鶎映蓡T醫(yī)療機構(gòu)，給予門診出診、臨床帶教等工作。同時，免費接收基層成員單位醫(yī)務人員到清華長庚醫(yī)院進修培訓，無形中成了培養(yǎng)優(yōu)秀基層醫(yī)務人員的“孵化器”。

此外，醫(yī)院積極聯(lián)合基層醫(yī)療機構(gòu)舉辦各類培訓、科普義診，與基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生形成良好的互動與交流圈，為區(qū)域內(nèi)百姓提供良好的醫(yī)療保障。目前已經(jīng)初步實現(xiàn)了常見病、多發(fā)病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)能夠得到有效治療的局面。

為了更好地推動醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，醫(yī)院在制度層面做了大量的工作，通過制定醫(yī)聯(lián)體協(xié)同經(jīng)營、醫(yī)師下沉基層薪酬等方面的規(guī)章制度，對參與推動醫(yī)聯(lián)體合作的專家進行合理激勵補貼，提高了醫(yī)聯(lián)體雙向合作的積極性。醫(yī)院與天通苑北、東小口、北七家3家基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同申報了特色科室建設，目前，部分專家已持續(xù)在基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心出診。

在創(chuàng)新特色方面，醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同協(xié)作開展《構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下全程個案管理服務體系》創(chuàng)新性便民惠民服務項目，在醫(yī)聯(lián)體單位開設“糖尿病個案管理門診”，以糖尿病、腦卒中兩類常見的慢性疾病為切入點，將個案管理服務延伸至社區(qū)，通過有效的個案管理及上下轉(zhuǎn)診機制，初步探索構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下慢性病全程個案管理服務體系，為區(qū)域內(nèi)慢性病患者提供更便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務。

董家鴻：隨著醫(yī)聯(lián)體工作進入新發(fā)展階段，清華長庚醫(yī)院將根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的工作要求，結(jié)合區(qū)域內(nèi)實際情況，不斷地將更多的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體成員單位中來，以醫(yī)聯(lián)體各單位實際需求目標為導向，不斷更新完善各類工作制度及流程，創(chuàng)新上下聯(lián)動的合作模式，調(diào)動各方的積極性，形成長期、有效的工作機制，引導清華長庚醫(yī)院在醫(yī)療、教學、科研、管理等多方面資源共享至基層，確保醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間分級診療工作的科學可持續(xù)地開展。

為了提升清華長庚醫(yī)院與基層醫(yī)療服務機構(gòu)資源共享的質(zhì)量及效率，醫(yī)院希望在現(xiàn)有信息互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，與昌平區(qū)衛(wèi)生行政部門進一步溝通及合作，探索與各級成員單位之間實現(xiàn)各類醫(yī)療信息深度互聯(lián)互通的可能性，助推天北中心和智慧健聯(lián)體的高質(zhì)量發(fā)展。

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