藍(lán)育新 蘇暢 葉青

摘要：目的 研究和分析經(jīng)皮椎間孔鏡（PTED）經(jīng)椎板間隙入路減壓與經(jīng)椎間孔椎體間融合（TLIF）手術(shù)治療老年腰椎椎管狹窄癥的臨床療效。方法 以2019年7月～2021年7月我院收治的60例老年腰椎椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組采用TLIF手術(shù)開展治療，觀察組采用PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術(shù)開展治療。比較兩組臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、出血量、切口疼痛程度及生活能力恢復(fù)程度。結(jié)果 觀察組治療優(yōu)良率為93.33%，對(duì)照組治療優(yōu)良率為96.67%，兩組療效比較無顯著性差異（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，臥床時(shí)間顯著短于對(duì)照組，出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后切口疼痛程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)前，兩組生活能力評(píng)分比較無顯著性差異，P＞0.05；術(shù)后，觀察組生活能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術(shù)與TLIF手術(shù)都是治療老年腰椎椎管狹窄的有效方法，PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術(shù)其手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但患者圍手術(shù)期疼痛程度更低、出血量少、術(shù)后恢復(fù)更快。

關(guān)鍵詞：老年腰椎椎管狹窄癥；經(jīng)皮椎間孔鏡下經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)；經(jīng)椎間孔椎體間融合手術(shù)

腰椎管狹窄癥（LSS）是指骨性椎管狹窄或者椎管內(nèi)軟組織肥厚增大或者兩者兼有壓迫脊髓、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等從而引起神經(jīng)源性跛行、神經(jīng)根痛或多種表現(xiàn)的綜合癥狀。 神經(jīng)源性跛行是其最常見的臨床表現(xiàn)，特點(diǎn)為步行和腰椎伸展時(shí)癥狀加重，坐位和腰椎屈曲后疼痛緩解。雖然尚未完全了解其機(jī)制，但公認(rèn)的病理生理學(xué)機(jī)制是站立或腰椎伸展時(shí)靜脈充血增加并繼發(fā)神經(jīng)缺血，因此坐位或前屈時(shí)癥狀可緩解。LSS主要分為先天性椎管狹窄、發(fā)育性椎管狹窄以及繼發(fā)性椎管狹窄三種類型[1]。其中繼發(fā)性椎管狹窄分為退行性、創(chuàng)傷性和醫(yī)源性椎管狹窄，現(xiàn)階段臨床上比較多見的類型是退行性椎管狹窄。

近些年來，我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，LSS的發(fā)生率持續(xù)提高，腰腿疼痛與間歇性跛行都會(huì)給老年患者的正常生活帶來不便及影響，保守治療對(duì)多數(shù)患者效果不佳，癥狀進(jìn)行性加重，因此手術(shù)方式的治療有效率更高[2]。目前，傳統(tǒng)后路直接減壓輔助椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎管狹窄癥的最好治療方法，但是術(shù)中的牽拉及剝離軟組織操作容易帶來嚴(yán)重的副作用，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)期延長(zhǎng)，需臥床休息時(shí)間較長(zhǎng)，墜積性肺炎、深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生幾率增高，且需要全麻下手術(shù)，對(duì)有基礎(chǔ)疾病的老年患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，需要采用更具安全性的手術(shù)方式[3]。本研究旨在對(duì)比PTED經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)與TLIF手術(shù)治療老年腰椎椎管狹窄癥的療效。

1資料與方法

1.1 一般資料

以2019年7月～2021年7月我院收治的60例老年腰椎椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡56～82歲，平均年齡（64.18±3.45）歲。觀察組男15例，女5例；年齡55～80歲，平均年齡（62.28±3.76）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)TLIF手術(shù)治療。首先給患者進(jìn)行全身麻醉，患者俯臥位，腹部保持懸空，C形臂X線機(jī)下透視定位手術(shù)節(jié)段。以病椎為中心作后正中切口，范圍為病椎和相鄰上位下位各一個(gè)椎體棘突，暴露腰背筋膜后層，從棘突位置向雙側(cè)剝離椎旁肌肉，用牽開器拉開骶棘肌，放置椎弓根螺釘、連接棒固定；用骨刀作雙側(cè)半椎板切除全椎管減壓，減壓范圍向內(nèi)自棘突根部，向外至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的1/2處，保留棘突、棘間韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外1/2，切除黃韌帶；然后將神經(jīng)根和硬膜拉向內(nèi)側(cè)，將椎間盤和軟骨終板全部清除，椎間植骨后放置充滿自體骨顆粒的椎間融合器，再次使用C形臂X線機(jī)進(jìn)行位置的確定。

觀察組患者采用PTED經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)治療。脊柱椎間孔內(nèi)鏡由德國(guó)Joimax公司提供采用椎間孔鏡TESSYS（Thomas Endoscopic Spine System）技術(shù)，引導(dǎo)患者取俯臥位，并予利多卡因+羅哌卡因作局部麻醉。C臂透視確定病變椎間隙，選擇關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣體表部位為穿刺點(diǎn)，使用18 G穿刺針、C臂X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)針到相應(yīng)椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，而后置入導(dǎo)絲拔出穿刺針，將軟組織擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲置入到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，C臂透視明確位置，拔出導(dǎo)絲以擴(kuò)張器頭端剝離軟組織；沿軟組織擴(kuò)張器置入工作套管、連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，用鏡外環(huán)鋸及椎板咬骨鉗等鏡下工具切除病椎椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，切除肥厚黃韌帶，顯露神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織，對(duì)于有側(cè)隱窩狹窄者應(yīng)咬除神經(jīng)背側(cè)骨質(zhì)行側(cè)隱窩減壓。對(duì)于雙側(cè)椎管狹窄者，可繼續(xù)咬除下位椎板上緣中央部位，分離硬膜囊及黃韌帶間隙，切除中央椎管背側(cè)黃韌帶組織；將工作套管沿中央椎板與硬膜囊背側(cè)間隙推到對(duì)側(cè)椎管，經(jīng)對(duì)側(cè)黃韌帶背側(cè)暴露對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下關(guān)節(jié)突，鏡外環(huán)鋸切除增生的下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，術(shù)中實(shí)時(shí)透視，明確切除部位及范圍。再切除增生肥厚黃韌帶，暴露對(duì)側(cè)上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣部分骨質(zhì)，沿對(duì)側(cè)神經(jīng)根探查隱窩狹窄情況，予對(duì)側(cè)隱窩減壓；減壓范圍尾側(cè)需達(dá)下位椎弓根中部，頭側(cè)需達(dá)椎間盤上緣水平，如有椎間盤突出予以摘除，底減壓對(duì)側(cè)神經(jīng)根，在手術(shù)過程中能夠清晰明確地觀察到患者的雙側(cè)神經(jīng)根與硬膜囊出現(xiàn)松弛狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組療效：按照MacNab評(píng)分將療效分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)為患者臨床癥狀消失，行走、活動(dòng)功能恢復(fù)正常，能正常工作；良為患者臨床癥狀得到改善，偶有疼痛，行走、活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，能從事較輕工作；可為患者臨床癥狀減輕但仍疼痛，行走、活動(dòng)功能較差，能從事簡(jiǎn)單工作；差為患者臨床癥狀未消失，仍有間歇性跛行、行走困難，不能工作。（2）比較兩組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、出血量。（3）比較兩組術(shù)后切口疼痛程度：采用視覺模擬量表評(píng)分（VAS）法評(píng)分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（4）比較兩組生活能力恢復(fù)程度：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療優(yōu)良率為93.33%，對(duì)照組治療優(yōu)良率為96.67%，兩組療效比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間以及出血量比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，臥床時(shí)間顯著短于對(duì)照組，出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后切口疼痛程度比較

觀察組術(shù)后切口疼痛程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組生活能力評(píng)分對(duì)比

手術(shù)前，兩組生活能力評(píng)分比較無顯著性差異，P＞0.05；手術(shù)后，觀察組生活能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

3討論

腰椎管狹窄是引發(fā)腰痛和下肢麻痛、間歇性跛行的主要原因，靜止?fàn)顟B(tài)和休息時(shí)通常沒有明顯癥狀，行走一段距離后會(huì)出現(xiàn)下肢脹痛、麻木和無力感，這時(shí)需要蹲下或坐下休息一段時(shí)間后才能逐漸緩解，從而繼續(xù)行走[4]。隨著病情的持續(xù)加重，患者能夠行走的距離越來越短，需要休息的時(shí)間會(huì)越來越長(zhǎng)。老年腰椎椎管狹窄是近些年來脊柱外科中比較高發(fā)的疾病之一，隨著老齡化逐漸加快，該疾病的發(fā)病率逐年升高。近些年來，治療腰椎椎管狹窄的手術(shù)方法越來越豐富多樣，比如開窗減壓、全椎板切除減壓和微創(chuàng)手術(shù)等。傳統(tǒng)的開放手術(shù)為了能夠擴(kuò)大手術(shù)視野，需要作較長(zhǎng)的切口，這樣的操作不僅會(huì)給患者造成肌肉軟組織的創(chuàng)傷，還會(huì)在一定程度上加重患者的恐懼心理，部分患者不愿接受開放手術(shù)治療。

隨著醫(yī)療器械的升級(jí)與完善，手術(shù)方式不斷地進(jìn)步，患者對(duì)于老年腰椎椎管狹窄的治療擁有了更高的期盼，他們不僅希望能夠改善癥狀，還期望可以優(yōu)化生活質(zhì)量，因此需要采用創(chuàng)新型的手術(shù)治療方式[5]。PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術(shù)是近些年來的一種新型治療方法，逐漸在老年腰椎椎管狹窄的治療工作中實(shí)現(xiàn)了廣泛的應(yīng)用。它的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞小，對(duì)腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段穩(wěn)定性破壞小，內(nèi)鏡下視野清晰，易于止血，神經(jīng)結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn)，可減少神經(jīng)組織醫(yī)源性損傷率。

綜上所述，PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術(shù)與TLIF手術(shù)都是治療老年腰椎椎管狹窄的有效方法，PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術(shù)其手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但患者圍手術(shù)期疼痛程度更低、出血量少、術(shù)后恢復(fù)更快。

參考文獻(xiàn)

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[2] 杜磊，杜興國(guó)，衛(wèi)健民，楊寧.經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)治療單側(cè)神經(jīng)根癥狀的腰椎管狹窄癥的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020，5（24）：5-7.

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