張猛

洪老目前剛進(jìn)行完第1輪化療，前2天復(fù)查增強(qiáng)CT，腫瘤沒有復(fù)發(fā)，洪老和家人總算松了一口氣。提及目前的病情，洪老一肚子后悔，原來洪老在去年體檢時(shí)查出膽囊有結(jié)石，體積還挺大，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議手術(shù)把膽囊和石頭一起切掉，但洪老當(dāng)時(shí)覺得沒什么不舒服，也就沒當(dāng)回事兒。半年前有次晚飯后，洪老出去遛彎，中途感覺肚子不舒服，就去小區(qū)診所掛消炎藥水，也就好了。轉(zhuǎn)眼到了2個(gè)月前，洪老出現(xiàn)眼睛和皮膚發(fā)黃，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)患了膽囊腫瘤，肝功能損傷。隨后，洪老在我院做了腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為膽囊惡性腫瘤。因?yàn)槟懩野盒猿潭雀?，洪老手術(shù)后恢復(fù)了1個(gè)月后又進(jìn)行了化療。

膽囊結(jié)石的成因

隨著人們生活水平的提高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率越來越高。膽囊結(jié)石的主要成分是膽固醇，人體肝臟每天分泌大約1000 ml膽汁，其中包含了膽固醇、膽汁酸、卵磷脂、膽鹽、膽色素、水等。在相對(duì)平衡的狀態(tài)下，膽固醇可以溶解在膽汁酸中，呈現(xiàn)液態(tài)。而當(dāng)膽固醇過多或平衡狀態(tài)被打破時(shí)，膽固醇就會(huì)析出，形成固態(tài)，也就是結(jié)石，這是膽囊結(jié)石形成基本原因。各種原因引起的膽汁成分變化都可能引發(fā)結(jié)石：（1）膽結(jié)石發(fā)病率隨著年齡的增長而增加；（2）女性更容易患膽囊結(jié)石，可能與性激素差異相關(guān)；（3）肥胖是膽結(jié)石發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素：（4）不良飲食習(xí)慣，如長期進(jìn)食低纖維、高熱量食物者，膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。其中，飲食因素最容易控制，因此醫(yī)生常建議膽石癥患者少食油膩食物，不僅可以減緩結(jié)石發(fā)生、發(fā)展，還可以有效減少脂肪對(duì)膽囊的刺激，降低膽囊炎發(fā)生率。

膽囊結(jié)石的表現(xiàn)

大多數(shù)膽囊結(jié)石患者沒有任何臨床癥狀，即所謂的“無癥狀膽囊結(jié)石”，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。膽囊結(jié)石一旦出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為急性膽囊炎癥，如右上腹疼痛，程度輕重不一，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；一般按壓右上腹（肋骨下處）可出現(xiàn)壓痛，有時(shí)還能摸到腫大的膽囊。通過B超或CT等檢查，可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁模糊或增厚，膽囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)結(jié)石等。很多急性膽囊炎患者發(fā)作時(shí)，伴便秘、腹脹等，有時(shí)通便治療后腹痛也會(huì)好轉(zhuǎn)，給膽囊結(jié)石、急性膽囊炎癥診斷帶來一定的干擾，此時(shí)主要依靠抽血檢查和B超、CT等來確診。

慢性膽囊炎患者癥狀一般較輕微，常表現(xiàn)為與進(jìn)食相關(guān)的右上腹不適，休息后可好轉(zhuǎn)。有時(shí)夜間也會(huì)發(fā)作，一般抽血化驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)值升高不明顯；B超、CT檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁略厚或模糊，膽囊內(nèi)有結(jié)石等。

急性膽囊炎經(jīng)過非手術(shù)治療可以有兩種轉(zhuǎn)歸，一種是炎癥消退，轉(zhuǎn)變?yōu)闊o癥狀膽囊結(jié)石；一種轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅懩已?，可使膽囊?nèi)墨綠色膽汁轉(zhuǎn)變?yōu)闊o色透明無功能的“白膽汁”，進(jìn)而膽囊萎縮肌化變硬，轉(zhuǎn)變?yōu)椤按苫懩摇?，可發(fā)生癌變，進(jìn)展為膽囊癌。

膽囊癌是常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，惡性程度較高。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，70%的膽囊癌與膽囊結(jié)石有關(guān)。早期膽囊癌多無明顯癥狀，常被并存的膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎所掩蓋。所以，很多患者常自認(rèn)為是“胃病”，便自行在家口服藥物治療，導(dǎo)致病情延誤。如果患者合并有膽囊結(jié)石、膽囊炎，或者膽囊息肉，也可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的右上腹隱痛不適等慢性膽囊炎表現(xiàn)。合并有膽囊結(jié)石者，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)醫(yī)院就診。若病變發(fā)展至中、晚期時(shí)，會(huì)出現(xiàn)消瘦、乏力、腹脹、黃疸、右上腹腫塊，此時(shí)已極少有治愈可能。

膽囊癌除了手術(shù)外，還沒有其他特效的治療手段。早中期的膽囊癌可通過手術(shù)切除治療，而晚期膽囊癌的治療非常棘手，目前缺少療效顯著的化療藥物和系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。以往認(rèn)為，膽囊癌對(duì)放療不敏感，單獨(dú)實(shí)施放療的方案對(duì)于膽囊癌，特別是對(duì)于晚期膽囊癌患者中的應(yīng)用價(jià)值不大。近年來隨著放療相關(guān)設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，放、化療結(jié)合的膽囊癌輔助治療策略在膽囊治療中表現(xiàn)出一定的治療效果。

如何預(yù)防膽囊癌

膽囊癌是一種可以預(yù)防的疾病，簡單來講就是從病因預(yù)防。70%～80%的膽囊癌與膽囊結(jié)石有關(guān)，當(dāng)膽囊結(jié)石病史超過10年，膽囊癌發(fā)病率會(huì)明顯升高。因此，我們?cè)谏钪袘?yīng)該預(yù)防膽囊結(jié)石的形成。

發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，如果沒有癥狀可以不做任何治療。很多人終生帶結(jié)石，并不引發(fā)癥狀。對(duì)血脂高或脂肪性食物攝入過多的人，可以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，少食油膩食物，加強(qiáng)體育鍛煉，有時(shí)結(jié)石可能逐漸縮小。但這部分患者需要定期做B超檢查，每年一次，如果復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮或囊壁增厚，不能排除膽囊癌的可能，需要行手術(shù)切除膽囊。藥物治療主要針對(duì)經(jīng)常感到右上腹不適的慢性膽囊炎患者，這類患者在沒下定決心切除膽囊前，可以通過口服消炎利膽類藥物暫時(shí)控制癥狀；也可口服熊去氧膽酸等藥物，通過調(diào)整膽汁酸成分達(dá)到穩(wěn)定結(jié)石目的。需要指出的是，目前并不主張對(duì)膽囊結(jié)石采取“溶石”甚至碎石等治療。因?yàn)樽冃〉哪懩医Y(jié)石很容易“掉”入膽總管里，風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于膽囊結(jié)石，治療也更復(fù)雜。

什么情況下需要切除膽囊

合并有膽囊炎（出現(xiàn)臨床癥狀或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)）的膽石癥應(yīng)進(jìn)行膽囊切除。膽囊炎分為急性和慢性兩種，原則上都應(yīng)手術(shù)切除膽囊。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊炎的首選術(shù)式。由于急性膽囊炎發(fā)作時(shí)膽囊周圍腫大、粘連存在，解剖層次不清晰，增加了腹腔鏡手術(shù)的難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前大多不主張?jiān)诩毙云谛心懩仪谐g(shù)，而是采取保守治療的方法，待渡過急性炎癥期，炎癥完全消退后（約在急性發(fā)作后2個(gè)月左右）再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。一些慢性膽囊炎或急性發(fā)作期過后的膽囊結(jié)石患者，由于臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，就抱著僥幸心理不愿切除膽囊。殊不知，這相當(dāng)于在體內(nèi)埋下一枚“定時(shí)炸彈”，因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作的膽囊炎會(huì)增加膽囊癌發(fā)病率。尤其是老年患者，一旦發(fā)生急性膽囊炎，死亡率和治療難度均大大增加。因此，對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石（尤其是反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎），B超、CT顯示膽囊壁增厚，且伴膽囊萎縮的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)接受膽囊切除術(shù)。