王公興 江蘇省中醫(yī)院

引言

當(dāng)前公立醫(yī)院的運(yùn)營發(fā)展面臨著空前的壓力，一方面各項(xiàng)醫(yī)改政策的組合拳讓公立醫(yī)院逐步回歸公益性，以滿足患者日益增長的醫(yī)療診療服務(wù)需求，解決患者看病難、看病貴的問題；另一方面公立醫(yī)院自身想要獲得穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療運(yùn)營服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，在不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)，必須注重醫(yī)療服務(wù)成本控制和醫(yī)療診療效率的提高，這是醫(yī)院在現(xiàn)階段經(jīng)營管理過程中所亟待解決的重要問題。重視醫(yī)院業(yè)務(wù)流程改造，對醫(yī)院的臨床診療流程、采購流程、預(yù)算控制流程和管理流程等進(jìn)行分析和優(yōu)化，去除流程環(huán)節(jié)中非增值部分，從而更好地控制醫(yī)療成本，更好地推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

流程是一系列連續(xù)有規(guī)律的活動(dòng)，能夠?qū)е绿囟ńY(jié)果的實(shí)現(xiàn)，是實(shí)體運(yùn)營的命脈。進(jìn)行流程管理的目標(biāo)就是形成工作流程的透明度，從而發(fā)現(xiàn)并跟蹤在成本、時(shí)間和質(zhì)量方面改善流程的可能突破口。對醫(yī)院來說同樣如此，流程是為患者提供醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的一系列有序的活動(dòng)，醫(yī)院要想提高效率和效益，就必須更加清晰地熟知自身的業(yè)務(wù)和管理流程，對流程的各個(gè)環(huán)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析和剖解，綜合各類因素優(yōu)化流程，從而能夠降低和控制醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高效高質(zhì)服務(wù)。

一、醫(yī)院開展流程管理的必要性

醫(yī)院的工作流程設(shè)計(jì)和執(zhí)行情況既關(guān)系到患者的就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)，也直接影響醫(yī)院的成本控制水平。在醫(yī)院整體服務(wù)過程中，病人的就診時(shí)間和等待時(shí)間能夠看出醫(yī)療服務(wù)能力是否有效分配、在某些區(qū)域或環(huán)節(jié)上是否配置了過多資源、庫存儲(chǔ)備量是否占用了過多的資金成本、低崗高配是否造成了人員浪費(fèi)、崗位的設(shè)置是否能夠提升工作效率等等。在競爭日益激烈的當(dāng)下，醫(yī)院如還以過去的粗放的管理模式運(yùn)營，勢必會(huì)造成患者的流失，確保內(nèi)部管理透明度成為重要的事情，醫(yī)院必須熟知自身的業(yè)務(wù)流程和管理流程，進(jìn)而優(yōu)化和改進(jìn)競爭策略。一旦工作流程或方案確定下來之后，大部分成本基本就確定了，可改善的空間也有限。所以要有效降低成本，提高醫(yī)院的核心競爭力，就需要對工作流程加強(qiáng)改善和管理。

當(dāng)前DRGS 支付方式越來越受到關(guān)注，國外在施行DRGS時(shí)取得了較好的成效，如住院天數(shù)下降、住院總費(fèi)用得到了較大降幅的控制等等，達(dá)到了明顯的控費(fèi)效果。但同時(shí)DRGS 支付方式的實(shí)施也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能在節(jié)約醫(yī)療成本的同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，所以在推行DRGS 支付方式改革時(shí)必須規(guī)范臨床實(shí)施路徑，規(guī)劃醫(yī)療和護(hù)理步驟用以改進(jìn)醫(yī)院工作環(huán)節(jié)中的偏差，將醫(yī)療服務(wù)過程中所有的人力、物力和財(cái)力等資源消耗透明化，就能夠優(yōu)化成本管理。目前DRGS 支付方式的改革正是要求醫(yī)院對內(nèi)部流程各環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)分析，抓控流程中每一個(gè)控制點(diǎn)，去除非增值作業(yè)環(huán)節(jié)，減少流程節(jié)點(diǎn)上的薄弱問題，提倡醫(yī)院進(jìn)行以流程為導(dǎo)向的路徑組織形式，通過優(yōu)化臨床服務(wù)流程來降低成本，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收益。

二、醫(yī)院開展流程管理的步驟

有了流程，整個(gè)機(jī)構(gòu)的各部分就被有機(jī)地結(jié)合在一起。然而開展流程管理并不是說說那么簡單，對醫(yī)院而言，規(guī)范流程就是進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，流程規(guī)劃和優(yōu)化中將面臨許多問題。流程規(guī)劃前期需要了解到：流程中到底有多少環(huán)節(jié)？這些環(huán)節(jié)將按照什么順序出現(xiàn)？每個(gè)環(huán)節(jié)的起止時(shí)間點(diǎn)？需要設(shè)置哪些崗位參與到這些環(huán)節(jié)中去？他們的各項(xiàng)職責(zé)又有哪些？

1.流程方案的制定，確定好每個(gè)流程需要完成的任務(wù)、什么時(shí)間由誰來完成等一系列問題。如在標(biāo)準(zhǔn)化臨床診療實(shí)施路徑中，需詳盡描述所有的治療環(huán)節(jié)，并列舉相應(yīng)的成本需求和時(shí)間需求，確定流程整體鏈條和運(yùn)行方向，涵蓋所有增值作業(yè)環(huán)節(jié)，在不同科室部門之間互相協(xié)調(diào)配合，使臨床診療路徑中各個(gè)崗位隨時(shí)了解當(dāng)前環(huán)節(jié)的步驟和質(zhì)量，也可以了解自身崗位所創(chuàng)造的價(jià)值。根據(jù)具體情況將流程要素設(shè)計(jì)到流程圖中去，借助圖形符號(hào)和語言模塊進(jìn)行繪制，清晰透明地展現(xiàn)流程各環(huán)節(jié)和其相互之間的關(guān)系。流程編制后還需附加如持續(xù)時(shí)間、人力成本及材料成本和質(zhì)量等具體參數(shù)，對流程進(jìn)行完整檢查，避免出現(xiàn)相互矛盾的情況。

2.流程現(xiàn)狀的分析，對時(shí)間、成本和質(zhì)量三個(gè)流程參數(shù)的實(shí)際值和設(shè)定值進(jìn)行比較，實(shí)際值是在流程記錄中直接獲得的，目標(biāo)值是依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)、內(nèi)部和外部需求等推導(dǎo)的值。通過分析目的是要發(fā)現(xiàn)流程中的薄弱環(huán)節(jié)，同時(shí)挖掘流程的優(yōu)化潛力，如能否縮短完成流程的時(shí)間提升效率、能否在提高質(zhì)量的同時(shí)又降低成本的空間等。

3.流程的改進(jìn)，流程方案制定完畢后，必須在實(shí)施過程中進(jìn)行不斷優(yōu)化，比如重新分解任務(wù)或修訂環(huán)節(jié)中的手續(xù)交接規(guī)范等，磨合理想流程和現(xiàn)實(shí)流程的差別，消除環(huán)節(jié)之間相互牽制而造成工作效率的下降，完成流程優(yōu)化的良性循環(huán)。

4.流程的執(zhí)行與評(píng)估，流程執(zhí)行的最佳方式是借助于工作流程信息管理系統(tǒng)，通過系統(tǒng)對各項(xiàng)活動(dòng)、數(shù)據(jù)和參與流程的人員進(jìn)行協(xié)調(diào)優(yōu)化各個(gè)環(huán)節(jié)。流程執(zhí)行后要開展定期檢查，針對流程的運(yùn)行是否符合指定的目標(biāo)，評(píng)估流程本身、財(cái)務(wù)效益和人力資源等方面的內(nèi)容。

三、醫(yī)院開展流程管理的具體措施

醫(yī)院進(jìn)行流程優(yōu)化就是為了能夠提高流程整體的工作效率和流程完成的流暢程度，改善流程環(huán)節(jié)且取消非增值部分，解決這些流程問題，從而幫助醫(yī)院降低成本，提高效益。

（一）優(yōu)化臨床診治流程，減少病人排隊(duì)等待環(huán)節(jié)的時(shí)間

對患者來說，到醫(yī)院看病的核心就是醫(yī)生診療和檢查治療的環(huán)節(jié)，而在掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥和等待就診的環(huán)節(jié)中耗費(fèi)的時(shí)間對病人來說是沒有意義的?，F(xiàn)實(shí)中，這部分時(shí)間卻占據(jù)了就診流程中較大的比重，可能會(huì)影響患者服務(wù)的滿意度，導(dǎo)致部分患者的流失，同時(shí)病人在醫(yī)院逗留的時(shí)間過長，占用了大量的醫(yī)療服務(wù)資源，卻不能給醫(yī)院帶來任何經(jīng)濟(jì)效益。

門診病人就診流程優(yōu)化可以調(diào)整窗口數(shù)量或提升工作人員的工作效率來改善病人排隊(duì)的時(shí)間，同時(shí)也可以根據(jù)不同科室將號(hào)源進(jìn)行個(gè)性化分配，積極開展網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)，方便病人可以根據(jù)自己預(yù)定的時(shí)間來醫(yī)院看病，避免高峰期就診，減少窗口服務(wù)和臨床診治壓力；在繳費(fèi)環(huán)節(jié)可以采取多種模式，推行診間結(jié)算、自助機(jī)結(jié)算、移動(dòng)掃碼支付結(jié)算等方式；對診室布局進(jìn)行合理規(guī)劃，減少因流程設(shè)計(jì)不科學(xué)或區(qū)域設(shè)計(jì)有問題造成的患者無效移動(dòng)，同時(shí)，實(shí)行多樓層繳費(fèi)取藥，體現(xiàn)醫(yī)院人性化管理；合理配備醫(yī)護(hù)人員，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，加強(qiáng)門診服務(wù)工作的規(guī)范性，以提高工作效率來減少資源消耗降低醫(yī)療服務(wù)成本。另外，可以開展“云門診”等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院診療服務(wù)，讓患者足不出戶就可以完成診療服務(wù)整個(gè)流程，節(jié)約了時(shí)間，簡化了流程，實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益雙目標(biāo)。

（二）優(yōu)化診療路徑，降低病種成本

標(biāo)準(zhǔn)臨床診療路徑是針對某一疾病建立的一整套醫(yī)療人員認(rèn)可的、標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序和治療模式，根據(jù)患者的疾病種類對其進(jìn)行規(guī)范化的診斷、檢查和治療等醫(yī)療護(hù)理行為，盡可能減少不必要的診療環(huán)節(jié)，縮短患者在醫(yī)院的診療時(shí)間，在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展優(yōu)化病種診療流程，組織專家對優(yōu)化的診療流程進(jìn)行科學(xué)論證，對患者的檢查項(xiàng)目設(shè)置、護(hù)理等級(jí)需求、手術(shù)方案設(shè)計(jì)、用藥標(biāo)準(zhǔn)等環(huán)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)范，從患者入院第一天開始，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)針對其所發(fā)生的人財(cái)物的所有成本進(jìn)行詳細(xì)的記錄和監(jiān)測，通過數(shù)據(jù)的對比分析，找出可能存在的問題，改善流程環(huán)節(jié)中的薄弱點(diǎn)，減少過度醫(yī)療行為，達(dá)到控制和降低成本的目的。對臨床診治的優(yōu)化就是進(jìn)行臨床診療路徑的再造，臨床診治流程即指病人入院那刻開始直到康復(fù)出院的整個(gè)期間接受治療的過程，這個(gè)過程需完善出診療效果最佳，并最具成本效益的流程，通過縮短患者的住院時(shí)間，消耗最少的資源，對路徑中每個(gè)節(jié)點(diǎn)加以時(shí)間的控制，從而由于效率的提高而保證效益的增長。

（三）優(yōu)化采購流程設(shè)計(jì)，控制采購成本

采購成本是醫(yī)院成本控制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，要建立完善的采購流程控制制度，規(guī)范采購行為，繪制采購流程圖。在能夠保證藥品、耗材、設(shè)備等品質(zhì)的前提下，避免不必要的采購環(huán)節(jié)，盡最大可能去尋找價(jià)格相對較低的藥耗供應(yīng)商采購，或直接與優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商進(jìn)行價(jià)格談判，在議價(jià)優(yōu)勢不明顯的情況下，可采取聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中采購，獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益。采購成本的降低不僅能夠更好地讓醫(yī)院控制醫(yī)療服務(wù)成本，更能吸引患者前來就診，進(jìn)而提高醫(yī)院的競爭力和占有率，為醫(yī)院獲得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。

同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院科室消耗領(lǐng)用的情況制定采購方案，規(guī)劃合適的采購周期，盡可能地縮短周期，減少物資庫存和流通環(huán)節(jié)，加速資金周轉(zhuǎn)，降低采購成本。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，藥品和耗材不斷推陳出新，需要采購人員隨時(shí)關(guān)注市場變化，及時(shí)掌握新設(shè)備、新藥品和新醫(yī)用衛(wèi)材的供應(yīng)狀況和價(jià)格信息，滿足臨床部門的合理使用，這些流程的規(guī)劃都需要定期更新，從而保障醫(yī)院效益最大化。

（四）優(yōu)化管理流程設(shè)計(jì)，全面控制成本

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化成本管理，盡量減少經(jīng)營過程中的一些不合理支出，從環(huán)節(jié)上、流程上、系統(tǒng)上來避免各種浪費(fèi)和低效。如合理控制醫(yī)用耗材的消耗，在耗材的準(zhǔn)入、審批采購、領(lǐng)用消耗環(huán)節(jié)需要嚴(yán)加管控，以標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑約束不合理使用。另外，還應(yīng)按需設(shè)置工作崗位，完善工作流程，對醫(yī)院診療服務(wù)過程和管理服務(wù)過程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，避免職工工作懈怠及效率低下，合理控制人力資源成本。在醫(yī)院的發(fā)展過程中，要加強(qiáng)對職工業(yè)務(wù)能力提升，能夠運(yùn)用信息動(dòng)向和數(shù)據(jù)分析來發(fā)現(xiàn)運(yùn)營中的問題及風(fēng)險(xiǎn)，并提出合理化建議，達(dá)到降低成本的目的。

醫(yī)院要完善內(nèi)部控制制度建設(shè)，營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境，重新梳理醫(yī)院所有的運(yùn)營管理流程，明確每個(gè)崗位權(quán)責(zé)權(quán)限，不相容崗位相互約束。建立有效的內(nèi)部溝通機(jī)制，如加強(qiáng)藥品耗材、醫(yī)療設(shè)備等管理制度的建設(shè)工作，形成一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的緊密鏈條。對醫(yī)院業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，形成一個(gè)科學(xué)合理、可操作性強(qiáng)和具備可行性的業(yè)務(wù)流程，并不斷優(yōu)化財(cái)務(wù)管理流程的設(shè)計(jì)，從提升服務(wù)能力、加強(qiáng)成本管控和保障信息數(shù)據(jù)真實(shí)性等方面進(jìn)行規(guī)劃設(shè)計(jì)，將業(yè)務(wù)流和財(cái)務(wù)流在內(nèi)控系統(tǒng)中進(jìn)行融合，實(shí)現(xiàn)整體流程的良性循環(huán)發(fā)展。

醫(yī)院要做好內(nèi)部審計(jì)工作，制定相應(yīng)的審計(jì)管理制度和規(guī)范，體現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)的權(quán)威性，對醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)開展監(jiān)督和審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和潛在的隱患，實(shí)施相應(yīng)的解決防范措施。針對資產(chǎn)和藥耗等的購入、使用、保管、維護(hù)和報(bào)廢的全流程審計(jì)，杜絕一切風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。加強(qiáng)對財(cái)務(wù)收支、經(jīng)營成果和成本核算的全面審計(jì)，保障醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)開展的真實(shí)性、合法合規(guī)性，真正改善醫(yī)院整體運(yùn)營流程。

（五）開展流程成本核算，確保資源有效使用

完善流程是需要經(jīng)過不斷優(yōu)化的，醫(yī)院進(jìn)行流程成本核算才能夠針對性地出找原因及進(jìn)行成本評(píng)價(jià)，提高成本透明度，讓管理層得到?jīng)Q策所需的確切數(shù)據(jù)。流程成本核算是建立在完全成本基礎(chǔ)之上的一種成本核算方法，利用成本項(xiàng)目及成本中心，以流程為主線合理計(jì)入諸如人工成本和藥品耗材等直接成本，還必須合理分配間接成本，最終將成本分?jǐn)偟礁鱾€(gè)流程節(jié)點(diǎn)。當(dāng)然，完成這項(xiàng)任務(wù)還需要依靠強(qiáng)大的信息系統(tǒng)去支持復(fù)雜且龐大的數(shù)據(jù)處理。

開展流程成本核算能夠?yàn)镈RG 成本的計(jì)算和分析帶來新思路，現(xiàn)有的醫(yī)院科室成本核算已經(jīng)無法滿足醫(yī)院精細(xì)化管理需求，不僅無法精準(zhǔn)獲得病種成本，也不能激勵(lì)和約束醫(yī)療行為。從臨床路徑的流程建模開始，詳細(xì)規(guī)定和描述與流程相關(guān)的所有環(huán)節(jié)，將具有透明度的醫(yī)療服務(wù)流程鏈一目了然地呈現(xiàn)出來，對全部流程的資源消耗進(jìn)行核算，所以流程成本核算是特別注重流程因素的，核算結(jié)果不僅歸集了某項(xiàng)服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用，還能夠呈現(xiàn)每個(gè)治療環(huán)節(jié)的費(fèi)用歸屬，便于通過成本分析來優(yōu)化流程。

結(jié)語

優(yōu)化流程是降低醫(yī)療成本、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營效率的根本，把整個(gè)復(fù)雜的診療解剖至簡單的步驟并盡量做到標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)要利用好信息系統(tǒng)，這是流程優(yōu)化的倍增器、是提高醫(yī)院管理水平的手段。通過審視和分析醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，把新的思路和再造流程由信息系統(tǒng)呈現(xiàn)出來，以程序流程的形式固定下來。充分利用好信息技術(shù)平臺(tái)，進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)流程再造，構(gòu)建醫(yī)院集成信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全院數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)院實(shí)施流程優(yōu)化提供有力的保障。