陳亮 浙江省溫州市中心醫(yī)院 姚熒丹 趙亦凡 浙江省杭州電子科技大學(xué)會計學(xué)院

引言

“醫(yī)聯(lián)體”一詞最早來源于2013 年全國衛(wèi)生工作會議，其初心旨在對一定區(qū)域范圍內(nèi)的高層級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合低層級醫(yī)療機構(gòu)，進行醫(yī)療資源整合和協(xié)作，形成一個功能定位明確、診療層級分明、方便就醫(yī)患者的，合理有效使用衛(wèi)生服務(wù)資源的醫(yī)療組織[1]。溫州市C 醫(yī)院自2015 年成立醫(yī)療集團以來，開始嘗試探索城市醫(yī)聯(lián)體模式下的醫(yī)療集團管理形式，促進基層醫(yī)療服務(wù)能力得以提升。但相較于醫(yī)療服務(wù)幫扶，與財務(wù)相關(guān)的預(yù)算管理工作卻相對滯后，基于各基層醫(yī)聯(lián)體單位的現(xiàn)狀，有必要為最終實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體單位資源有效分配和使用的目的而進行分析與思考。從而使醫(yī)院精細(xì)化管理能力亦能得到下沉，幫助醫(yī)聯(lián)體單位管理人員提高運行管理能力。

一、醫(yī)聯(lián)體預(yù)算管理現(xiàn)狀分析

規(guī)范化、信息化、精細(xì)化是醫(yī)院管理的大趨勢，為推進醫(yī)院運營提質(zhì)增效，以溫州市C 醫(yī)院醫(yī)療集團為牽頭單位溫州市C醫(yī)院、溫州市L 醫(yī)院堅持管理先行、內(nèi)涵發(fā)展，醫(yī)院自2018 年年初開始啟動全面預(yù)算管理系統(tǒng)建設(shè)工作，經(jīng)過三年的實踐已建立了以預(yù)算管理系統(tǒng)為中心，收支全覆蓋、功能可延展、數(shù)據(jù)互聯(lián)通，預(yù)算管理細(xì)化到部門和項目，形成了資金管控閉環(huán)的全面預(yù)算管理體系。

目前按醫(yī)療機構(gòu)之間的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系，資產(chǎn)所有權(quán)、管理權(quán)的變化及資源配置方式，醫(yī)聯(lián)體可分為松散型、半緊密型和緊密型三種模式[2]。為加快推進城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，溫州市人民政府、溫州市衛(wèi)健委于2020 年-2021 年相繼推出相關(guān)政策及意見，表示鼓勵城市醫(yī)聯(lián)體探索發(fā)展新模式。其中，在建立城市醫(yī)療衛(wèi)生管理新體制方面明確提出，建立醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理制度，由醫(yī)聯(lián)體財務(wù)專門部門承擔(dān)內(nèi)部財務(wù)管理、成本管理、預(yù)算管理、會計核算、價格管理、資產(chǎn)管理、會計監(jiān)督和內(nèi)部控制工作，鼓勵探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)財務(wù)統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運營。由此可知，醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理建設(shè)在政策方面已取得一定的支持，且有趨于緊密型模式。

溫州市C 醫(yī)院醫(yī)療集團現(xiàn)有下屬16 家城市醫(yī)聯(lián)體單位，包括2 家區(qū)人民醫(yī)院及14 家區(qū)級社區(qū)服務(wù)中心。由于各基層醫(yī)聯(lián)體擔(dān)負(fù)的醫(yī)療任務(wù)與牽頭單位有所不同，因此在日常業(yè)務(wù)方面能力也參差不齊，目前在全面預(yù)算管理方面發(fā)展較為薄弱。

二、醫(yī)聯(lián)體預(yù)算管理存在的問題

（一）全員預(yù)算管理意識落后

目前各基層醫(yī)聯(lián)體普遍存在對于全面預(yù)算管理不夠重視的現(xiàn)象。由于缺乏預(yù)算知識普及與宣教，因此多數(shù)主要管理人員對于全面預(yù)算管理的概念十分模糊，而且財務(wù)人員對預(yù)算管理的了解也僅基于會計人員在財務(wù)收支方面的基礎(chǔ)性認(rèn)識，更談不上醫(yī)聯(lián)體單位其他員工對預(yù)算管理能有所理解，其認(rèn)知仍停留在預(yù)算管理工作屬于財務(wù)部門內(nèi)部事務(wù)的程度上。

（二）全面預(yù)算管理體系建設(shè)落后

以溫州市C 醫(yī)院為牽頭單位的城市醫(yī)聯(lián)體總院的全面預(yù)算管理體系建設(shè)較為完善。在組織建設(shè)方面，設(shè)有預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室以及基層預(yù)算單元。在制度建設(shè)方面，建立了一整套全面預(yù)算管理辦法，編制、控制、分析及考核細(xì)則。在預(yù)算實施方面，實現(xiàn)事前審批、事中控制和事后分析。而各基層醫(yī)聯(lián)體在全面預(yù)算管理體系建設(shè)方面則顯得十分落后，缺乏完整的預(yù)算管理組織架構(gòu)、預(yù)算管理制度及評價體系。

（三）預(yù)算管理信息化水平落后

各基層醫(yī)聯(lián)體在預(yù)算管理信息系統(tǒng)建設(shè)上相對滯后，僅在所在區(qū)財政部門要求下，對架設(shè)在區(qū)財政局的預(yù)算系統(tǒng)上、來源于財政資金的預(yù)算有所管理，而對來源于自有資金和科教資金的預(yù)算均未形成統(tǒng)一管理。因此，基層醫(yī)聯(lián)體缺少一套完整的自主建設(shè)的全面預(yù)算管理系統(tǒng)來對本院的所有收支進行全面管理。

（四）預(yù)算資金管理存在屏障

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭醫(yī)院與各基層醫(yī)聯(lián)體不屬于同級財政部門管轄，經(jīng)費來源、撥付渠道均不同，且醫(yī)聯(lián)體不屬于獨立法人單位，無法統(tǒng)一賬戶，給資金管理增加難度[3]。因此，在預(yù)算資金管理方面存在無法統(tǒng)一的解決辦法和方案。

三、醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)療集團實施全面預(yù)算管理的必要性

基于醫(yī)聯(lián)體模式的醫(yī)療集團全面預(yù)算管理，是先通過醫(yī)療集團管理層根據(jù)外部環(huán)境和內(nèi)部管理的變化，確定集團總體戰(zhàn)略目標(biāo)；然后確定醫(yī)療集團各下級醫(yī)聯(lián)體下一會計年度的預(yù)算總目標(biāo)；最后經(jīng)過一系列審議通過后進行預(yù)算計劃的正式實施。即利用預(yù)算總目標(biāo)對集團內(nèi)部各基層醫(yī)聯(lián)體下達財務(wù)及非財務(wù)預(yù)算目標(biāo)，以達到精細(xì)化管理，合理配置醫(yī)療資源的目的。

在當(dāng)前的情況下，醫(yī)院的任何一項經(jīng)營活動、投資活動以及籌資活動都可能面臨相應(yīng)的風(fēng)險。醫(yī)療集團實施全面預(yù)算管理能夠降低集團內(nèi)部存在的各種不確定性，使得其在下一年度有明確的資金、活動限度，同時通過在預(yù)算初期設(shè)置合理的目標(biāo)規(guī)劃，從而防范潛在的總體財務(wù)風(fēng)險，確保醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展；此外在集團進行全面預(yù)算第一步“戰(zhàn)略規(guī)劃”時，必然要了解上一年度集團及基層醫(yī)聯(lián)體單位的經(jīng)營情況及資金狀況，從而可以減少決策的盲目性導(dǎo)致資金浪費，即降低了投資風(fēng)險；在籌資方面，全面預(yù)算管理能夠結(jié)合國家的相關(guān)政策對籌資預(yù)算目標(biāo)做出規(guī)劃，也在一定程度上降低了其風(fēng)險水平。

醫(yī)療集團內(nèi)部的溝通與交流在全面預(yù)算管理過程中是相當(dāng)重要的一個環(huán)節(jié)，從某種層面上，溝通產(chǎn)生的效果直接決定了預(yù)算實施的順利程度。溝通能夠帶來的最為顯著的好處便是消除或緩解雙方信息的不對稱，減少出現(xiàn)誤解造成工作結(jié)果不理想的可能性，使得集團與基層醫(yī)聯(lián)體之間的交流更為密切、各基層醫(yī)聯(lián)體之間、機構(gòu)內(nèi)部各科室之間的協(xié)同效應(yīng)也更為顯著。同樣的，良好的溝通也將提高預(yù)算的實施效果。

四、醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)療集團實施全面預(yù)算管理的具體步驟

以溫州市C 醫(yī)院成立的醫(yī)療集團為基礎(chǔ)，嘗試建設(shè)城市醫(yī)聯(lián)體模式下的管理形式，促進基層醫(yī)療服務(wù)能力得以提升。因此，基于醫(yī)聯(lián)體模式的醫(yī)療集團在實施全面預(yù)算管理時，其內(nèi)部各基層醫(yī)聯(lián)體與集團之間的預(yù)算實施可以分為以下四個步驟，分別為預(yù)算目標(biāo)規(guī)劃，預(yù)算編制，預(yù)算執(zhí)行、分析與調(diào)整，預(yù)算考核評價。

（一）預(yù)算目標(biāo)規(guī)劃

預(yù)算目標(biāo)的規(guī)劃是醫(yī)療集團實施全面預(yù)算管理的第一步，也是至關(guān)重要的一步，它奠定了之后各條預(yù)算走向的正確基調(diào)。預(yù)算編制應(yīng)該以醫(yī)療集團的戰(zhàn)略為導(dǎo)向，基于此，作為醫(yī)聯(lián)體模式下的醫(yī)療集團，在實施集團的全面預(yù)算管理初期，需要對全面預(yù)算管理的各個環(huán)節(jié)和內(nèi)容進行全面深入的了解，以醫(yī)療集團未來的長期發(fā)展以及經(jīng)濟效益為出發(fā)點，確定初步的長期戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)，再根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境變化，對戰(zhàn)略規(guī)劃做出科學(xué)的謀劃與改善，最終為之后下達至各基層醫(yī)聯(lián)體的預(yù)算總目標(biāo)奠定基礎(chǔ)。

（二）預(yù)算編制

在醫(yī)聯(lián)體模式下的醫(yī)療集團在預(yù)算的編制步驟中應(yīng)該采取“自上而下”與“自下而上”結(jié)合的原則，自上而下是指醫(yī)療集團管理層將預(yù)算總目標(biāo)下達給各基層醫(yī)聯(lián)體單位預(yù)算管理辦公室，再由預(yù)算管理辦公室將預(yù)算總目標(biāo)分解后下達到各職能和業(yè)務(wù)科室，同理對于預(yù)算的執(zhí)行監(jiān)督時也是自上而下的形式。自下而上是指各職能和業(yè)務(wù)科室積極參與預(yù)算草案的編制。預(yù)算編制的具體步驟可以分為：

醫(yī)療集團全面預(yù)算管理委員會接收管理層最終制定的預(yù)算總目標(biāo)，將預(yù)算總目標(biāo)下達給集團內(nèi)的各基層醫(yī)聯(lián)體，基層醫(yī)聯(lián)體為此次全面預(yù)算管理過程中的一級預(yù)算主體。再由各一級預(yù)算主體將自身的預(yù)算總目標(biāo)下達給預(yù)算管理辦公室，各預(yù)算管理辦公室將預(yù)算目標(biāo)傳達給各職能科室和業(yè)務(wù)科室，各職能科室和業(yè)務(wù)科室為二級預(yù)算主體。二級預(yù)算主體根據(jù)預(yù)算目標(biāo)進行本科室的預(yù)算編制，編制后交由預(yù)算管理辦公室進行審核和匯總，形成該基層醫(yī)聯(lián)體的初步預(yù)算草案。

各預(yù)算管理辦公室將匯總的預(yù)算草案交由該基層醫(yī)聯(lián)體預(yù)算管理委員會審議。若委員會審議不通過，返回預(yù)算管理辦公室，再由預(yù)算管理辦公室下達到責(zé)任科室重新編寫。

各基層醫(yī)聯(lián)體將各自預(yù)算管理委員會審核通過的預(yù)算報告上交醫(yī)療集團全面預(yù)算管理辦公室繼續(xù)審核及匯總，編制形成醫(yī)療集團合并預(yù)算草案。再交由醫(yī)療集團全面預(yù)算管理委員會審議，最終由醫(yī)療集團院長辦公會、黨委會進行進一步審議。

（三）預(yù)算執(zhí)行、分析與調(diào)整

上一步中預(yù)算的編制是為了保證預(yù)算執(zhí)行的過程標(biāo)準(zhǔn)化，而這一步的預(yù)算執(zhí)行是預(yù)算目標(biāo)順利落到實處的關(guān)鍵步驟，也是整個全面預(yù)算管理實施過程中的中心環(huán)節(jié)。

預(yù)算的執(zhí)行在醫(yī)療集團內(nèi)具體是指，各基層醫(yī)聯(lián)體根據(jù)各科室在預(yù)算總目標(biāo)細(xì)化后編制的預(yù)算報告匯總并通過審議后，再交由各科室進行預(yù)算執(zhí)行的具體實施過程。同時根據(jù)歸口管理原則，各基層醫(yī)聯(lián)體須先將預(yù)算報告中各項預(yù)算指標(biāo)分解后交由各職能科室和業(yè)務(wù)科室，各科室根據(jù)預(yù)算指標(biāo)落實到自身。值得注意的是，在預(yù)算執(zhí)行的過程中，各基層醫(yī)聯(lián)體要明確好相應(yīng)的責(zé)任和權(quán)利，并對預(yù)算執(zhí)行情況進行統(tǒng)計匯總。此外，預(yù)算執(zhí)行過程中伴隨著預(yù)算的分析與調(diào)整，這得力于對預(yù)算執(zhí)行進行的監(jiān)督控制，其可以分為來自上級的外部控制和來源于自身的自我修正。醫(yī)療集團的外部控制包括醫(yī)療集團對各基層醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)督控制（醫(yī)療集團全面預(yù)算管理委員會），還有在各獨立的基層醫(yī)聯(lián)體單位中管理層領(lǐng)導(dǎo)對各科室在預(yù)算執(zhí)行上的控制（各基層醫(yī)聯(lián)體的預(yù)算管理辦公室），而自我控制則是各科室內(nèi)部的監(jiān)督、控制與協(xié)調(diào)（各科室），它的好處在于各級責(zé)任科室都有所參與，促進執(zhí)行過程中的主觀能動性。預(yù)算的分析是指在預(yù)算執(zhí)行過程中預(yù)算執(zhí)行科室及時將執(zhí)行情況與預(yù)算報告上的差異進行對比并提出建議與要求，同時預(yù)算管理辦公室進行監(jiān)督職責(zé)，而預(yù)算調(diào)整則是需要通過集團的明確審批制度，通過后調(diào)整項目按流程重新進行預(yù)算執(zhí)行。

（四）預(yù)算考核評價

預(yù)算考核評價能夠很好地反映全面預(yù)算管理實施結(jié)果，體現(xiàn)各級預(yù)算主體在預(yù)算過程中的工作成果，可以體現(xiàn)出醫(yī)療集團管理層對下層預(yù)算執(zhí)行者的約束與激勵，若是沒對預(yù)算結(jié)果的考核與評價，就會出現(xiàn)預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行“兩張皮”的現(xiàn)象，預(yù)算執(zhí)行力難以保障。在某種程度上，預(yù)算考核相當(dāng)于整個預(yù)算過程的“后衛(wèi)”，保障各員工各司其職，預(yù)算考核根據(jù)實際預(yù)算與計劃的差異分析結(jié)果使考核趨于公平。

在醫(yī)療集團的全面預(yù)算過程中，最后一步應(yīng)該由醫(yī)療集團的全面預(yù)算管理委員會開會討論考核指標(biāo)，對應(yīng)預(yù)算管理期初的戰(zhàn)略規(guī)劃擬定一系列財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)指標(biāo)，預(yù)算的指標(biāo)要納入集團的績效考核系統(tǒng)。此外，財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)指標(biāo)都應(yīng)設(shè)置合理的權(quán)重。利用考核結(jié)果=各預(yù)算指標(biāo)完成情況的考核×相應(yīng)的權(quán)重+預(yù)算工作情況的考核×相應(yīng)權(quán)重。具體的指標(biāo)如表1所示。

表1 預(yù)算考核與評價的財務(wù)與非財務(wù)指標(biāo)

結(jié)語

本文梳理醫(yī)聯(lián)體預(yù)算管理的現(xiàn)狀和存在的問題，分析在醫(yī)聯(lián)體模式下的醫(yī)療集團實施全面預(yù)算管理的必要性?；谏鲜隼碚摲治?，探索城市醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)療集團的全面預(yù)算管理架構(gòu)設(shè)計，并實施全面預(yù)算管理，能夠在最大程度上實現(xiàn)各基層醫(yī)聯(lián)體在“人、財、物”上的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，最終實現(xiàn)醫(yī)療集團的精細(xì)化管理。