王志輝,韓靈龍

前置胎盤為孕晚期嚴重并發(fā)癥,發(fā)病率高,危害性大,增加產后出血風險,影響產婦妊娠結局,嚴重者可危及母嬰生命安全[1]。現(xiàn)階段,剖宮產手術是臨床降低前置胎盤產婦妊娠風險的主要方案,通過手術及時終止妊娠可有效提高圍產兒存活率,降低前置胎盤對產婦身體的損傷[2]。另外,加強前置胎盤產婦剖宮產手術麻醉管理,可降低麻醉藥物對母嬰身體的影響。椎管內麻醉具有不良反應少、蘇醒時間短、無插管刺激等優(yōu)勢,是剖宮產手術常用的麻醉方式[3]。全身麻醉具有良好穩(wěn)定的麻醉效果,產婦在無感知狀態(tài)下即可順利完成剖宮產手術,有利于減輕產婦手術應激,避免清醒狀態(tài)下實施手術帶來的諸多不便[4]?，F(xiàn)階段,臨床關于前置胎盤產婦剖宮產手術中麻醉方式的選擇仍存在爭議。鑒于此,本研究探討不同麻醉方式對前置胎盤產婦分娩結局與胎兒預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析許昌市中心醫(yī)院2020年8月—2022年7月住院治療的135例前置胎盤產婦臨床資料,根據(jù)產婦麻醉方法不同分為椎麻組(67例)和全麻組(68例)。納入標準:(1)符合《前置胎盤的診斷與處理指南(2020)》[5]中前置胎盤診斷標準;(2)在我院接受全程產檢與剖宮產術分娩;(3)產婦生命體征穩(wěn)定,單胎妊娠;(4)產婦同意簽署知情書。排除標準:(1)產婦年齡<20歲;(2)合并妊高癥、妊娠期甲減、妊娠期糖尿病等妊娠期綜合征;(3)合并免疫功能缺陷病;(4)合并原發(fā)性凝血功能障礙;(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists,ASA)分級[6]≥Ⅲ級。2組產婦年齡、體質量指數(shù)、孕周、前置胎盤類型及妊娠史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),資料均衡可比。見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員審核批準。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組產婦均接受剖宮產手術治療,術前完善血尿常規(guī)、胎心監(jiān)護、凝血功能、肝腎功能及生命體征等術前常規(guī)檢查項目,評估產婦及胎兒身體狀態(tài),常規(guī)準備血液制品、搶救藥品及相應物品,制定手術治療方案。全麻組接受全身麻醉:給予阿托品(河南潤弘制藥,規(guī)格 1 mL∶0.5 mg,國藥準字 H41020324)0.02 mg/kg、咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè),規(guī)格 2 mL∶10mg,國藥準字 H20067041)0.02 mg/kg、地塞米松(鄭州卓峰制藥有限公司,規(guī)格 1 mL∶5 mg,國藥準字:H41020055)0.2 mg/kg、艾斯氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格 2 mL∶50 mg,國藥準字 H20193336)1 mg/kg誘導,待產婦意識消失下頜松弛后給予丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格 20 mL∶0.2 g,國藥準字 H20123138)4.0～6.0 mg/kg·h進行麻醉維持,術中根據(jù)產婦肌松狀況間斷性給予順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格 10 mg,國藥準字 H20183042)0.05～0.1 mg/kg。椎麻組接受椎管內麻醉:采用色多普勒超聲(mindray公司,Z50BW型)定位引導,產婦取左側臥位,探查L2～3區(qū)域進行蛛網膜下腔穿刺,注入2 mL 0.5%羅哌卡因(嘉博制藥,規(guī)格10 mL∶100 mg,國藥準字 H20133178)進行麻醉。2組產婦術中均常規(guī)監(jiān)測術中血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、平均動脈壓、腦、體溫、心率等體征;術后均給予注射用帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥,規(guī)格40毫克/瓶,國藥準字 J20130044)40 mg/d,剖宮產術后連續(xù)使用2 d。

1.3 觀察指標 (1)圍手術期指標。比較2組產婦手術時間、出血量(容積法聯(lián)合無菌紗布稱重法)、輸液量及術中平均心率。(2)預后相關指標。比較2組產婦術前與術后3 d簡易精神狀態(tài)評價量表[7](mini mental status examination,MMSE)、疼痛視覺模擬評分[8](visual analogue scale,VAS),其中VAS共10分,MMSE共30分,VAS、MMSE分值分別與產婦疼痛程度、認知良好程度呈正相關。(3)新生兒指標。比較2組新生兒的臍動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PO2)、臍動脈血PH值、1 min阿氏(Apgar)評分[9]及臍動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PCO2),其中Apgar共10分,分值與新生兒健康程度呈正相關。(4)不良妊娠事件。比較2組產婦產后出血、新生兒窒息、黃疸等發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組產婦圍手術期指標比較 2組產婦間心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);全麻組手術時間短于椎麻組,出血量和輸液量少于椎麻組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦圍手術期指標比較

2.2 2組產婦預后指標比較 術前,2組產婦MMSE和VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3 d,全麻組MMSE評分高于椎麻組,VAS低于椎麻組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產婦預后指標比較分)

2.3 2組新生兒指標比較 2組臍血PH值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);全麻組PO2、1min Apgar評分高于椎麻組,PCO2低于椎麻組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組新生兒指標比較

2.4 2組不良妊娠事件發(fā)生率比較 全麻組不良妊娠發(fā)生率低于椎麻組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良妊娠事件發(fā)生率比較

3 討論

前置胎盤發(fā)病機制復雜,可能與胎盤、受精卵滋養(yǎng)層、子宮等部位異常有關,合并胎盤疾病的女性發(fā)生本病的風險較高[10-11]。前置胎盤可導致產婦宮頸內口被胎盤覆蓋,產前無故性陰道出血是前置胎盤的主要臨床特征,若產前干預不及時可能導致流產,還可引發(fā)產后出血,嚴重危害母嬰身心健康[12]。剖宮產手術是臨床治療前置胎盤的主要方法,提前終止妊娠能夠有效降低前置胎盤產婦不良妊娠風險,改善母嬰妊娠結局。但術中麻醉不當可影響母嬰預后結局。故本研究探討不同麻醉方式對前置胎盤產婦分娩結局和胎兒預后的影響。

本研究結果顯示,全麻組手術時間短于椎麻組,出血量和輸液量少于椎麻組,與柏耀林等[13]研究結果一致。表明全身麻醉能夠縮短前置胎盤剖宮產手術時間,降低產婦術中出血和循環(huán)不穩(wěn)定風險,從而減少產婦剖宮產術中出血量和輸液量。另外,全麻組新生兒臍帶動脈血PO2、1 min Apgar評分及PCO2均優(yōu)于椎麻組,與包特博沁等[14]研究結果相似。表明全身麻醉對胎兒呼吸與循環(huán)功能的影響較低,新生兒預后質量優(yōu)于椎管內麻醉。此外,全麻組產婦術后VAS和MMSE評分優(yōu)于對照組,總不良妊娠事件發(fā)生率低于對照組。表明全身麻醉對前置胎盤剖宮產產婦認知功能與不良妊娠的影響小于椎管內麻醉,產婦術后疼痛感更輕,不良妊娠發(fā)生風險更低。

有研究[15-16]表明,前置胎盤為產后出血的獨立危險因素,產程過長可導致圍生兒窒息,易引起產婦宮縮乏力,從而增加產后出血風險。椎管內麻醉鎮(zhèn)痛效果較好、操作簡單、安全性高,屬于局部麻醉,剖宮產術中無插管刺激,但麻醉深度相對較淺,術中產婦仍保持一定程度的感知覺意識,易增加產婦外科應激而影響血液動力學穩(wěn)定性,進而影響新生兒預后質量。全身麻醉具有麻醉作用迅速、術中無知覺、應激輕微、麻醉創(chuàng)傷小等優(yōu)勢,產婦剖宮產術中全程無感知覺,能極大程度地減輕產婦外科應激,便于術中相關操作順利實施,故產婦和新生兒預后較好。但全身麻醉存在一定呼吸道刺激,前置胎盤產婦受自身體質、手術疼痛、麻醉藥物等綜合影響,麻醉藥物劑量控制不當可影響鎮(zhèn)痛效果,增加產婦或新生兒呼吸循環(huán)功能損傷風險,高劑量用藥易對產婦呼吸循環(huán)系統(tǒng)產生影響,而低劑量則可能導致鎮(zhèn)靜不徹底,影響患者預后質量。臨床應根據(jù)產婦病情及身體狀態(tài)酌情調整全身麻醉藥物劑量,改善母嬰預后結局。

綜上所述,前置胎盤剖宮產術中應用全麻麻醉效果更佳,能夠保持理想的麻醉效力,減輕麻醉藥物對母嬰身體的不良影響,降低不良妊娠風險,改善前置胎盤剖宮產產婦母嬰預后結局,具有較高的臨床推廣價值。