和亞麗

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是由創(chuàng)傷、感染、休克等所致的臨床綜合征,發(fā)病機制復(fù)雜;MODS一旦發(fā)生,病情難以有效控制[1]。MODS病情診斷、監(jiān)測及預(yù)后評估是臨床危重病醫(yī)學(xué)研究的重點,現(xiàn)階段主要采用急性生理與慢性健康量表(APACHE Ⅱ)評分綜合評估病情嚴重程度及預(yù)后,但該評分系統(tǒng)主要是評價患者生理指標(biāo)變化,難以有效評價局部病變情況[2]。膽堿酯酶(CHE)為糖蛋白,經(jīng)肝臟合成,在機體內(nèi)以多種同工酶形式存在,合成后可立即釋放入血,故血清CHE水平可反映其合成速率,與有機磷中毒、肝實質(zhì)細胞損傷等疾病病情相關(guān)。微小RNA(miRNA)可在轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)基因表達水平,miR-155是維持免疫功能正常所必須的miRNA分子,可調(diào)節(jié)活化T細胞細胞因子分泌,在不同疾病中表達異常;MODS感染、休克發(fā)生時可能存在CHE、miR-155改變[3]。B型鈉尿肽N末端產(chǎn)物(NT-proBNP)隨心室容量負荷升高而增加。申丁丁等[4]研究提出,NT-proBNP作為多肽類神經(jīng)激素可能參與MODS的發(fā)生、進展過程。本研究分析血清NT-proBNP、CHE、miRNA-155(miR-155)表達水平聯(lián)合檢測對MODS患者預(yù)后的評估價值,旨在為臨床預(yù)測MODS患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年3月—2022年3月收治的MODS患者86例,根據(jù)治療28 d后預(yù)后結(jié)局分為預(yù)后良好組(生存,61例)和預(yù)后不良組(病死,25例)。預(yù)后良好組男37例,女24例;年齡44～64(54.04±4.58)歲;原發(fā)疾病:急性重癥胰腺炎21例,重癥肺炎28例,創(chuàng)傷所致的失血性休克5例,大面積燒傷3例,感染所致的感染性休克4例;基礎(chǔ)疾病:高血壓31例,冠心病20例,糖尿病12例,陳舊性腦血管病8例。預(yù)后不良組男14例,女11例;年齡44～63(53.92±4.51)歲;原發(fā)疾病:急性重癥胰腺炎6例,重癥肺炎10例,創(chuàng)傷所致的失血性休克4例,大面積燒傷4例,感染所致的感染性休克1例;基礎(chǔ)疾病:高血壓13例,冠心病11例,糖尿病7例,陳舊性腦血管病5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的多中心臨床研究》標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)年齡<65歲;(3)簽訂知情同意書,健在本人或死亡者親屬可提供預(yù)后或隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在急性心肌梗死;(2)伴有血液系統(tǒng)疾病;(3)存在血栓性疾病史、腫瘤病史;(4)存在活動性肺結(jié)核、急慢性肝炎等臟器病變;(5)預(yù)計生存期<7 d;(6)放棄治療。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 MODS患者均給予吸氧、化痰等常規(guī)處理,衰竭臟器給予綜合療法,并根據(jù)患者個體情況進行對癥治療,密切關(guān)注病情,避免其他臟器衰竭。(1)燒傷:給予抗感染、補液、創(chuàng)傷面等常規(guī)、支持治療;(2)感染性休克:及時糾正酸中毒、補充血容量,必要時給予升壓藥物、激素類藥物;(3)急性重癥胰腺炎:進行胃腸減壓、禁食等治療,評估手術(shù)適應(yīng)證,切除壞死胰腺組織或病變組織;(4)失血性休克:及時清理創(chuàng)面,進行吸氧、輸血、快速滴注平衡鹽溶液等。

1.3.1 血清指標(biāo)檢測 受檢者分別于治療前和治療7 d后采集4 mL外周靜脈血,離心(3 000 r/min,15 min)留取上清液,以丁酰硫代膽堿法測定血清CHE水平,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NT-proBNP水平。

1.3.2 miR-155檢測 采取TRIzol一步法提取外周靜脈血總RNA,檢測總RNA吸光度值(紫外分光光度計),提取高純度RNA(吸光度值1.8～2.0)。采取RT-PCR檢測,總體積25 μL,miR-155引物序列由上海生工生物有限公司合成。miR-155上下游引物各0.5μL,9.5 μL ddH2O,12.5 μL SYBR Green MIX,cDNA模板2 μL。PCR反應(yīng)條件為:95 ℃ 15 min預(yù)變性,95 ℃ 15 s變性,60 ℃ 60 s退火與延伸,共35個循環(huán)。以2-△△Ct法計算miR-155相對表達量。

1.3.3 APACHE Ⅱ評分量表 包括年齡(計0～6分)、急性生理學(xué)(計0～60分)、慢性健康狀況(計2～5分)3個維度,共計71分,>15分為重癥,分值越高提示病情越嚴重,死亡率越高[6]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組血清NT-proBNP、CHE、miR-155水平及APACHE Ⅱ評分。(2)分析血清各指標(biāo)水平與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性。(3)分析影響MODS患者預(yù)后的因素。(4)分析血清NT-proBNP、CHE、miR-155表達水平高低對MODS患者預(yù)后的影響。

2 結(jié)果

2.1 2組血清指標(biāo)水平和APACHE Ⅱ評分比較 治療前和治療7 d后,預(yù)后不良組血清NT-proBNP、miR-155表達水平及APACHE Ⅱ評分均高于預(yù)后良好組,CHE水平低于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血清指標(biāo)水平及APACHE Ⅱ評分比較

2.2 血清NT-proBNP、miR-155表達水平與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性分析 治療前和治療7 d后,血清NT-proBNP、miR-155表達水平均與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān),血清CHE水平均與APACHE Ⅱ評分呈負相關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 血清NT-proBNP、miR-155表達水平與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性分析

2.3 影響MODS患者預(yù)后的Logistic回歸分析 以MODS患者預(yù)后為因變量,將患者治療前和治療7 d后血清NT-proBNP、CHE、miR-155水平作為自變量,對自變量進行賦值(以86例的平均值為界:≤平均值=1,>平均值=2)。Logistic回歸分析顯示,治療前血清NT-proBNP>1 800.87 pg/mL、miR-155>1.35和治療7 d后血清NT-proBNP>1 669.92 pg/mL、miR-155>1.10是MODS患者病死的危險因素;治療前血清CHE>4 317.40 U/L和治療7 d后血清CHE>4 367.20 U/L是MODS患者病死的保護因素。見表3、表4。

表3 自變量賦值方法

表4 影響MODS患者預(yù)后的Logistic回歸分析

2.4 不同血清指標(biāo)水平對MODS患者病死的相對危險度分析 以治療前和7 d后MODS患者血清NT-proBNP、CHE、miR-155水平平均值為界分為高水平、低水平。結(jié)果顯示,治療前,血清NT-proBNP、CHE、miR-155高水平患者病死的危險度是低水平的2.343、0.330、2.419倍(P<0.05);治療7 d后,血清NT-proBNP、CHE、miR-155高水平患者病死的危險度是低水平的2.571、0.219、3.319倍(P<0.05)。見表5。

表5 不同血清NT-proBNP、CHE、miR-155水平MODS患者的病死危險度分析

3 討論

miRNA已在炎癥性腸病、急性心肌梗死、腎臟疾病等疾病中作為診斷、監(jiān)測的生物標(biāo)志物[7-9]。miR-155可調(diào)節(jié)機體Th1、Th2細胞因子分泌,促進CD4+T淋巴細胞分化,并靶向調(diào)控B細胞產(chǎn)生抗體,調(diào)控免疫功能,在機體急性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[10-12]。

本研究結(jié)果顯示,治療前和治療7 d后,預(yù)后不良組血清miR-155表達水平及APACHE Ⅱ評分較高,而預(yù)后良好組治療7 d后血清miR-155評分明顯降低,提示血清miR-155水平與MODS患者病情變化密切相關(guān)。miR-155升高可促使機體效應(yīng)性T細胞、特異性抗體、炎癥因子產(chǎn)生,故治療后miR-155表達水平有所降低。治療前和治療7 d后,預(yù)后不良組血清CHE水平較低。進一步Logistic回歸分析顯示,治療前血清CHE>4 317.40 U/L和治療7 d后血清CHE>4 367.20 U/L是MODS患者病死的保護因素。表明血清CHE水平升高有利于MODS患者預(yù)后。MODS患者多存在毛細血管突發(fā)性高滲透,血管內(nèi)血漿滲透至組織間隙,故血清CHE表達量降低[13-15]。肺部感染是誘發(fā)MODS的重要原因,本研究中40例MODS患者原發(fā)疾病為重癥肺炎,肺損傷發(fā)生時,肺血管受低氧、酸中毒、高碳酸血癥等刺激而收縮,增大了血管阻力、右心負荷,心功能代償失調(diào),引起NT-proBNP大量合成。治療前血清NT-proBNP>1 800.87 pg/mL和治療7 d后血清NT-proBNP>1 669.92 pg/mL是MODS患者病死的危險因素。MODS患者血清NT-proBNP水平升高可能與循環(huán)中的心肌抑制因子異常表達有關(guān)。白介素-1β、腫瘤壞死因子-α等抑制因子引起心肌細胞炎性損傷,抑制心肌收縮功能,減弱心肌收縮力及射血能力,增加心室壁張力,進而提高NT-proBNP水平[16-18]。

相關(guān)性分析顯示,血清NT-proBNP、miR-155表達水平與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān),CHE水平與APACHE Ⅱ評分呈負相關(guān)。提示血清NT-proBNP、miR-155水平升高和CHE水平降低時,可能伴隨MODS患者多器官衰竭,病死風(fēng)險較高。究其原因,miR-155參與MODS患者炎癥反應(yīng),其水平升高促使機體炎性級聯(lián)反應(yīng)加重;血清NT-proBNP水平升高可能與炎性因子對心肌的抑制作用有關(guān),導(dǎo)致心肌收縮及射血能力減弱,促使NT-proBNP分泌增加。為拮抗炎癥反應(yīng)、病原菌入侵,機體免疫系統(tǒng)與迷走神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿協(xié)作形成膽堿能抗炎通路,大量消耗CHE,引起血清CHE水平明顯下降[19]。本研究以治療前和治療7 d后MODS患者血清NT-proBNP、CHE、miR-155表達水平的平均值作為分界點,創(chuàng)新性進行危險度分析,得出治療前,血清NT-proBNP、CHE、miR-155高水平患者病死的危險度是低水平的2.343、0.330、2.419倍,治療7 d后,血清NT-proBNP、CHE、miR-155高水平患者病死的危險度是低水平的2.571、0.219、3.319倍,可見血清NT-proBNP、CHE、miR-155檢測對臨床診斷、干預(yù)MODS具有積極意義。

綜上所述,血清NT-proBNP、CHE、miR-155水平與MODS患者病情嚴重程度有關(guān),各項血清指標(biāo)聯(lián)合檢測對患者預(yù)后的預(yù)測價值較高,有助于MODS的早期診斷及臨床干預(yù),具有一定臨床推廣價值。