李計(jì)鋒 張培海

1成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,成都 610075 2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,代謝性疾病中醫(yī)藥調(diào)控四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,成都 610075

慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)是泌尿男科的常見病、多發(fā)病,具有病因復(fù)雜、經(jīng)久不愈、遷延反復(fù)等特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。國外報(bào)道的CP發(fā)病率為2.0%～16.0%,國內(nèi)則為6.0%～32.9%[1]。感染、精神心理因素、免疫功能異常、盆底肌功能失調(diào)等都對CP的發(fā)病有一定影響[2]。目前CP的治療方式主要有藥物療法及非藥物療法,藥物療法中最常使用的西藥如α-受體阻滯劑、抗生素等都有其局限性[3];而中醫(yī)藥在治療CP方面具有理論基礎(chǔ)深厚、治療方法多樣、臨床療效良好和毒副作用較少等優(yōu)勢,是治療CP的重要手段[4]。系統(tǒng)評價(jià)(systematic review,SR)/薈萃分析(Meta-analysis,MA)作為高水平證據(jù)來源之一,是臨床決策的重要依據(jù)[5]。目前關(guān)于中藥治療CP的SR/MA文章已有一定數(shù)量,本研究以相關(guān)SR/MA為研究對象,采用AMSTAR 2量表和GRADE證據(jù)質(zhì)量評分系統(tǒng)對方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量分類進(jìn)行評價(jià),并總結(jié)相關(guān)轉(zhuǎn)歸指標(biāo),評價(jià)中藥治療CP的有效性,以期為臨床治療及相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型:SR或MA,發(fā)表時(shí)間不限,文獻(xiàn)中所納入臨床研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT);②研究對象:臨床診斷為Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎和/或Ⅲ型慢性非細(xì)菌性前列腺炎,年齡、種族、國籍不限;③干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用中藥治療(包括中藥復(fù)方及中成藥等),對照組采用西藥、安慰劑或空白對照。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①方法學(xué)研究或網(wǎng)狀Meta分析,非隨機(jī)干預(yù)性研究;②系統(tǒng)評價(jià)計(jì)劃書;③會議論文與碩士、博士論文;④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);⑤中藥外治法(針灸、貼敷、栓劑等)研究。

1.3 檢索策略

檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國知識資源總庫(CNKI)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù))、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)自建庫至2022年7月27日有關(guān)中藥治療CP的SR/MA。中文檢索詞:慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征、系統(tǒng)評價(jià)、系統(tǒng)綜述、Meta分析、薈萃分析;英文檢索詞:chronic prostatitis,chronic pelvic pain syndrome,traditional Chinese medicine,traditional oriental medicine,Chinese herbal drugs,systematic review,meta-analysis,meta,review。以維普網(wǎng)為例,檢索策略如下:標(biāo)題/關(guān)鍵詞=(慢性前列腺炎OR慢性盆腔疼痛綜合征)AND摘要=(系統(tǒng)評價(jià)OR系統(tǒng)綜述OR meta分析OR薈萃分析)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2名研究人員參與了這項(xiàng)工作。2名研究人員利用Endnote 20.2.1對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和剔除,通過閱讀標(biāo)題和摘要,并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選,然后下載符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),閱讀全文,對獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行信息篩選并輸入到Microsoft Excel中,包括:作者信息、干預(yù)措施、質(zhì)量評價(jià)方法、結(jié)果指標(biāo)、主要結(jié)論等基本信息并評價(jià)相關(guān)內(nèi)容,對得到的信息再進(jìn)行交叉檢查,查看有無遺漏或錯(cuò)誤。如有分歧,由第三名研究者參與決策。

1.5 評價(jià)方法

方法學(xué)質(zhì)量評價(jià):使用AMSTAR 2評估清單進(jìn)行評價(jià)[6]。在AMSTAR 2評估清單的16個(gè)評估項(xiàng)目中,關(guān)鍵項(xiàng)目是第2、4、7、9、11、13和15項(xiàng),其余項(xiàng)目為非關(guān)鍵項(xiàng)目。通過“Y(是)”“N(否)”和“PY(部分是)”來描述內(nèi)容與項(xiàng)目的符合度,然后根據(jù)AMSTAR 2評估列表的評分標(biāo)準(zhǔn)完成質(zhì)量評級。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①若只有1項(xiàng)非關(guān)鍵項(xiàng)目為“否”,則方法學(xué)質(zhì)量高;②若1項(xiàng)以上非關(guān)鍵項(xiàng)目為“否”,無關(guān)鍵項(xiàng)目為“否”,則方法學(xué)質(zhì)量中等;③若只有1項(xiàng)關(guān)鍵項(xiàng)目為“否”,則方法學(xué)質(zhì)量低;④若1項(xiàng)以上關(guān)鍵項(xiàng)目為“否”,則方法學(xué)質(zhì)量極低。

證據(jù)質(zhì)量評價(jià):參照GRADE指南[7]中影響證據(jù)質(zhì)量的因素,采用GRADEpro GDT在線工具對結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。在GARDE評估工具中,不同類型的研究初始水平不同:RCT研究的初始水平較高,存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、精確性和發(fā)表偏倚5個(gè)降級因素;而觀察性研究的初始水平較低,具有有效反應(yīng)、混雜因素和劑量效應(yīng)關(guān)系3個(gè)升級因子。最后,證據(jù)質(zhì)量被評為4個(gè)等級,即高、中、低和非常低。由于本次納入的文獻(xiàn)研究均為RCT,因此主要從每個(gè)研究的降級因素評估證據(jù)質(zhì)量,初始質(zhì)量等級為高,每滿足1個(gè)降級因素則證據(jù)質(zhì)量降一級,滿足3個(gè)及以上則證據(jù)質(zhì)量降為非常低。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

首次檢索得到共1025篇文獻(xiàn)(中文文獻(xiàn)193篇、英文文獻(xiàn)832篇),剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余391篇;閱讀題目、摘要及關(guān)鍵詞排除無關(guān)文獻(xiàn)后剩余130篇;通讀全文排除會議文獻(xiàn)(4篇)及學(xué)位論文(1篇),最終納入11篇系統(tǒng)評價(jià)[8-18]。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的11篇系統(tǒng)評價(jià)中,1篇[18]為英文,10篇[8-17]為中文,均為期刊發(fā)表論文。其中采用JADAD評價(jià)工具的文獻(xiàn)有4篇[8,14-16],采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估的文獻(xiàn)有7篇[9-13,17-18]。這些系統(tǒng)評價(jià)的研究地均在中國,時(shí)間跨度在2008年—2022年,總計(jì)18190例患者。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 AMSTAR 2方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

應(yīng)用AMSTAR 2量表對納入的11篇[8-18]SR/MA進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。結(jié)果顯示,11篇文獻(xiàn)均為極低質(zhì)量。在關(guān)鍵條目中,無符合條目2、條目7的SR/MA的文獻(xiàn)。在非關(guān)鍵條目中,條目3、條目10、條目14與條目16的評價(jià)情況較差,3篇[10,12,17]符合條目14,僅1篇[18]符合條目16。各條目具體評價(jià)情況見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的AMSTAR 2方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)情況

2.4 GRADE證據(jù)質(zhì)量評價(jià)

運(yùn)用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價(jià),結(jié)果顯示無高級證據(jù),僅1項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為中級證據(jù),為不良反應(yīng),其余結(jié)局指標(biāo)均為低或非常低級證據(jù)。見表3。

表3 納入文獻(xiàn)的GRADE證據(jù)質(zhì)量分級情況

2.5 主要結(jié)局指標(biāo)呈現(xiàn)

有效率:6篇[8,10-11,13,16-17]文獻(xiàn)分析了中醫(yī)藥治療CP的有效率,結(jié)果均顯示試驗(yàn)組有效率高于對照組。

美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)(National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI)評分:8篇[9-11,13,15-18]文獻(xiàn)分析了中醫(yī)藥治療CP的NIH-CPSI評分,結(jié)果均顯示試驗(yàn)組的NIH-CPSI評分下降情況優(yōu)于對照組。

前列腺液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(expressed prostatic secretion-white blood cells,EPS-WBC)指標(biāo):5篇[8,10,13,15-16]文獻(xiàn)分析了中醫(yī)藥治療CP的EPS-WBC,結(jié)果顯示試驗(yàn)組的EPS-WBC較對照組下降更明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不良反應(yīng):6篇[9-11,13,15,18]文獻(xiàn)分析了中醫(yī)藥治療CP的不良反應(yīng),其中5篇[9-10,13,15,18]顯示試驗(yàn)組和對照組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,1篇[11]顯示試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生情況少于對照組。

3 討論

CP屬于中醫(yī)“精濁”“白濁”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病關(guān)乎肝、脾、腎及膀胱,多由腎虛、濕熱、瘀阻所致,病久表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。按證型可分為濕熱下注、氣滯血瘀、肝腎陰虛、腎陽不足等[19]。目前CP的中醫(yī)藥治療包括中藥復(fù)方和中成藥內(nèi)服、灌腸、針灸及中藥坐浴等方式;具有獨(dú)特優(yōu)勢,并已成為臨床治療CP的重要手段[20]。而中藥治療CP是否有效,本研究中的多數(shù)系統(tǒng)評價(jià)/meta分析也給予了肯定評價(jià)。

此次篩選納入的11篇文獻(xiàn)AMSTAR2方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)顯示存在一定缺陷,無法充分證明中藥治療CP的有效性及普適性。對提高納入此次研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量的建議包括:①在進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)前,應(yīng)預(yù)先制定詳盡的研究方案并注冊,降低偏倚風(fēng)險(xiǎn);②研究過程中應(yīng)盡可能詳細(xì)、全面地闡述文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的檢索策略,對文章中存在的異質(zhì)性進(jìn)行調(diào)查與校正時(shí),還要盡可能給出解釋或討論,增加研究的可信度;③進(jìn)行文獻(xiàn)篩選時(shí),除了排除理由,還應(yīng)列出詳細(xì)的排除清單,提高研究的嚴(yán)謹(jǐn)性;④應(yīng)闡明研究有無利益沖突,便于證據(jù)使用者判斷偏倚,減少發(fā)表偏倚出現(xiàn)的可能性。

此次納入文獻(xiàn)的GRADE證據(jù)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果顯示,文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量為中到非常低,33項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)中僅1項(xiàng)為中等質(zhì)量,其余結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量均為低或非常低。證據(jù)質(zhì)量較低的可能原因包括:①所納入文獻(xiàn)的原始研究均或多或少在隨機(jī)分組、分配隱藏、盲法實(shí)施等方面存在缺陷;②5篇文獻(xiàn)存在異質(zhì)性,當(dāng)結(jié)果差異大時(shí)(I2>50%),未作出合理解釋;③9篇文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚,應(yīng)盡可能收集未發(fā)表的研究和利用試驗(yàn)注冊庫以減少發(fā)表偏倚。

本研究存在一定局限性:①語種限定為中文及英文,未能檢索除中英文以外的文獻(xiàn),因此存在漏檢的可能性;②證據(jù)質(zhì)量評價(jià)階段存在一定的主觀差異,不同研究團(tuán)隊(duì)的結(jié)果可能并不完全一致;③文獻(xiàn)檢索截至2022年7月27日,后續(xù)數(shù)據(jù)的不斷更新或許會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述,現(xiàn)有證據(jù)提示中藥對慢性前列腺炎有一定療效,但鑒于相關(guān)SR/MA的方法學(xué)質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量均較低,故尚需更多高質(zhì)量的研究對中藥治療慢性前列腺炎的療效加以驗(yàn)證。