周小紅 劉曉鷹 王文廣 陳俞清 馬慧聰 劉加男 姜 萌

1湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院,武漢 430061 2湖北省中醫(yī)院/湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/湖北省中醫(yī)藥研究所,兒科,武漢 430073 3秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院兒科,湖北宜昌 443600

腺樣體增生并引起相應癥狀者稱為腺樣體肥大(adenoid hypertrophy,AH),系兒科、耳鼻喉科常見疾病,近年來發(fā)病率逐步升高[1]。其臨床表現(xiàn)為鼻塞、打鼾、張口呼吸等,常并發(fā)鼻-鼻竇炎、分泌性中耳炎,重者可出現(xiàn)呼吸暫停、低通氣綜合征,長期可引起患兒面頜骨骼發(fā)育異常及生長發(fā)育遲緩,甚至對患兒心肺功能產(chǎn)生影響[2-3]。本病目前西醫(yī)以手術(shù)治療為主,但術(shù)后可能出現(xiàn)免疫缺陷及復發(fā),部分家長無法接受[4]。近年來,白三烯受體拮抗劑和鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇是除手術(shù)外的重要藥物治療方法,雖取得一定療效,但存在運動亢進、睡眠障礙、抑郁等潛在風險[5-6]。中醫(yī)藥治療AH不僅能有效改善臨床癥狀,防止病情進展,而且能增強患兒免疫力[7],臨床應用需求廣泛。劉曉鷹教授是湖北省中醫(yī)院二級教授,博士生導師,善從肺脾肝論治本病并自擬扶中散腺經(jīng)驗方,臨床收效顯著。本研究回顧性整理分析2021年3月—2022年8月就診于湖北省中醫(yī)院的AH肺脾氣虛證病例,對其中使用該方治療且臨床資料完整的86例患兒進行療效評估,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年8月于湖北省中醫(yī)院診斷為AH肺脾氣虛證并接受扶中散腺方治療的患兒86例,其中男54例,女32例;年齡2～13歲,平均年齡(6.64±2.44)歲。

1.2 診斷標準

參考《諸福棠實用兒科學》(第八版)[8]及2014年《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識》[9],①主要癥狀:鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸;②伴隨癥狀:耳鳴,聽力下降,流涕,咳嗽,注意力不集中,發(fā)育遲緩,夜驚等;③輔助檢查:鼻內(nèi)窺鏡檢查顯示腺樣體阻塞后鼻孔>50%,或鼻咽部側(cè)位X線片檢查及鼻咽部CT檢查提示腺樣體增生。具備1項主癥及1項輔助檢查者即可診斷。

1.3 辨證標準

肺脾氣虛證辨證標準:參考文獻[9],結(jié)合劉曉鷹主任臨床經(jīng)驗,主癥:夜寐打鼾,張口呼吸,納食欠佳,容易感冒。次癥:間斷性鼻塞;涕清稀或黏白;咳嗽,無痰或少量白痰;多汗;聲音低怯;大便不調(diào),磨牙或口臭;注意力不集中,兒童生長發(fā)育遲緩;下瞼虛浮暗滯,面色少華,夜臥不寧。舌脈:舌淡紅或淡暗,苔白,脈細滑。指紋淡紅位風關。具備至少1項主癥+2項次癥,并結(jié)合舌脈即可診斷。

1.4 納入標準

符合AH診斷及辨證標準;年齡2～14歲;使用扶中散腺方治療;療程>1個月且臨床資料完整。

1.5 排除標準

合并心血管、肝腎等系統(tǒng)嚴重慢性疾病者,如腦癱、先天性心臟病等;合并急性鼻竇炎、嚴重鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻部阻塞性疾病;2周內(nèi)接受其他藥物治療者;使用扶中散腺方治療時間不足1個月。

1.6 治療方案

對患兒予以劉曉鷹教授經(jīng)驗方“扶中散腺方”口服,組方:桂枝10 g,赤芍15 g,茯苓20 g,白術(shù)20 g,柴胡10 g,炒梔子12 g,炒枳殼10 g,浙貝母18 g,辛夷18 g,三棱9 g,炮山甲3 g;劑型:中藥顆粒劑;2～3歲患兒每日1/3劑,3～6歲患兒每日1/2劑,6～9歲患兒每日2/3劑,>9歲患兒每日1劑,開水沖服,每日2次。以1個月為一療程,治療1～3個療程。

1.7 觀察指標與療效判定方法

腺樣體分度積分:采用腺樣體-鼻咽腔比率(A/N比率)判斷腺樣體肥大程度,根據(jù)鼻咽部影像學結(jié)果,若A/N>0.8,為重度肥大,記6分;0.7

主要癥狀積分:對患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸等癥狀采用0、2、4、6的賦分方法,記錄并比較患兒治療前及每個療程治療后的癥狀總積分。

腺樣體分度積分療效評價:①痊愈,腺樣體分度積分下降至0分;②顯效,腺樣體分度積分下降1個等級及以上,但未降至0分;③有效,A/N值下降但腺樣體分度積分下降不足1個等級;④無效,A/N無下降或上升。愈顯率=[(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%,總有效率=[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

主要癥狀積分療效評價:參考《中藥新藥臨床研究指導原則》,采用尼莫地平法,痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,N%>95%;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,70%

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 腺樣體分度積分及療效評價

86例患兒中,47例在治療3個療程后進行了腺樣體影像學復查,其中23例痊愈,8例顯效,13例有效,3例無效。愈顯率為65.96%(31/47),總有效率為93.62%(44/47)。

治療前后腺樣體分度積分不符合正態(tài)分布,采用配對樣本秩和檢驗,結(jié)果顯示,治療后腺樣體分度積分明顯降低(z=-4.770,P<0.01)。見表1。

表1 治療前后腺樣體分度積分比較

2.2 主要癥狀積分療效分析

86例在治療1個療程后,16例痊愈,12例顯效,48例好轉(zhuǎn),10例無效,愈顯率32.56%(28/86),總有效率88.37%(76/86)。1個療程后,有12例終止治療,其中11例有效,1例無效。74例完成2個療程治療,32例痊愈,23例顯效,18例好轉(zhuǎn),1例無效,愈顯率74.32%(55/74),總有效率98.65%(73/74)。2個療程后,有25例終止治療,癥狀均改善或消失。49例完成3個療程治療,37例痊愈,7例顯效,5例好轉(zhuǎn),愈顯率89.80%(44/49),總有效率100%(49/49)。見表2。

表2 治療前后各療程主要癥狀積分療效評價(例,%)

治療前后主要癥狀積分及差值分布均不符合正態(tài)分布,采用配對樣本秩和檢驗,結(jié)果顯示,與治療前相比較,治療1、2、3個療程后患兒主要癥狀積分均顯著下降(P均<0.01)。見表3。

表3 治療前后各療程主要癥狀積分比較

3 討論

腺樣體又稱增殖體或咽扁桃體,是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織,在兒童2～6歲時增生最顯著,10～12歲左右逐漸萎縮,成人基本消失[1]。兒童時期,腺樣體易受到各種因素影響引起增生,甚至永久性的肥大,嚴重影響兒童身心健康。

中醫(yī)對腺樣體肥大未有明確的病名記載,但相關描述并不在少數(shù),如《靈樞·憂患無言》言:“頏顙者,分氣之所泄也……故人之鼻洞涕出不收者,頏顙不開,氣分失也?！逼涿枋雠c腺樣體有相似之處。依據(jù)臨床特點,本病可歸于“鼻窒”“鼾眠”“頏顙不開”“痰核”等范疇。劉師認為本病與肺脾肝三臟密切相關。腺樣體位于鼻咽上部,鼻為肺竅,咽為肺胃之門戶,兒童肺臟嬌嫩,易受外邪侵襲,肺失宣肅,水津不布,聚液為痰,郁久化熱,上蒸咽喉;“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,小兒脾本虛,加之飲食不節(jié),運化失司,痰濕內(nèi)生,而喉屬肺系而為息道,故痰濕之邪亦停于鼻腔、咽喉。肝經(jīng)“循咽喉之后,上入頏顙”,脾虛肝郁,肝氣郁滯,氣血津液并行,氣滯則血瘀痰凝,阻遏氣道,上郁鼻咽,共同導致腺樣體肥大,出現(xiàn)鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀。總之,小兒“肺脾不足”“肝常有余”的生理特點為其發(fā)病之根本,肺、脾、肝功能失調(diào)形成氣滯、痰凝、血瘀等致病因素,此本虛標實之證,互為因果,使其反復難愈。

本研究中采用的扶中散腺方是劉師自擬經(jīng)驗方,法桂枝湯合四逆散之意,本病雖以肺脾氣虛為本,但劉師未用補益肺氣之品,而是從調(diào)和營衛(wèi)入手。營衛(wèi)二氣的生成有賴于脾胃運化水谷之氣,營衛(wèi)二氣的正常運轉(zhuǎn)可以調(diào)節(jié)脾胃的生理功能,形成脾胃與營衛(wèi)的反饋調(diào)節(jié)機制[10],因此調(diào)和營衛(wèi)亦是調(diào)理脾胃。故治療當調(diào)和營衛(wèi)以固表養(yǎng)中,以治其本;疏肝降膽,消瘀散結(jié)以治其標。方中桂枝辛溫散邪,從陽扶衛(wèi);赤芍清熱涼血,益陰斂營;二者相配,營衛(wèi)相和,氣行血暢。柴胡歸肝、膽經(jīng),調(diào)達肝氣而疏郁結(jié),調(diào)暢中焦氣機,配以赤芍斂肝柔肝,二者一散一收,一升一降,疏肝理氣,利膽和胃?！端貑枴费?“欲令脾實……宜甘宜淡”,茯苓健脾滲濕,白術(shù)益氣燥濕,枳殼理氣寬中,三藥相配,健脾益氣,燥濕止汗,有“培土生金”之意?；純壕貌〕鉁?痰瘀化熱,以炒梔子清熱利濕,浙貝母化痰散結(jié);三棱為“血中氣藥”,與赤芍相合,行氣活血化瘀。腺樣體肥大為有形之邪,予炮山甲散結(jié)消腫;患兒多有鼻塞,予辛夷宣通鼻竅。本方不僅對腺樣體肥大有積極的治療效果,研究中發(fā)現(xiàn)大部分患兒外感次數(shù)明顯減少,食欲增加,多汗、大便不調(diào)、夜寐不安、注意力不集中等表現(xiàn)也得到明顯改善。

本研究通過回顧性自身前后對照,發(fā)現(xiàn)扶中散腺方可以有效縮小患兒的腺樣體大小,改善臨床癥狀。大部分患兒接受1個療程治療后癥狀明顯改善,隨著治療時間的延長,治愈率與顯效率呈上升趨勢,研究中患兒均未出現(xiàn)不良反應。該方案安全可靠,值得臨床推廣應用及進一步深入研究。