歸 冠,彭正燕,丁媛媛,楊 洋

宮頸癌在全球女性高發(fā)癌癥中居第4位,在我國女性高發(fā)癌癥中居第6位,2020年全球宮頸癌新發(fā)病例604 127例,占女性癌癥發(fā)病總數(shù)的6.5%[1],我國2020年宮頸癌新發(fā)病例11萬例,占女性癌癥發(fā)病總數(shù)的5.2%[2],而且年輕宮頸癌(≤35歲)患病率逐年增多[3]。多年來,早期宮頸癌的標準術式是經(jīng)腹廣泛全子宮加盆腔淋巴結切除術[4-5],且有較高比例的病人在術后需行輔助放療。因手術和(或)放射治療導致淋巴管和淋巴結缺損且再生障礙,影響下肢淋巴回流[6-7],促使富含蛋白質(zhì)的液體在組織間隙內(nèi)異常積聚[8],而導致下肢淋巴水腫(lower limb lymphedema,LLL),是宮頸癌術后常見的遠期并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為單側或雙側下肢的腫脹、疼痛、沉重、活動受限等,且與上肢水腫相比,下肢作為身體重量的承受部位,受重力的影響,水腫的發(fā)展速度更快,短時間將進行性加重[9]。隨著病情進展,因脂肪沉積、纖維化等病理變化,患肢形態(tài)、功能以及感覺受損,高營養(yǎng)液體累積又使丹毒、蜂窩織炎等感染頻發(fā),嚴重影響病人的生活質(zhì)量,產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。目前淋巴水腫尚缺乏根治的辦法,但是通過恰當、積極的治療可以控制疾病的進展[10]。治療方法主要分為保守治療和手術治療,目前傾向首選保守治療,包括藥物治療、綜合消腫療法(comprehensive decongestive therapy,CDT)、空氣波壓力治療、烘綁療法等。地奧司明作為一種靜脈活性藥物,被廣泛用于治療急性痔發(fā)作、緩解骨科手術后肢體水腫[11]等方面,除此之外,它還具有收縮淋巴管、促進淋巴回流的作用,對乳腺癌術后淋巴水腫有一定的療效[12-13],但缺乏治療下肢淋巴水腫的臨床報道。綜合消腫療法是國際上認可的、近年來在我國興起的一種保守治療方法[14],我科自2019年引進此項治療技術,應用已較成熟。目前,治療宮頸癌術后下肢淋巴水腫的方法多種多樣,雖取得了一定療效,但均未能從根本上解決問題,療效難以持久、個體差異較大[15],而且單一治療方法均有一定的局限性。為探索更好地改善宮頸癌術后下肢淋巴水腫的方法,本研究采用口服地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法對病人進行治療,并對該方法與單純口服地奧司明的療效進行了比較,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2022年7月來我院就診的120例宮頸癌術后下肢淋巴水腫病人為研究對象,其中年齡32～72歲,病程1～97個月,水腫潛伏期1～93個月,水腫分期Ⅱ期77例、Ⅲ期36例、Ⅳ期7例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組各60例。納入標準:①病理診斷為宮頸癌;②已接受規(guī)范的宮頸癌根治手術且病情穩(wěn)定;③影像學診斷為繼發(fā)性單側下肢淋巴水腫;④自愿接受并能配合堅持完成治療;⑤具備一定的認知和溝通能力。排除標準:存在急性感染、急性下肢深靜脈血栓、心源性水腫、肝腎衰竭、動脈疾病等治療禁忌證。其中水腫分期[16]依據(jù)水腫和纖維化程度判定:可逆性凹陷性水腫為Ⅰ期;非可逆性非凹陷性水腫為Ⅱ期;肢體體積增加明顯,組織纖維化明顯為Ⅲ期;象皮腫為Ⅳ期。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準,研究對象均簽署知情同意書。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 常規(guī)護理 兩組病人在治療前均給予常規(guī)指導,利用科室自制的視頻及文字資料告知病人下肢淋巴水腫發(fā)生的原因、危害、治療過程中的配合等,指導病人保持患肢皮膚的完整性,避免燙傷、割傷、曬傷、凍傷、蚊蟲叮咬等,通過清洗和使用潤膚劑來保護皮膚的天然屏障,對有問題的皮膚行對癥處理。鼓勵病人參加有氧運動或漸進式的肢體力量訓練,特別強調(diào)要在患肢佩戴特殊加壓裝置的條件下進行適度的功能鍛煉,否則鍛煉后患肢水腫可能加重[17]。

1.2.2 對照組 給予病人口服地奧司明片,每日2次,每次1片(450 mg),3周為1個療程。用藥前告知病人藥物可能存在的不良反應,進行用藥指導。

1.2.3 觀察組 在口服地奧司明的基礎上由我科淋巴水腫治療師對病人行一對一治療,每周5次(每天1次),每次1.5 h,3周為1個療程,共15次治療。

1.2.3.1 手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD) 每次引流時間為40～60 min,治療環(huán)境安全、舒適,尊重病人意愿選擇播放舒緩音樂,治療前囑病人排空膀胱,取平臥位,下肢略高于心臟,全身放松。操作方法參照F?ldi等的方法,先按壓頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結使其激活、排空,再清空腹部深部淋巴結、腹股溝淋巴結和腘窩淋巴結,引流順序為先軀干后下肢,按照其引流區(qū)域的淋巴管走向進行引流,手法輕柔緩慢。引流過程中鼓勵病人打開心扉,表達負性情緒;邀請病人配偶或女性親屬學習自我手法淋巴引流。

1.2.3.2 加壓包扎治療 手法淋巴引流結束后立即使用低延展繃帶對患肢進行多層加壓包扎,形成從遠心端至近心端遞減的壓力梯度。

1.3 評價指標

1.3.1 患肢周徑 在干預前后分別用無彈性的卷尺測量患肢足背中點、外踝最高點及上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm、50 cm、60 cm共8個部位的周徑[18]。

1.3.2 淋巴水腫相關癥狀 選用婦科惡性腫瘤淋巴水腫問卷(Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire,GCLQ)中涉及的兩組病人均存在的沉重感、腫脹、麻木感、運動受限4個癥狀進行評估,每項評分0～10 分,0分表示無相關癥狀,10分表示相關癥狀感覺強烈[19]。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究與治療組織的癌癥病人生活質(zhì)量核心量表(European Organization for Cancer Research and Treatment Of Cancer Quality of Life Queastionnaire-Core30,EORTC QLQ-C30)進行評估,該量表包括5個功能維度(軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能和社會功能)、3個癥狀維度、6個單項條目和1個總體健康狀況維度,共30個條目,該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.81,重測信度為0.75[20]。本研究選用5個功能維度和1個總體健康狀況維度,共17個條目,其中功能維度的15個條目采用1～4分計分,總體健康狀況維度的2個條目采用1～7分計分,各維度得分均轉化為0～100內(nèi)取值的標準化得分,得分越高說明功能狀態(tài)和生命質(zhì)量越好。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后患肢周徑比較 干預后兩組病人患肢足背中點、外踝最高點及上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm、50 cm、60 cm共8個部位的周徑均較干預前減少,且觀察組8個部位的周徑均小于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人干預前后患肢周徑比較 單位:cm

2.2 兩組病人淋巴水腫相關癥狀得分比較 干預后兩組病人患肢腫脹、麻木感、沉重感、運動受限等淋巴水腫相關癥狀評分均較干預前降低,且觀察組淋巴水腫相關癥狀評分均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組病人淋巴水腫相關癥狀得分比較 單位:分

2.3 兩組干預前后病人生活質(zhì)量得分比較 干預后觀察組病人生活質(zhì)量中6個維度得分均較干預前提高(P<0.05);對照組僅軀體功能、總體健康狀況2個維度得分較干預前提高(P<0.05);觀察組病人生活質(zhì)量中6個維度得分均高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組病人生活質(zhì)量得分比較 單位:分

3 討論

有文獻顯示,在宮頸癌治療后高達69%的病人可能發(fā)生下肢淋巴水腫[21],其中術后1年發(fā)病率最高(20.1%),超過一半(50.5%)的病人會在治療后5年內(nèi)發(fā)病[22]。一旦發(fā)生通常會變成慢性病,若不及時治療會進行性加重,疼痛、喪失勞動能力和運動能力、自我形象紊亂、經(jīng)濟負擔加重等問題疊加嚴重威脅病人的生理、心理和社會功能。

目前淋巴水腫尚不能根治,因此需要選擇安全、有效、合適的治療方法來控制疾病進展,治療目的是最大化緩解水腫,最大限度地減少并發(fā)癥,提高病人的生活質(zhì)量。

3.1 地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法能緩解宮頸癌術后下肢淋巴水腫癥狀 地奧司明作為一種黃酮類化合物,藥理作用涉及淋巴、靜脈以及微循環(huán)等多個系統(tǒng),其治療淋巴水腫的主要作用機制為:降低毛細血管的通透性;增加功能性淋巴管數(shù)量;增強淋巴管收縮功能及淋巴引流速度,改善淋巴回流,從而減輕水腫。CDT作為一種綜合性的治療手段,其中MLD以淋巴系統(tǒng)的解剖結構為基礎,沿淋巴管走向施加適當?shù)膲毫?同時輔助以呼吸放松訓練,加速淋巴的回流,建立新的淋巴引流途徑;壓力治療充分發(fā)揮低延展繃帶“高工作壓、低靜息壓”的特性,將肌肉泵工作時產(chǎn)生的壓力反作用于深部組織,促進深部淋巴組織的回流,針對性的功能鍛煉又為肌肉泵工作提供了條件和時機,更好地發(fā)揮了繃帶的作用;而在休息時壓力低不影響組織的血供,長時間使用安全性高,從而達到鞏固MLD治療效果、縮小患肢體積的作用。由此,各個組成部分相輔相成,方式疊加創(chuàng)造消腫最大化。本研究結果顯示,干預后兩組病人的患肢周徑及腫脹、麻木感、沉重感和運動受限等淋巴水腫癥狀評分均較干預前降低,且觀察組病人患肢周徑及淋巴水腫癥狀評分均低于對照組(P<0.05)。提示口服地奧司明治療宮頸癌術后下肢淋巴水腫具有一定療效,而地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法的效果優(yōu)于單純口服地奧司明。這與預期研究結果一致,且與桑暢野等[23]的研究結果相似。

3.2 地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法能改善宮頸癌術后下肢淋巴水腫病人的生活質(zhì)量 本研究結果顯示,干預后觀察組病人生活質(zhì)量中6個維度得分均較干預前提高,且均高于對照組(P<0.05),而對照組僅軀體功能、總體健康狀況2個維度得分較干預前提高。提示地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法不僅能改善病人軀體功能,還能兼顧情緒、角色、認知等其他功能,優(yōu)于單純應用地奧司明組。這可能與MLD可以緩解成人心理壓力[24],減輕淋巴水腫病人疼痛、抑郁程度有關[25];也可能是因為病人淋巴水腫癥狀得到明顯改善,心理負擔減輕,從而生活質(zhì)量得到了提高。下肢淋巴水腫目前尚不能根治,經(jīng)過規(guī)范化治療之后還需病人終身治療和維護[10],因此提高病人自我依從性至關重要。有研究報道,家庭和社會支持影響病人的依從性,焦慮、抑郁等負性情緒是病人依從性的障礙因素[26]。因此,有學者主張將病人的主要照顧者納入宣教對象[27],而且需要改變病人消極的應對方式[28]。地奧司明聯(lián)合綜合消腫療法緩解了病人的水腫癥狀,增強了治療信心,減輕了病人的心理負擔。且通過邀請病人家屬參與到病人日常治療過程中,增加了病人與其主要照顧者的親情互動,有利于提高病人的依從性,為病人后續(xù)的居家治療和護理打下基礎。同時,以上因素的存在也為今后的護理工作提出了要求和方向,在繼續(xù)提高下肢淋巴水腫治療效果的同時關注病人的依從性,通過積極的心理干預、借助互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺等措施提高病人的依從性。

綜上所述,地奧司明有減輕宮頸癌術后下肢淋巴水腫的作用,聯(lián)合綜合消腫療法效果更佳,從生理、心理、社會等多個層面改善病人的生活質(zhì)量。本研究不足之處是樣本量較小且缺乏隨訪數(shù)據(jù),未來還需進行跟蹤隨訪,關注病人自我治療的依從性,驗證長期干預效果。