張賽,黃靜

臨床調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn),存活腦卒中患者中70%～80%存在不同程度步行障礙。行走能力障礙是影響患者下肢功能的一種特殊臨床表現(xiàn),常會出現(xiàn)步態(tài)頻率和速度低、平衡能力差等異常步態(tài)行為[2]。目前,腦卒中后步行障礙患者的治療主要集中在提高下肢肌肉力量和協(xié)調(diào)下肢整體功能方面,無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范指導(dǎo)。表面肌電生物反饋治療是目前常用的一種基于電刺激的康復(fù)模式,可有效放松患者痙攣肌群,緩解患肢肌肉痙攣,改善肌無力[3]。減重平板訓(xùn)練是以限制負(fù)重狀態(tài)為導(dǎo)向的步行訓(xùn)練,可將負(fù)重、跨步、平衡相結(jié)合,以加強(qiáng)步行障礙患者整體及關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)功能[4]。目前臨床關(guān)于上述兩種方法相結(jié)合用于腦卒中后步行障礙患者的指導(dǎo)研究較少?；诖?本研究對此展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2022年5月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的腦卒中后步行障礙患者185例,經(jīng)患者、家屬知情同意,采用計算機(jī)分組法分為單一組(n=92)和聯(lián)合組(n=93)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并伴有步行障礙;(2)運(yùn)動障礙為輕至中度;(3)肢體Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅴ期;(4)視聽功能正常;(5)FAC分級為0～2級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患肢伴周圍神經(jīng)損傷;(2)生命體征不穩(wěn)定;(3)具有顱內(nèi)壓增高;(4)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病變、畸形;(5)出現(xiàn)新梗死灶或出血灶;(6)深感覺障礙。單一組男47例,女45例;年齡37～65(51.69±7.52)歲;病程20～61(43.48±7.29)d;卒中類型:腦梗死51例,腦出血41例;Brunnstrom分期:Ⅱ期37例,Ⅲ期32例;Ⅴ期23例。聯(lián)合組男44例,女49例;年齡38～64(51.72±7.34)歲;病程21～62(43.59±7.21)d;卒中類型:腦梗死53例,腦出血40例;Brunnstrom分期:Ⅱ期39例,Ⅲ期36例,Ⅴ期18例。2組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 2組患者均行常規(guī)腦水腫預(yù)防、腦循環(huán)改善治療。單一組予以表面肌電生物反饋治療。每天下午1:00采用HB120D型肌電生物反饋儀[企晟(上海)醫(yī)療器械有限公司,蘇械注準(zhǔn)20192070465]進(jìn)行治療,使用酒精棉球清潔并擦拭相應(yīng)治療部位后,將電極片固定,連接生物刺激反饋儀,選擇肌電生物反饋模式,設(shè)置刺激頻率為2～100 Hz,波寬50～400 μs,持續(xù)5 s,間隔10 s,刺激強(qiáng)度可在0～100 mA間調(diào)節(jié),以患者耐受為宜?；颊呷⊙雠P位,將正、負(fù)極分別放置于脛骨前肌和遠(yuǎn)端肌腱部,接地極放置正負(fù)兩極之間,肌肉運(yùn)動所產(chǎn)生的肌電圖信號亦可顯示于顯示屏,在聽到聲音反饋后,告知患者查看反饋設(shè)備屏幕上的肌電圖圖像,待揚(yáng)聲器發(fā)出提示音,指示患者進(jìn)行踝背伸,記錄肌電圖振幅,以此作為基線,之后指導(dǎo)患者繼續(xù)同樣動作,使肌電波振幅超過基線水平。此時,系統(tǒng)將自動給予電刺激,以幫助患者完成踝背伸,并將該過程記錄到最高振幅,作為下一次電刺激的觸發(fā)基線,如此反復(fù)。1次/天,15～20分鐘/次,每3 min休息1 min。

聯(lián)合組在單一組基礎(chǔ)上予以減重平板訓(xùn)練。在表面肌電生物反饋治療完成后,于下午4:30采用Life Gait I250型電動減重裝置及Gait-keeper步態(tài)訓(xùn)練平臺進(jìn)行訓(xùn)練,患者以懸吊姿勢站在訓(xùn)練平臺上,設(shè)置減重為30%,然后根據(jù)患者步態(tài)異常、下肢張力可酌情減少0%～15%,速度范圍為0.2～0.5 m/s,平坡速度為0 m/s。開始,在患者邁步不充分的情況下需要兩名專業(yè)治療師協(xié)助,一名負(fù)責(zé)在癱瘓側(cè)幫助患者擺動患肢,需確?；颊咦愀戎?避免膝過伸,并確保雙腿站立時間和步長對稱;另一名立于患者身后,以確?；颊哕|干筆直、髖伸展、骨盆旋轉(zhuǎn)。隨著患者步態(tài)的恢復(fù),可相應(yīng)減少1名輔助治療師,直到患者可獨(dú)自完成訓(xùn)練,15分鐘/次,1次/天。

2組每周均干預(yù)5 d,連續(xù)6周。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) (1)運(yùn)動能力。干預(yù)前、干預(yù)6周后,采用Berg平衡量表(BBS)[6]評估平衡能力,總分56分,分值越高越好;采用10 m最快步行試驗(yàn)測量2組10 m MWS,測試3次,取平均值為最終值,時間越短越好;采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表(FMA)評分[7]評估患者下肢功能,總分34分,分值越高越好;采用量角器測量踝關(guān)節(jié)主動背伸活動度,角度越大越好。(2)主動運(yùn)動狀態(tài)積分肌電值。干預(yù)前、干預(yù)6周后,采用芬蘭MEGA型表面肌電測試儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司,國械注準(zhǔn)20122211973)測量2組主動運(yùn)動狀態(tài)下脛前肌、腓腸肌積分肌電值。(3)步態(tài)參數(shù)。干預(yù)前、干預(yù)6周后,采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)檢測患者步頻、患側(cè)步長、支撐相以及擺動相。(4)預(yù)后恢復(fù)情況。干預(yù)前、干預(yù)6周后,應(yīng)用美國國立衛(wèi)生院研究量表(NIHSS)評分[8]評估神經(jīng)功能,總分42分,評分越低越好;采用臨痙攣指數(shù)(CSI)量表[9]評估肢體痙攣恢復(fù)情況,總分16分,分值越低越好;采用改良MBI)量表[10]評定日常生活活動能力,總分100分,分值越高越好。

2 結(jié)果

2.1 2組運(yùn)動能力比較 干預(yù)前,2組患者BBS得分、FMA得分、10 m MWS及踝關(guān)節(jié)主動背伸活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6周后,2組BBS、FMA得分、踝關(guān)節(jié)主動背伸活動度均高于干預(yù)前, 10 m MWS短于干預(yù)前,且聯(lián)合組均優(yōu)于單一組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組運(yùn)動能力比較

2.2 2組不同狀態(tài)積分肌電值比較 干預(yù)前,2組患者不同狀態(tài)積分肌電值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6周后,2組脛前肌積分肌電值均高于干預(yù)前,腓腸肌積分肌電值低于干預(yù)前,且聯(lián)合組均優(yōu)于單一組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同狀態(tài)積分肌電值比較

2.3 2組步態(tài)參數(shù)比較 干預(yù)前,2組患者各步態(tài)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6周后,2組步頻快于干預(yù)前,患側(cè)步長長于干預(yù)前,支撐相、擺動相均高于干預(yù)前,且聯(lián)合組均優(yōu)于單一組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組步態(tài)參數(shù)對比

2.4 2組預(yù)后恢復(fù)情況比較 干預(yù)前,2組患者NIHSS、CSI、MBI得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6周后,2組NIHSS、CSI得分均低于干預(yù)前,MBI得分高于干預(yù)前,且聯(lián)合組均優(yōu)于單一組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組預(yù)后恢復(fù)情況比較分)

3 討論

隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提高,腦卒中搶救成功率也呈顯著增加趨勢。而作為腦部血管疾病,腦卒中患病后仍會對神經(jīng)元造成不可逆的損害,從而引發(fā)步行障礙等不良后遺癥,損傷運(yùn)動功能,影響日常生活[11]。因此,積極治療后應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)干預(yù),以促進(jìn)患者運(yùn)動、神經(jīng)功能恢復(fù)。表面肌電生物反饋療法作為一種新型干預(yù)方法,可在電刺激和生物反饋技術(shù)結(jié)合使用下,利用后者將前者刺激所產(chǎn)生的肌肉活動信號實(shí)時轉(zhuǎn)換為視聽信號,并將其反饋給患者,助其進(jìn)行自身運(yùn)動調(diào)整,促進(jìn)康復(fù)。而單純予以該干預(yù)無法全面顧及患者肌肉收縮的協(xié)調(diào)性,即使患者在肌力復(fù)常后,仍會出現(xiàn)運(yùn)動異常,對其日常生活產(chǎn)生負(fù)面影響[12]。減重平板訓(xùn)練是保護(hù)儀器上所進(jìn)行的運(yùn)動,安全性較高,可利用運(yùn)動平板促使患者自主邁步,以激活脊髓皮質(zhì),促進(jìn)髖關(guān)節(jié)屈伸協(xié)調(diào)發(fā)展,將其聯(lián)合表面肌電生物反饋療法用于腦卒中后步行障礙患者中,以期促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。

腦卒中患者因運(yùn)動神經(jīng)元遭受損傷,下肢肌肉張力呈現(xiàn)異常狀態(tài),從而影響關(guān)節(jié)活動,給其整體運(yùn)動功能帶來不便。本研究結(jié)果顯示,與單一組相比,聯(lián)合組BBS、FMA得分、脛前肌積分肌電值更高,10 m MWS更短,踝關(guān)節(jié)主動背伸活動度更高,腓腸肌積分肌電值更低。提示二者聯(lián)合有利于調(diào)節(jié)患者主動運(yùn)動狀態(tài)積分肌電值,增強(qiáng)運(yùn)動能力?？赡茉?yàn)?表面肌電生物反饋肌治療借助生物反饋儀放大輸出運(yùn)動收縮所產(chǎn)生的微弱肌電信號,以刺激目標(biāo)肌肉引起反復(fù)收縮,促進(jìn)神經(jīng)脈沖釋放。與此同時,肌電信號亦被通過傳感器轉(zhuǎn)換為視聽信號反饋給患者,使其能夠直觀地感受康復(fù)訓(xùn)練對肌肉的影響,動態(tài)調(diào)整閾值,不斷嘗試不同水平的訓(xùn)練,以重建神經(jīng)傳導(dǎo)通路,重塑神經(jīng)系統(tǒng),提高其對肢體運(yùn)動的支配,加快肌力恢復(fù),提高肢體運(yùn)動功能[13]。而減重平板訓(xùn)練利用懸吊裝置減輕下肢負(fù)重,將其輔于電刺激能夠有效防止患者下肢肌肉廢用性萎縮,繼而強(qiáng)化攣縮腓腸肌動態(tài)拉伸作用,以增強(qiáng)患側(cè)肌力,定向強(qiáng)化肢體運(yùn)動功能,調(diào)整肢體運(yùn)動范圍,改善拮抗肌肌力平衡。這與馬雪梅等[14]研究結(jié)果一致。說明表面肌電生物反饋聯(lián)合減重平板訓(xùn)練治療腦卒中后步行障礙效果理想,可調(diào)節(jié)肌電值,修復(fù)肢體運(yùn)動功能。

腦卒中后步行障礙患者因小腦和腦干損傷導(dǎo)致患側(cè)下肢力量不足而出現(xiàn)行走不穩(wěn)。本研究結(jié)果顯示,相較于單一組,聯(lián)合組步頻更快,患側(cè)步長更長,支撐相、擺動相更高。提示二者聯(lián)合能夠有效調(diào)整患者步態(tài)參數(shù)。其原因可能為,表面肌電生物反饋肌治療根據(jù)患者正常行走順序及時間反射性刺激其大腿四頭肌、腿筋肌、脛骨前肌,使得下肢肌肉協(xié)同收縮率降低,并利用刺激反饋使患者能夠在顯示器上感知下肢膝關(guān)節(jié)向前擺動的肌電信號,通過視覺刺激動員患者積極樂觀地鍛煉患側(cè)核心肌肉,促進(jìn)步態(tài)調(diào)整[15]。而在此基礎(chǔ)上所進(jìn)行的減重平板訓(xùn)練是根據(jù)患者肢體的負(fù)重情況,采用懸吊裝置提供垂直向上牽引力,確保雙下肢平衡減重,改善足底壓力負(fù)荷,提高步行速度。謝碧靈等[16]報道發(fā)現(xiàn),基于肌電生物反饋療法的康復(fù)訓(xùn)練更有助于腦卒中患者踝關(guān)節(jié)肌肉的恢復(fù),以提高步行速度。本研究與其結(jié)果相符,進(jìn)一步表明表面肌電生物反饋結(jié)合減重平板訓(xùn)練對腦卒中后步行障礙患者的治療具有協(xié)同作用,且效果理想。

本研究結(jié)果顯示,與單一組相比,聯(lián)合組NIHSS、CSI得分更低,MBI得分更高,可見二者聯(lián)合能夠促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。分析其原因可能為,肌電生物反饋療法以神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎(chǔ),利用現(xiàn)代電子儀器記錄和擴(kuò)展機(jī)體肌肉收縮程度和速率,并將其轉(zhuǎn)換為可視聽性信號,促使患者對其自身生理變化進(jìn)行實(shí)時了解,從而根據(jù)反饋信號來進(jìn)行反復(fù)自主訓(xùn)練,以反復(fù)刺激大腦中樞,重建未受損神經(jīng)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò),進(jìn)而對大腦皮層進(jìn)行刺激,使之興奮,以重塑神經(jīng)通路,改善神經(jīng)功能。同時,Goffredo等[17]研究顯示,肢體痙攣是限制患者預(yù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素,利用相應(yīng)步態(tài)訓(xùn)練以重組神經(jīng)功能,對促進(jìn)癱瘓肌肉恢復(fù)、降低痙攣程度具有積極作用。減重平板訓(xùn)練借助Gait-keeper步態(tài)訓(xùn)練平臺進(jìn)行訓(xùn)練,可在刺激患者在脛骨前肌收縮后,有效牽伸跖屈肌,以激活中樞控制信號,改善神經(jīng)功能。本研究基于上述研究機(jī)制,故可在一定程度上降低患者肢體痙攣,提高日常生活能力。

綜上所述,對腦卒中后步行障礙患者實(shí)施表面肌電生物反饋結(jié)合減重平板訓(xùn)練,能夠調(diào)節(jié)主動運(yùn)動狀態(tài)積分肌電值,增強(qiáng)運(yùn)動能力,調(diào)整步態(tài)參數(shù),促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。